Локално абдоминално подуване

Локалното абдоминално подуване може да се дължи на общи причини (патология) или на маси произлизащи от специфични органи.

Локално подуване на абдомена поради общи причини

Причините поради, които корема се издува като цяло, понякога могат да предизвикат и само локално подуване на абдомена. Например развитието на енцистирал асцит, след преживян дифузен перитонит или туберкулозен перитонит; натрупването на течности в адхезиите между коремни органи, най-често в пелвиса. Внимателното снемане на анамнеза често дава ценни насоки към установянето етиологията на такива маси, но също така често се налага извръшването и на лапаротомия.

ХИДАТИДНИ КИСТИ могат да се наблюдават във всяка част на адомена, те обикновено са единични. Черният дроб - особено неговия десен лоб - е най-честата им локализация, следвано от слезката, мезентериума или перитонеума. Най-често кистите растът бавно и имат сферична форма, но когато растът бързо това не е така, защото формата им се модулира от притискането на околните органи. Те съдържат течност в която могат да се установят и вторични кисти и/или сколици. При все, че са големи образувания кистите не водят до значимо увеличаване на интраабдоминалното налягане и поради това болковият синдром е слаб, по скоро пациента изпитва дискомфорт. При перкусия се установява тъп перкуторен тон, а може да се аускултира и така нареченият "хидатиден трил". Понякога, ако кистата се възпали може да се наблюдава и повишение на телесната температура, а и засилване на болковия синдром, също така рядко тези кисти могат да  руптурират в перитонеалната кухина. Руптурата на хидатидна чернодробна киста в общият билиарен тракт ще причини поява на жълтеница поради билиарна обструкция от дъщерните кисти. Обзорната графия на абдомена може да установи калцификации в кистата, но дифинитивната диагноза се поставя чрез КТ на абдомена с контраст.

Част от абдомена може да се подуе поради развитието на абцес. Супрафреничният абсцес се развива обикновено след генерализиран перитонит и е достатъчно голям, за да предизвика подуване на горната част на абдомена. Пациентът със субфреничен абсцес е общо интоксикиран, трескав и тахикардичен. В сегашната антибиотична ера обаче се наблюдават "тихи" абсцеси или протрахирано протичане на инфламаторния процес, често той се развива седмици. или месеци след развитието на перитонита. Обзорната графия на абдомена + скрининг на диафрагмата има 90% сензитивност и специфичност. На засегнатата страна диафрагмата е повдигната и нейният остър контур не е наличен. Често има и плеврален излив, колапс на белия дроб и/или доказателства за пневмонит. Около 25% от пациентите имат газ под диафрагмата, често асоцииран с флуидни нива. Този газ е наличен от перфорация на абдоминален орган, но понякога може да се дължи и на газ образуващи микроорганизми. Газ под лявата част на диафрагмата може да бъде объркан с наличието на газова колекция в стомаха на пациента. Ехографията и КТ на абдомена обикновено доказват и тази диагноза. 

Гнойна колекция може да се събере също така или параколично или под илиачната фоса. Ако тя е отдясно обикновено тя най-често е последствие от руптурирал апендикс или по-рядко от перфорация на дуоденален улкус. Ако гнойната колекция е отляво най-честата причина е перфорация на възпален дивертикул или карцином. на сигмата. Големите пелвисни абсцеси често са локализирани над симфизата или в една от двете илиачни фоси и могат да бъдат палпирани абдоминално или. при ректално туше. Около 75% от абсцесите в долната част на абдомена произлизат от гангренозен апендицит, а останалата част предимно от гинекологични инфекции, след пелвисна хирургия или след развитие на генерализиран перитонит.

Локално подуване на абдомена поради регионални причини

За нуждите на ежедневната клинична практика абдоминалната стена може да бъде разделена на 9 анатомични области: 3 медиални области и 6 хоризонтални области.

Десен хипохондриален регион

Повечето тумори в този регион произлизат от черния дроб или жлъчния мехур. тумори локализирани в хепаталната флексура на колона също могат да се манифестират в този регион.

Епигастрален регион

При деца и възрастни с остър костарлен ъгъл норамлно в този регион може да се палпира черния дроб. Дилатацията на стомаха предизвикана от пилорна стеноза при деца и възрастни може да предизвика локално подуване на абдомена в този регион, но тогава често, особено при по-тънка абдоминална стена се вижда перисталтиката на стомаха, която преминава от ляво на дясно. Туморите на стомаха имат индолентно протичане често и могат до бъдат палпирани при по-голям техен размер в този регион. Палпаторна находка могат да дадът и чуждите тела в стомаха. При конгенитална пилорна стеноза се палпира малка туморна маса по десният ръб на десния ректус.

