ЕКГ за парамедици – АV-ритми

Който и да прави законите в една цивилизована страна, народът има допълнителна протекция в лицето на Конституционният съд, който може да модифицира законите ако те противоречат на Конституцията ни.

Сърцето има сходна протекция в случай, че синусовият ритъм и атриалната тъкан не могат адекватно да поддържат сърдечната честота. В тази протекция ролята на Конституционен съд играе така наречаната ВРЪЗКОВА ТЪКАН или НОДАЛНА ТЪКАН. Връзковата тъкан има естествена вътрешна способност да бъде водач на сърдечният ритъм с честота 40-60 удара/минута. Нормално синусовият възел и атриалната тъкан генерират сърдечен ритъм с по-голяма честота, която подтиска функционалната активност на нодалната тъкан.

Синусовият, атриалният и АV-ритъма спадат към една категория на СУПРАВЕНТРИКУЛАРНИТЕ РИТМИ. СУПРА означава НАД,  така че под суправентрикуларен ритъм разбираме ритъм, който е генериран от тъкан разположена над камерите.

Всичките суправентрикуларни ритми имат сходна характеристика. Независимо от къде произлизат всички суправентрикуларни ритми преминават през АV-възела и достигат до проводните разклонения по един и същи начин. Поради това, че камерният. комплекс отразява тази проводимост при всички суправентрикуларни ритми имат един и същи по форма камерен комплекс. Вентрикуларната проводимост също е нормална.

Главната разлика между суправентрикуларните ритми е Р-вълната. Източника на предсърдната деполаризация зависи от тъканта генерираща ритъма. При синусовият ритъм Р-вълните имат една и съща морфология, защото произлизат от един и същи източник, а именно синусовия възел. При атриалните ритми Р-вълните могат да произлизат от различни локации в дясното и/или лявото предсърдие, ето защо тяхната морфология е различна, дори в едно и също отвеждане. Ако Р-вълната произлиза от лявото предсърдие тя ще е инвертирана в отвеждане I, а Р-вълната от дясното предсърдие ще е позитивна в същото I-во отвеждане. Обаче АV-възела за разлика от от атриалната тъкан и с размер сходен с този на синусовият възе, ето защо всички Р-вълни които произлизат от АV-възела ще имат една и съща морфология в едно и също отвеждане. Всички АV-възлови. Р-вълни имат две характеристики, които позволяват отграничаването им:

(1) Инвертирани Р-вълни във II-ро отвеждане

Долната фигура отразява проводната система на сърцето от гледна точка на II-ро отвеждане

Стрелките, които свързват част от електродите показват нормалните вектори на Р-вълната в отвеждания I-во, II-ро. и III-то. Във II-ро отвеждане например, предсърдията се деполяризират от синусовият възел към общата област на АV-възела.

Но погледнете атриалната деполяризация при АV-ритъм, на долната фигура

 

Както виждате сами края на синусовият възел е невероятно близко до началото на АV-възела, ето защо Р-вълните при АV-ритъм са инвертирани във II-ро отвеждане. Същата Р-вълна може да е плоска или бифазна във I-во и III-то отвеждане, защото поливината сигнал пътува далеч от тези отвеждания (негативни Р-вълни), а другата половина пътува през отвежданията (позитивни Р-вълни). В отвеждане aVR Р-вълните ще бъдат предоминантно позитивни.

(2) Скъсяване на PR-интервала 

Друга важна характеристика на АV-ритъма е неговата локация във връзка с камерният комплекс.  Ако ритъма започва от АV-възела, физиологичното забавяне на синусовият ритъм, няма да е налично! Това е така, защото сигнала не пътува от синсувият възел през целият АV-възел, преди да деполяризира камерите. Тази липса на физиологично забавяне нарушава нормалната продъ лжителност на PR-интервала, ето защо при АV-ритъм Р-вълните могат да се наблюдават и след края на камеурния комплекс и това зависи само от къде е започва върховата деполаризация на камерите: от началото на АV-възела, от средата му или от края му.

Ако ритъма произлиза от върха на АV-възела по-голяма част от горепсоченото физиологично забавяне е запазено (горната фигура): отнема 0.02 секунди сигнала да премине ретроградно от върха на АV-възела до предсърдната тъкан и да инициира поява на Р-вълна, процес който се нарича ретроградна импулсна трансмисия. При същият сценарий. на сигнала отнема 0.08 секунди да стигне до камерите и да иницира появата на камерен комплекс тоест на сигнала му трябват 0.10 секунди да пътува през АV-възела.

Случаят с изчезналите Р-вълни

На долната фигура, вие виждате последователността на ритъма, който произлиза от средата на АV-възела. На сигнала отнема 0.05 секунди да достигне атриалната тъкан и да инициира появата на Р-вълна и още 0.05 секунди, за да достигне до камерите и да генерира появата на камерен комплекс на ЕКГ-то. Както виждате и Р-вълната и камерният комплекс ще се появят по едно и също време. Вие вече знаете от предходните статии, че вентрикуларната деполяризация генерира по-големи вълни отколкото атриалната деполаризация, ето защо камерният колплекс "поглъща" Р-вълната и тя не може да се види на ЕКГ-записа.

