Клиничен консултант – констипация

Базисна информация за патологията

·         Констипацията представлява група синдроми, които включват незадоволителна дефекация поради рядко изхождане по голяма нужда или намален чревен пасаж или и двете

·         Констипацията включва под 3 изхождания седмично, наличие на твърди изпражнения, пролонгирано време за изхождане, чувство за непълна евакуация на чревното съдържимо и/или абнормален абдоминален дискомфорт

·         Констипацията при пациентите на възраст над 50 години, която се появява за първи път, представлява т.нар.“червен флаг“ налагащ проверка за наличие на колоректална неоплазия

·         Констипацията при децата налага да се обсъди болестта на Хиршпрунг (липса на ганглии в колона на детето) – трябва да се има предвид, че при 25% от ХРОНИЧНИТЕ констипации при новороденото се касае за тази патология; съотношението момчета:момичета е 5:1, често има придружаващ синдром на Даун като асоциирана патология

Епидемиология

·         Констипацията се наблюдава предимно при децата и при по-възрастните пациенти

·         Съотношението мъже:жени е над 1:2

·         Чернокожите пациенти страдат по-често от констипация

·         15% от населението по света е засегнато от констипация

Етиология и патофизиология на констипацията

·         Когато храната напусне стомаха, илеоцекалните клапи се разхлабват (гастроилеален рефлекс) и чревното съдържимо навлиза в колона (1-2 литра/дневно) от тънките черва. В колона натрия се абсорбира селективно като се обменя за калий и бикарбонат. Водата следва натрия поради наличието на осмотичен градиент. Перисталтичните контракции придвиджват съдържимото на колона към ректума, където то се конвертира до изпражнения

·         Нормалното време за трансмисия на храната от стомаха до колона е 4 часа , а вътре колонната трансмисия продължава до 12 часа

·         Процесът на дефекация се инициира рефлекторно след като изпражненията достигнат ректума. Този рефлекс се инхибира от волевите контракции на външният свинктер и се стимулира от контракциите на абдоминалната мускулатура, което релаксиа абдоминалният свинктер. Разтягането на ректума инициира процеса на дефекация. Позивите за дефекация се повяват когато налягането върху ректалният свинктер се увеличи до определено ниво. Разтягнето на стомаха също стимулира рефрекса за дефекация.

·         Първична констипация

o   Намалено транзиторно време в колона (13%)

o   Дисфункция на аналният сфинктер (23%)

o   Функионална дисфункция на цялата илеоколонна система (69%)

·         Вторична констипация

o   Раздразнено дебело черво (хроничен колит)

o   Ендокинни дисфункции (захарен диабет, хипотироидизъм)

o   Метаболитни заболявания (увеличен калций и намален калий)

o   Бременност

o   Неврологични заболявания (болест наХиршпрунг, мултиплена склероза, наранявания на гръбначния мозък)

·         Медикаментозен ефект

o   Антихолинергици (антидепресанти, антипсихотици, опиати и други)

o   Антиациди (калций, алуминий)

o   Блокери на Са-канали

Рискови фактори за развитието на констипация

·         Ранна възраст на пациентът

·         Гериатричен период от живота на пациентът

·         Неправилен начин на живот на пациентът

·         Неподходяща диета и неабекватен прием на течности

Асоциирана с констипацията патология

·         Обездвижване/залежаване

·         Дехидратация

·         Хипотироидизъм

·         Хипокалемия

·         Хиперкалциемия

Червени флагове при наличие на констипация

·         Новопоявила се констипация при възраст на пациентът над 50 години

·         Хематошезия/мелена

·         Немотивирана загуба на телесно тегло

·         Анемия

·         Неврологичен дефицит + констипация

Диференциална диагноза на констипацията

·         Конгенитална констипация

o   Болест на Хиршпрунг

o   Хипоганглиноза

o   Конгенитална дилатация на колона

o   Синдром на малкият ляв колон

Диагностични тестове и интерпретацията им

Първоначални тестове

Периферна кръвна картина, глюкоза, TSH, калций, креатинин.

Колоноскопия, ако има налични червени флагове.

Специализирани тестове при констипация

·         Иригография с бариев сулфат търсим данни за обструкция и/или мегаректум, мегаколон или болест на Хиршпрунг

·         Измерване на транзитното време в колона чрез използване на Ситц-Марк радиоактивните маркери

·         Дефектография с бариев сулфат

·         Аноректална манометрия с ректален катетер

Лечение на констипацията

Общи мерки

·         Да се повиши дневният прием на течности

·         Да се увеличи алиментарният прием на фибри

·         Да се елиминират лекарствените продукти, които евентуално влошават констипацията

·         Редовни физически упражнения/раздвижвания

Фармакотерапия на констипацията

Препарати от първа линия

·         Хидрофилни колоиди

o   ХУСК: по 1 мерителна лъжичка в 200 мл вода 2-3 пъти дневно

o   Метилцелулоза: по 1 мерителна лъжичка в 200 мл вода 2-3 пъти дневно

o   Поликарбофил: по 2 капсули с 200 мл вода 2-3 пъти дневно

·         Омекотители на изпражненията

·         Осмотичнин лаксативи

o   Полиетилен гликол 4 грама разтворени в 200 мл вода 4 пъти дневно

o   Лактулоза: 20-60 мл еднократно

o   Сорбитол (ефективен е както лактулоза): 20-60 мл пер ос 2 пъти дневно

o   Магнезиево мляко 15-30 мл веднъж дневно

Препарати от втора линия

·         Стимулатори на колонният пасаж + омекотители на изпражненията

o   Сенна: 1-2 таблетки приети вечер преди лягане

o   Бизакодил: 10-20 мг (при възрастните) приети вечер преди лягане

·         Лубриканти:

o   Минерални масла: 15-45 мл/дневно, пер ос

o   Могат обаче да редуцират абсорбцията на някои мастно разтворими витамини

o   Да се използват за кратък период от време

·         Суппозитории

o   Осмотични: натриев фосфат

o   Лубриканти: глицерин

o   Стимулатори на колонната кинетика: бизакодил

·         Lubiprostone: представлява селективен активатор на хлоридните канали в колона, да не се ползва по време на кърмене/лактация

·         Linaclothide: препаратът представлява гранулат-кината С агонист, дневната му доза е 145 гами/еднократно, но трябва да се употребява само при възрастни пациенти

·         Methylnaltrexone: периферно действащ антагонист на мю-опиоидните рецептори, чиято дневна доза зависи от телесното тегло на пациентът:ако той тежи под 60 кг дневната доза е 8 мг, ако пациентът е по-тежък дозата е 12 мг/дневно

o   Този препарат трябва да се използва не повече от 4 месеца

·         Прокинетици (частични 5-НТ4 агонисти): понастоящем се ползва единствено Мотилиум за период не по-дълъг от 10 дни в дневна доза 3 х 10 мг

·         Mucoprostol: това е простагландин, който стимулира колонният транспорт

·         Colchicine: причинява диария като страничен ефект, поради наличната неврогенна стимулация, която увеличава мотилитета на колона – това е т.нар.“терапия на отчаянието“, защото е високотоксична