Колон трансверзум пресича най-често горната част на умбиликалната област и може да бъде палпиран когато е пълен с фекалии като туморна маса, при тумор в региона на колон трансверзум дистално от него дебелото черво е разширено компенсаторно.

Подуването на вързките на оментума може да се наблюдава в хода на туберкулозен перитонит или по-често поради възпаление на вторични малигнени депозити.

Подуването на панкреаса може да обхване и умбиликалният регион.Това подуване е резонантно на перкусия на абдомена. Панкреасното подуване може да е карциноматозно и тогава ще има насолжена евентуално кахексия, анемия и жълтеница; появата на сиви изпражнения и тъмна урина предхожда появата на жълтеницата, а накрая се появява и силно изразения болков синдром. Глюкозурията при възрастни пациенти, на фона на нормална кръвна захар трябва да насочи вниманието ви към карцином на. панкреаса. По-рядко панкреасното подуване може да е поради наличие на остър панкреатит.

Панкреасните кисти генерират подуване на панкреаса, което също може да се палпира. Само 20% от тях са истински кисти, останалите са единични или мултиплени ретенционни кисти, порадени от наличие на хроничен панкреатит или неопластични кисти (кист-аденома или кистадено-карцинома) и рядко са конгенитални по произход. Често се налбюдават и панкреасни псевдокисти, порадени от травма на панкреаса или перфорация на стомашна язва локализирана по задната стомашна стена. - те могат да са големи като размер.

Ретроперитонеалните кисти са рядка клинична находка, поревечето се образуват от дуктуза са Волфиан (мезонефричният дукт) и се наблюдават предимно при възрастни жени. Други са тератоми, лимфангиоми или дермоидни.

Ретроперитониалните тумори, произлизащи и от панкреаса, супрареналните жлези или бъбреците, метастазират в параоартните лимфни възли, мезенхимната тъкан или около влакната на симпатикуса.

Подуването на дуоденума е много рядка находка. Може да се дължи на възпалителна маса, развиваща се около пенетрираща дуоденална язва или около дуоденален малигнен тумор (казуистика). 

Спленомегалията и по скоро разрастването на предния ръб на слезката в епогестралната област винаги генерира подуване на абдомена в епогестриума.

Лимфаденомегалията (парааортна, ретроперитонеална или мезентериална) може да бъде палпирана при ретикулоза, туберкулозен перитонит или малигнитет.

Ляв хипохондриум

Наличие на абнормален чернодробен лоб или тумор в левия чернодробен лоб може да наподобят туморно образование в този регион. Голяма част от стомаха нормално е разположена в левият хипохондриум, ето защо диагнозата "подуване на стомаха" трябва да бъде първият ни макродиагностичен фокус, също така стомашните неоплазии са често локализирани тук. От. чисто физикална гледна точка другият голям диференциално диагностиен фокус е спленомегалията. Често се налага използването на гастрографиоя с бариев сулфат, ултразвуково изследване на стомаха и КТ на абдомена, за да се постави коректната диагноза. Обзорната графия на абдомена ще отграничи спленалните туморни маси от реналните такива с добра сензитивност и специфичност.

Диагнозата "тумор на спленалната флексура на колона" независимо от степента на неговия малигнитет изисква повишено внимание от страна на клинициста. 

Туморите локализирани в областта на опашката на панкреаса могат да се манифестират с локално подуване на абдомена в този регион, както и ретроперитонеалните тумори и кисти.

Туморите на левият бъбрек и лявата надбъбречна жлеза нормално са покрити от стомаха и колона отпред и ако не са големи дават резонансен тон при перкусия. Понякога могат да се палпират при бимануална палпация.

Десен лумбарен регион

Понякога конгениталната проекция на черният дроб, известна като "лоб на Риедел" може да наподоби туморно образование в този регион. Може да бъде объркан с дилатиран жлъчен мехур.

Асцендиращият колон може да бъде палпиран, ако е. пълен с храна/фекални маси, удубелен от наличие на хроничен колит, болест на Крон или хиперпластичен туберкулозен процес или евентуално туморно образование.

Туморите локализирани във връзката между десният бъбрек и дясната надбъбречна жлеза също са покрити нормално от асцендиращата част на дебелото черво, понякога и те могат да бъдат установени чрез бимануална палпация, особени при по-слаби жени. Реналното подуване се установява и поради това, че бъбрека се движи синхронно на респирацията на пазциента, но лоба на Риедел и колонните неопазии не завият като локализация от акта на дишане. Понякога диагностичен проблем създават туморите произлизащи от Фалопиевите тръби или яйчниците. Ехографията на пелвиса решава често и тук диагностичните дилеми.