По-добре късно отколкото никога 

Ако деполаризацията започва от дъното на АV-възела (долната картинка), времето за достигане на предсърдията ще е 0.08 секунди, а. до. камерите 0.02 секунди, което обяснява как Р-вълната ще се появи след камерния комплекс.

 

В заключение:   АV-ритъма има също Р-вълни, като те могат да са пред, в или след камерният комплекс. АV-ритъма може да се подраздели на 2 категории:

  1. Такъв с идентифицируеми Р-вълни
  2. АV-ритъм без Р-вълни

Когато Р-вълните са налични PR-интервала е под 0.12 секунди и Р-вълните са инвертиранио във II-ро отвеждане, а когато Р-вълните не могат да. бъдат идентифицирани,  камерните комплекси изглеждат нормални.

Ето защо регулярен ритъм с камерни комплекси с нормална продължителност, но без Р-вълна спада също към АV-ритъма. 

Преждевременни АV-контракции

Когато нодалната тъкан генерира импулс преди следващият очакван сърдечен удар (синусов или атриален) новият камерне комплекс се нарича ПРЕЖДЕВРЕМЕНЕН НОДАЛЕН КОМПЛЕКС. Каквото и да си говорим установяването на преждевременен атриален комплекс изисква повишено внимание от ваша страна, защото той означава, че част от нодалната тъкан е превъзбудена и се опитва да кара сърцето да бие по-бързо.

Преждевременните нодални комплекси могат да се появат по същите причини, както и преждевременните атриални комплекси и синусовата тахикардия. Много от етиологичните причини отговорни за появата на синусова тахикардия като употребата на кофеин съдържащи напитки, тютюнопушене, миокардна исхемия и хипоксия могат да генерират и преждевременни нодални комплекси. Електролитни нарушения, като хипокалемия и хипомагнезия също са. етиологични фактори за появата на преждевременни нодални комплекси и трябва да бъдат установени. Хипертрофията и дилатацията не са етиологични фактори тука, поради натуралната локализация на АV-възела. Преждевременните нодални комплекси не изискват специфична терапия в повечето случаи.

Р-вълната на преждевременните нодални комплекси ще има. различна от синусовата и атриалната Р-вълни морфология, защото произлиза от различна локация и пътува до камерите по различен път.

На долното ЕКГ вие виждате, че ритъма е "регулярен с изключение", като в сслучаят това изключение е 5-ят камерен комплекс, който представлява преждевременен нодален комплекс. Погледнете внимателно неговата Р-вълна в отвеждане II-ро, няма да я видите пред, а след камерния комплекс в ST-сегмента. В другите си аспекти преждевременният нодален комплекс е идентичен на синусовия: камерният. комплекс и Т-вълната имат същата форма, защото проводимостта към камерите е идентична на. синусовата.

 Критериите за наличие на преждевременен нодален комплекс са:

  • Сърдечна честота - каквато и да е тя
  • Р-вълна - ако е налична тя е инверлтирана във II-ро отвеждане, III-то отвеждане и aVF
  • PR-интервал - под 0.12 секунди
  • Камерен комплекс - под 0.12 секунди (три малки квадратчета)

Както и преждевременните атриални комплекси, така и преждевременните нодални комплекси могат да са УНИФОКАЛНИ или МУЛТИФОКАЛНИ. За да се направи разлика между тези два типа, просто трябва да се наблюдава Р-вълната: ако Р-вълната има една и съща марфология явно тя произлиза от един и същи фокас и тогава имаме унифокален преждевременен нодален комплекс; при мултифокалният преждевременен нодалне комплекс Р-вълните произлизат от различни части на АV-възела и пътуват по различни пътища, за да деполяризират предсърдната тъкан, ето защо тези така генерирани Р-вълни ще имат различно отстояние от камерният комплекс.

На горният ЕКГ-запис имаме синусов ретъм с мултифокални преждевременни нодални комплекси, като забелязвате, че морфологията на Р-въ.ната на 2-рият, 3-я и 4-я камеурен комплекс са различни, като 2-ри и 4-ти камерен комплекс са без Р-вълни, а 3-тия камерен комплекс има инвертирана Р-вълна - това е видимо най-добре въ в II-ро отвеждане.

На горната електрокардиограма виждате синусов ритъм с тригеминални преждевременни нодални комплекси, като всеки 3-ти камерен комплекс няма видима Р-вълна.

Както и преждевременните предсърдни атриални комплекси, така и преждевременните нодални комплекси могат да се наблюдават инцидентно или в последователност наречена БИГЕМИНАЛНИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННИ НОДАЛНИ КОМПЛЕКСИ и ТРИГЕМИНАЛНИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННИ НОДАЛНИ КОМПЛЕКСИ (два нормални синусови удара, а третият представлява преждевременен нодален комплекс).

