Клиничен консултант – остър перитонит

Описание на патологията

·         Дефиниция: касае се за остро възпаление на перитонеума

·         Класификация:

o   Асептичен: развива се поради химично дразнене или системно възпаление на перитонеума

o   Бактериален: поради инфекция на перитонеалната течност

·         Бактериални видове перитонит:

o   Първичен/спонтанен бактериален перитонит: инфекция на асцитната течност без да е възможно да се идентифицира източника на инфекцията; типично е мономикробен

o   Вторичен бактериален пертонит: инфекция на перитонеума от установим интра-абдоминален източник напр.перфорация; типично е полимикробен

o   Третичен бактериален перитонит: инфекцията на перитонеума персистира независимо от адекватната терапия

Епидемиология

·         При пациентите с асцит честотата на спонтанният бактериален перитонит е 10-25% годишно

·         Честотата на вторичният бактериален перитонит корелира с честотата на подлежащата му патология напр.дивертикулит, апендицит, колит и други

·         57% от пациентите с вторичен бактериален перитонит прогресират до третичен бактериален перитонит

Етиология и патофизиология

·         Патофизиология

o   Спонтанен бактериален перитонит

§  Първичният механизъм е бактериалната транслокация чрез лимфната система на мезентериалните лимфни възли в асцитната течност

§  Циротичните пациенти имат и мултиплени вторични механизми

·         Свърхразстеж на бактериите в червата на пациентите страдащи от чернодробна цироза + увеличен интестинален мукозен пермеабилитет, което увеличава степента на бактериалната транслокация

·         Намален хуморален и целуларен имунитет, това увеличава чувствителността на пациента към бактериалната транслокация

o   Вторичен бактериален перитонит

§  Касае се пак за транслокация на бактерии, но от възпален/перфорирал интрабдоминален орган или ятрогенна инфекция от недобре дезинфекцирани операционни инструменти или перитонеална диализа/интраперитонеална химиотерапия

o   Третичен бактериален перитонит

§  Развива се или поради имуносупресия на пациентът или поради неадекватен контрол на вторичният перитонит или поради и двете причини

·         Микробиология

o   Спонтанен бактериален перитонит

§  Е.коли (46%); Стрептококус (30%); Клибсиела (9%); Стафилококус (6%). Повишава се честотата на резистентните нокси

o   Вторичен бактериален перитонит

§  Е.коли, Клибсиела, Протеус, Стрептококус, Ентерококус, Бактериоидес, Клостридиум

Рискови фактори за развитие на остър перитонит

·         Спонтанен бактериален перитонит: напреднала цироза с асцит, бактериоасцит, малнутриция, кървене от горният отдел на гастроинтестиналният тракт, употреба на инхибитори на протонните помпи, преживян вече спонтанен бактериален перитонит

o   Киселинната супресия с инхибитори на протонните помпи увеличава риска от развитие на спонтанен бактериален перитонит поради развитие на бактериален свърхразстеж в червата на пациентите – рискът се увеличава двойно

o   Около 70% от случаите на спонтанен бактериален перитонит се наблюдават при пациентите с чернодробна цироза от клас С по Чайлд-Пуг

·         Вторичен бактериален перитонит: всички фактори, които увеличават вероятността от настъпване на бактериална транслокация като: употреба на инхибитори на протонните помпи, перитонеална диализа/перотнеална химиотерапия, употреба на нестероидни противовъзпалителни препарати, наличие на васкуларни заболявания, които причиняват чревна исхемия, наличие на хроничен съпътстващ панкреатит

Обща профилактика на острият перитонит

·         Спонтанен бактериален перитонит: профилактично се употребяват или Норфлоксацин в стандартни дози или Триметоприм/Сулфаметоксазол в обичайната доза за възрастни

·         Цироза и гастро-интестинално кървене: 7 дневен курс с Цефтриаксон 2 грама венозно/дневно или Норфлоксацин 400 мг/дневно докато продължава кървенето

·         Циротичен асцит с ниско съдържание на протеини (под 1.5 грама/литър) и евент.налична ренална увреда/чернодробна недостатъчност: профилактично Норфлоксацин 400 мг дневно

Диагностика на остър перитонит

Анамнеза при остър перитонит

·         Спонтанен бактериален перитонит: положителна анамнеза за циоза/асцит; промени в менталният статус на пациентът; абдоминална болка; профузно изпотяване; гадене/повръщане, гастроинтестинално кървене

·         Вторичен бактериален перитонит: положителна анамнеза за перфорация; асцит или перитонеалнан диализа; остра абдоминална болка; гадене/повръщане; анорексия; треска и негативни промени в менталният статус на пациента