Умбиликален регион

Силно дилатираният стомах поради налична пилорна стеноза може да окупира умбиликалният регион и дори да слезе до пелвиса.

Туморите произлизащи от трансверзалният колон, за които говорих по-горе също са локализирани често в този регион, същото се отнася и за туморите на оментума. 

Болестта на Крон локализирана в областта на транзверзалният колон често води до увеличение на дебелото черво, което може да бъде установено не. само рентгенологично, но и чрез палпация.

В диференциално диагностично отоншение при установяване на туморно образование в този регион на абдомена трябва да имаме предвид и туморите произлизащи от бъбреците, надбъбречните жлези, ретроперитонеалната тъкан, парааортните лимфни възли и мезентериума.

Абдоминалната аорта се разделя на двете илиачни артерии около 1-2 сантиметра под пъпа (на нивото на 4-ти лумбален прешлен) и поради това при по-тънки пациенти пулсациите на нормалната аорта могат да бъдат сбъркани с аневризма на абдоминалната аорта. Аневризмата на абдоминалната аорта се проявява най-често с наличие на голяма пулсираща туморна маса разположена над пъпа, а не под него. Възможно е при наличие на аневризма на абдоминалната аорта да има, освен посочената в други статии симптоматика и болка долу в кръста поради развитие на ерозия на лубален прешлен. Ултразвиковото изследване и КТ на абдомена поставят коректно. диагнозата, тези методи са от полза и при визуализацията на ретроперитонеални туморни маси.

Ляв лумбарен регион 

Спленомегалията може да се прояви като туморна маса в този регион. При палпация тя се усеща като гладка туморна маса, която контактира с абдоминалната стена и при перкусия се установява тъп перкуторен тон, който може да се установи чак до аксилата на пациента. 

Туморите на десцендиращият колон, десния бъбрек и дясната надбъбречна жлеза се проявяват с особености, за които споменх по-горе.

Дясна илиачна фоса

Инфламаторна по характер муморна маса в този регион най-често означава абсцес на апендикса, по рядко се касае за парацекален абсцес или перфорирал карцином на цекума или като казуистика на последно място можем да мислим за улкус на цекума.

Пиосалпинкса е следствие от развитие на салпингит, туморна маса в този регион може да се палпира и поради наличие на супурирали лимфни възли или абсцес на мускулус псоас.

Най-важната диференциална диагноза е между апендицитен абсцес и карцином на цекума - клиниката е сходна, но при карцинома има наличие на окултни кръвоизливи в изпражненията, а и пациентите са прадимно или възрастни хора или хора на средна възраст. При наличие на клинични съмнения се ползва ренгеново изследване на червата с бариев сулфат или евентуално лапаротомия.

Рядко силно разтеглен жлъчен мехур. може да се протектира до илиачната фоса, същото се отнася и при птозиран бъбрек (конгенитална или придобита ренална птоза).

В тозирегион могат да се манифестират и овариални тумори/кисти или педикулиран фибриноид на матката.

Хипогастрален регион

Най-честата тумарна маса в този регион е бременната матка, следва разтегнатият пикочен мехур, който може да е толкова голям, че да се сбърка с наличие на асцит!

Адбоминално. подуване с произход матката, овариите, Фалопиевите тръби и маточните лигаменти може да се прояви клинично в този регион.

Туморни маси при грануломатозно заболяване (болест на Крон) засягащо тънките черва може да се установи също в този регион.

Под "урахус" разбираме наличието на фиброзна връв (корда) протичаща по средната перитонеална линия от основата на пикочният мехур до пъпа. Понякога тя е локализация на кистозни образувания, по-често установими при жени, отколкото при мъже.  Урахиалрните кисти са тумори с гладки стени локализирани между пъпа и симфизата; понякога се инфектират спонтанно.

Лява илиачна фоса

Пелвисната част на колона може да се палпира нормално в този регион, особено при по-слаби жени, независимо дали е стеснен от спазъм или разтегнат от изпражнения в него.

Този регион е честа локализация на карцинома на колона също така, като тук той се проявява клинично най-често с масивни кръвоизливи (ректорагия) или с обстукция на дебелото черво. Важна е диференциалната диагноза между дивертикуларното заболяване на сигмоидния колон и карцинома локализиран в този регион. Може да има наслагане на супурация на сигмоиден абсцес и възпален сигмоиден дивертикул или перфорирал карцином.