Вулварни болкови синдроми

Сумаризирана информация за патологията

  • Валвуларните болкови синдроми се характеризират с хронична валвуларна болка, парене или дразнене в продължение на три месеца, при липса на инфекциозен причинител, наличие на дерматози, малигнитет или индикации за друго заболяване
  • Могат да бъдат засегнати жени от всяка възраст, но най-често от тази патология страдат жените в ранна репродуктивна възраст
  • Психологични състояния като депресия или повишено общо безпокойство. са чест спътник на валвуларните болкови синдроми, обаче психосексуалната дисфункция не е част от валвуларният болков синдром
  • Терапията включва фармакотерапия, физиотерапия и хирургична интервенция
  • Ефикосността на всички терапии е средно изразена

Ключови елементи на патологията

  • Болката/дискомфорта могат да бъдат или генерализирани или локализирани; провокирани или непровокирани; могат да бъдат свързани, а могат и да не са свързани с извършването на сексуален акт. или. употреба на тампони; може да има евентуално и еритема, но това не е задължителна находка
  • Физиологичният дисстрес и/или психосоциалната дисфункция не спадат към етиологията на валвуларните болкови синдроми
  • Депресията и повишеното общо безпокойство могат да екзацербират симптоматиката на патологията
  • Диагнозата се установява чрез снемане на внимателна анамнеза от пациента, продължителността на симптоматиката и изключване на други причини за появата на вагинална болка

Клинична манифестация на валвуларните болкови синдроми

  • Валвуларните болкови синдроми се характеризират с хронична валвуларна болка, парене или дразнене/сухота на влагалището, при липса на данни за инфекция, дерматози или. малигнитет
  • Могат да бъдат засегнати жени във всяка възраст и от всяка раса
  • Етиологията на валвуларните болкови синдроми е неизвестна
  • Емоционалният дисстрес, депресията и повишеното общо безпокойство са често асоциирани с валвуларния болков синдром, но не са причина за него
  • Болката/дискомфорта/сухотата могат да са локализирани или генерализирани; провокирани или не; могат да се асоциират, но може и да не е така, с извършването на полов акт или употреба на тампони
  • Синдрома включва: вулводирия, вестибулодирия и пудендална невралгия
  • Диагнозата на вулводинията и вестибулодинията се основава на изключване на всички възможни причини за. появата на болков синдром
  • Диагнозата на валвуларните болкови синдроми изисква внимателно снемане на анамнезата, симптоматиката и изключване на другите причини за валвуларен дискомфорт като бактериален, гъбичен, или вирален вагинит, малигнитет, дерматози и мускулно скелетни заболявания

Най-чести причини

  • Абнормалии развили се по време на ембриологичното развитие
  • Генетични фактори
  • Автоимунитет
  • Хормонални фактори
  • Субклинично проявени вирусни инфекции. (човешки папиломавирус) или вагинална кандидоза
  • Възпаление на влагалището
  • Увеличена секреция на оксалати чрез урината
  • Дерматози

Суспектна етиология на пудендалната невралгия са

  • Компресия на нерви
  • Малнутриция
  • Токсини
  • Неврит

Спомагащи или предразпологащи фактори

  • Употреба на. орални контрацептиви преди 16 годишна възраст
  • Менархе преди  12 годишна възраст
  • Абнормалии на пелвисната мускулатура
  • Ранно добит сексуален опит

Епидемиология

Истинската честота на патологията не е известна. Обаче 15% от посещенията при гинеколог са по повод на вулварен болков. синдром, като тази цифра постепенно се увеличава. Около 30% от пациентките имат положителна фамилна анамнеза за наличието на този синдром и при близки родственици.

Асоциирани заболявания

  • Раздразнено дебело черво
  • Интерстициален цистит
  • Фибромиалгия
  • Главоболие
  • Депресия

Диференциална диагноза

Дерматози

Кожни заболявания, които могат да доведат до поява на вагинално дразенене включват: псориазис, лихен склерозус, лихтен планус, контактен или иритантен дерматит. Интензивният пруритус е главната компликация на валвуларните дерматози, докато при валвуларните болкови синдроми има предимно болков синдром.