·         Третичен перитонит: симптоматиката на острият перитонит продължава независисмо от приложението на адекватна терапия или положителна анамнеза за рекурент перитонит

30% от пациентите съсспонтанен бактериален перитонит са асимптоматични

Физикален преглед при остър перитонит

·         Треска, тахикардия, тахипнея и негативно променен ментален статус

·         Абдоминално разтягане, асцит, ригидност на абдоминалната мускулна стена, ребаунд чувствителност при палпация, хипоактивни/липсващи чревни шумове

Диференциална диагноза при остър перитонит

·         Чернодробно заболяване: остър хепатит, декомпенсирана цироза

·         Луминални заболявания: наличие на интраабдоминален абсцес, леус, волвулус, интусусцепция, малигнитет, перитонеална карциноматоза

·         Екстралуминално заболяване: руптурирала ектопична бременност, тубо-овариален абсцес, пелвисно инфламаторно заболяване, тежкостепенна инфекция на пикочно-половата система вкл.остър пиелонефрит

·         Наличие на системни заболявания: туберкулоза, пневмония, остър миокарден инфаркт, полиурия, системен лупус еритематодес

Диагностични тестове и тяхната интерпретация

Ранната диагноза на острия перитонин е изклучително важна, за да се редуцира смъртността

Първоначален пакет по спешност

·         Парацентеза + кръвни и уринни хемокултури преди назначаване на антибиотичната терапия

·         Анализ на асцитната течност вкл.култури от асцитната течност за наличие и на Грам (+) и Грам (-) нокси и анаероби, излседване на клетъчната асцитна морфология и нивото на албумин в асцитната течност, а при вторичен перитонит И нива на глюкозата в асцита, нива на лактатдехидрогеназата в асцита и нива на общият протеин в асцитната течност

Асцитните кутури в 50% са негативни при пациентите със спонтане бактериален перитонит, но това не означава че липсва бактериална инфекция

·         При съмнение за вторичен бактериален перитонит е резонно да се извърши и КТ на абдомена с контраст

·         Обзорната графия на абдомена може да покаже наличие на газ под диафрагмата, дилатация на тънките/дебелото черво, оток на стената на тънките черва на фона на вторичен перитонит

Специализирани изследвания при остър перитонит

·         Повторна парацентеза след 48 часа ако пациентът не се подобрява/има наличие на асимптоматичен бактериоасцит

·         Бактериална ДНК, прокалцитонин и С-реактивният пептид все още не са диагностикуми при острият перитонит; същото се отнася и за левкоцитната естераза

 Терапия

Общи терапевтични мерки при остър перитонит

·         При пациентите със спонтанен бактериален перитонит, които страдат от цироза/асцит мерките са: рестрикция на солта,приложение на спиронолактон/фуроземид в съотношение 4:1, албумин след всяка парацентеза и лактулоза срещу енцефалопатията

·         Приложението на бета-блокери може да редуцира риска от  развитието на спонтанен бактериален перитонит

·         Лимитирайте употребата на инхибиторите на протонните помпи

·         Избягвайте употребата на нефротоксични препарати

Фармакотерапия

·         Терапия от първи ред при спонтанен бактериален перитонит

o   При спонтанен бактериален перитонит придобит в обществото се ползват трета генерация цефалоспорини в продължение над 5 дни

o   При спонтанен бактериален перитонит, който не е профилактиран с приложението на хинолони + хепатална енцефалопатия се прилага Офлоксацин 400 мг/орално дневно, а при непоносимост към хинолоните: цефалексини 3-та генерация

o   При наличие на симптоматичен бактериоасцит се прилагат също цефалексини 3-та генерация

o   При спонтанен бактериален перитонит + хепатално/ренално засягане към антибиотичната терапия се добавя инфузия с албумин в доза 1.5 гр/кг

o   Терапия от втори ред при спонтанният бактериален перитонит са флуорохинолоните (левофлоксацин), пиперацилин/тазобактам или ванкомицин

·         Терапия при вторичен бактериален перитонит

o   Емперично приложение на широкоспектърни антибиотици с цел покриване на полимикробната инфекция

o   Ако причината за развитието на тази патология е перитонеалната диализа интраперитонеалното приложение е за предпочитане пред венозното

·         Терапия при третичен бактериален перитонит

o   Ако има перфорация – хирургична интервенция

o   Ако няма перфорация се ползва консервативна терапия с широкоспектърни антибиотици + имуностимулатори + парентерално хранене на пациентът