АV-нодален ритъм

Под "АV-нодален ритъм" разбираме ритъм, който е нормален за тази част на проводната система на сърцето. Когато синусовият възел и атриалната тъкан не могат да дирижират сърдечната честота АV-възела поема функцията на сърдечен пейсмейкър. Обаче тъканта на този възел не е синусовата тъкан ето защо АV-нодалният ритъм не. прилича на синусовия и е по-бавен от него. Пейсмейкърната честота на АV-възела е нормално 40-60 уд/мин, което е достатъчно да поддържа живота на пациента, при заболявания при които синусовият възел и атриалната тъкан не функционират адекватно. Пациентите с АV-нодален ритъм дори не усещат, че имат проблеми със сърдечния си ритъм докато този вид ритъм не се установи на електрокардиограма, най-често случайно. При отсъствие на други заболявания и осолбено на белодробна патология и сърдечни проблеми АV-нодалния ритъм позволява пациента да осъществява неговата си нормална ежедневна активност.

Някои характеристики на АV-нодалния ритъм са посочени по-долу:

  • Регулярна сърдечна дейност
  • Сърдечна честота 40-60 уд/минута
  • Р-вълната, ако е налична е инвертирана във II, III и aVF, може да следва или да е слята с камерния комплекс
  • PR-интервал - под 0.12 секунди или не е измерим въобще
  • Камерен комплекс - с еднаква форма, под 0.12 сек.ширина

Най-често АV-нодалният ритъм се бърка с предсърдното мъждене, поради липсата на Р-вълна, но при предсърдното мъждене ритъмът е ирегулярен, а при АV-нодалния ритъм има регулярност, както е показано на долните ЕКГ-записи.

Акцелериран АV-нодален ритъм

Акцелерираният АV-нодален ритъм често се развиа при пациенти с нормален АV-възел, когато те загубят по-бързите си пейсмейкъри.

Знаете, че сърдечното изтласкване се поддържа адекватно не сома, чрез размера на ударния сърдечен обем, но и чрез промяна на сърдечната честота. Тъканта на АV-възела се стимулира от катехоламините, което води до увеличаване на сърдечната честота, ако нивото на сърдечното изтласкване спадне до критични нива.

При акцелерираният АV-нодален ритъм сърдечната честота е между 60 и 100 уд/минута, но Р-вълната има характеристиките на нодалния ритъм.

Акцелелриран АV-нодален ритъм с Р-вълна:

 Акцелериран АV-водален ритъм без Р-вълна:

Освен честотата, всички други характеристики на акцелерирания АV-нодален ритъм са същите както при АV-нодалния ритъм. Поради това, че акцелерирания АV-нодален ритъм компенсира намаленот сърдечно изтласкване установяването му не изисква лечение, защот прото при този клиниченп сценарий сърцето разпознава намаленото сърдечно изтласкване и реагира адекватно.

АV-нодална брадикардия

В краят на този вид спектър от ритми е т.н."АV-нодална брадикардия". Както вече знаете под "брадикардия" разбираме вътрешен ритъм с по-малка честота отколкото е тази на съответния пейсмейкр в тъканта, която генерира ритъма. Ето защо терминът АV-нодална брадикардия описва ритъм, който е по-малък от нормалният ритъм на АV-възела. АV-брадикардията обаче не се толерира добре от пациентът, защото при сърдечна честота под 40 уд/минута, сърдечното изтласкване сигнификантно намаля. Симптоматиката е същата както при другите брадикардии: хипотония, объркване, гръдна болка и профузно изпотяване. Този вид брадикардия най-често се развива при: (1) интоксикация с дигоксин и (2) при развитие на остър миокарден инфаркт. 

 АV-нодална тахикардия

Този вид тахикардия е една от най-честите суправентрикуларни тахикардии, на нея се падат около 30% от този вид аритмии. Най-често се наблюдава при пациенти с дигоксинова интоксикация или нива на дигоксина над терапевтичните, като хипокалемията влошава дигоксиновата токсичност. По дефиниция честотата на този вид тахикардия е под 100 уд/минута, но на практика се наблюдава честота между 130-180 уд/мин. Много автори класифицират този вид тахикардия, когато протича с честота под 130 уд/мин като АКЦЕЛИРИРАНА АV ТАХИКАРДИЯ. Когато сърдечната честота е между 100-160 уд/минута ние най-често имаме проблеми с диференциалната диагноза дали се касае за синусова или АV-тахикардия. Ако сърдечната честота е по-ниска на практика няма проблеми с определянето вида на Р-вълната,затова на помощ ни идва правилото: ако имаме регулярна тахикардия с честота 100-160 уд/мин и не се вижда Р-вълна във ІІ-ро отвеждане тази тахикардия се определя като акцелерирана АV-тахикардия.

Симптомите са същите както и при другите видове високостепенни суправентрикуларни тахикардии: синкоп, хипотония, гадене и повръщане.