  • При дерматозите има и наличие на асоциирана кожна патология
  • Дерматозите могат да бъдат идентифицирани въз основа на наличната еритема, плаки или други лезии
  • Лезиите не са лимитирани само по гениталиите, а могат да се наблюдават и по други части на тялото.
  • Наличието на вагинални лезии изключва диагнозата "валвуларен болков синдром"

Вагинални инфекции

Инфекциите, които причиняват вагинален дискомфорт могат да са: бактериални,  вирусни и фунгиални.

  • Кандидозите, човешкия папиломавирус, гениталният херпес. и различни бактерии могат да причинят вагинална сухота, парене и подуване, както и да генерират болков синдром поради наличното възпаление
  • Вагиналните инфекции. са придружени от вагинални лезии напр.генитални брадавици, вагинално течение и системна симптоматика и други физикални признаци на заболяването
  • Диагнозата се поставя чрез рутинна серология или микроскопия

Диспареурия

Диспареурията представлява болков синдром асоцииран със сексуален акт или употреба на вагинални тампони.

  • Болката може да е дълбока или повърхностна и да се наблюдава по време или след половият акт
  • Диспареурията може да бъде, или не е, медицинско заболяване
  • При вулвалните болкови синдроми болковият синдром не е лимитиран до сексуалният акт

Пелвисна болка

Пелвисната болка може да е физиологична или органична.

  • Физиологичната пелвисна болка се асоциира с овулацията, пременструацията и менструацията
  • Органичната пелвисна болка се асоциира с бременност или заболявания на репродуктивните органи
  • дисменорея, диспареурия и менорагия се наблюдават често при пелвисна болка, но не са индикатор за наличие на вулвален болков синдром

Анамнеза при вулварен болков синдром

  • Къде е болката ? Вътрешната болка изключва. вулварен болков синдром
  • От кога е болката? Хронична болка с продължителност поне 3 месеца е необходимо за поставянето на диагнозата "вулварен болков синдром"
  • Кое е главното оплакване на пациентката: парене, болка или вагинална сухота? Вагиналната сухота е характерна за вагиналните инфекции, докато паренето и болката са по-характерни за вулварния болков синдром
  • Боледувала ли е пациентката от сексуално трансмитирвно заболяване?
  • Имала ли е пациентката рецидивиращи вагинални инфекции? Ако отговорът е положителен най-вероятно се касае за вагинална кандидоза
  • Страда ли пациентака от псориазис или други кожни заболявания? Псориазиса и другите дерматози са системни заболявания, които могат да обхванат и външните гениталии
  • Набблюдава ли се болковият синдром по време на поливият акт? Ако болковият синдром предхожда половият акт по-вероятно се касае за вагинизъм
  • нормална ли е менструацията? дисменорията може да указва различни патологии
  • Има ли видими лезии или туморни маси? 
  • Използвала ли е пациентката нов тоалетен сапун вкл.интимен, нови тампони контрацептиви или други потенциални иританти?
  • Има ли пациентката мускулни спазми? вагиналните мускулни спазми са индикатор за вагинизъм
  • Има ли пациентката вагинално течение? Вагиналното течение ще е индикатор за подлежащи вагинални инфекции
  • Кога е бил първият полов акт на пациентката? ранният полов живот се асоциира с наличието на вулварен болков синдром
  • Има ли близки с подобни оплаквания?

Лабораторна диагностика

  • При наличието на видими абнормални находки, трябва да се вземе вагинална натривка за микроскопия
  • Ако се подориза невралгия т.е.болката не се лимитира само до вулвата и се влошава при сядане се извършват електрофизиологични тестове като електромиография, булбокавернозен рефлексен тест и терминални моторни изследвания на невроните инервиращи пелвиса