Захарен диабет тип 2 при децата

Сумарно за патологията

·     Захарният диабет тип 2 е полигенно метаболитно заболяване с екскресия, която се провокира от диета богата на мазнини, наднормено тегло и неправилен начин на живот

·     Неговата патофизиологична основа е прогреията на инсулиновата резистентност с развитие на компенсаторна недостатъчност на бета-клетките и последващото намеление/липса на инсулинова секреция

·     Инцидентите от патологията се увеличават 10 пъти през последната десетелетие за някои популации, като между 8 и 45% от диабета при деца е тип 2, при 4% за същата патология пред 1990 година

·     Диагнозата се поставя най-често около 10-тата година от живота на детето или в средата на пубертета

·     Терапията трябва да бъде фокусирана върху диетата/физическите упражнения, но може да изисква приложението на метформин и/или инсулин

·     При около 25% от пациентите диагнозата се пропуска, а при 6% от пациентите не се поставя тази диагноза въобще

·     Децата с наднормено тегло трябва през 2 години да бъдат изследвани за нивата на глюкозата им на гладно

·     Микро- и макроваскуларните компликации кореспондират със степента и продължителността на хипергликемията

Нужда от спешно действие

Макар и рядко при този тип диабет може да се наблюдава метаболитна катастрофа, която да изисква незабавното приложение на инсулин, флуиди и корекция на електролитният баланс:

·     Диабетната кетоацидоза се характеризира с хипергликемия, кетоза и силно изразена метаболитна ацидоза и е последствие както от липсата на инсулин така и от повишената активност на контра-инсулиновите регулаторни хормони – наблюдава се при 5% от пациентите със захарен диабет тип 2 развил се преди 18-тата година от живота на пациента

·     Хиперосмоларната хипергликемична кома се характеризира с кръвен хиперосмоларитет, екцесивна хипергликемия и лекостепенна метаболитна ацидоза – смъртността при нея е около 15%

Кардинални особености на патологията

·     Захарният диабет тип 2 е полигенно метаболитно заболяване, което се преципитира от фактори на околната среда като приема на диета богата на мазнини, наднормено тегло и неправилен начин на живот

·     Типично има внезапно начало, което се предшества от продължителен асимпотматичен период

·     Първичният метаболитен дефект е инсулиновата резистентност, която подтиска активността на липазата, глюкотоксичността и   ултимативната бета-клетъчна дисфункция

·     Децата страдащи от захарен диабет тип 2 са най-често на възраст между 10 и 19 години, често са с наднормено тегло и имат положителна фамилна анамнеза за наличието на захарен диабет при родственици от първа или втора линия

·     Често при пациентите страдащи от ранен захарен диабет тип 2 независимо от адекватните терапевтични мерки има лош гликемичен контрол

·     Съществува висок риск от развитие на макро- и микроваскуларни компликации при децата страдащи от захарен диабет тип 2: нефропатията се наблюдава тук по-често от ретинопатията

·     Гликемичният контрол, нормализацията на телесното тегло и увеличаване на физическата активност на пациента са главните терапевтични цели

·     И при децата захарният диабет тип 2  е профилактируема патология

 

Етиология

Най-чести причини:

·     Наднормено тегло на пациента – наблюдава се при 85% от диагностиираните деца

·     Намалена физическа активност

·     Генетична предиспозиция

Редки причини:

·     Нарушена бета-клетъчна функция

o  Матурити-начален-тип захарен диабет при младите пациенти: тип 1-6

·     Нарушено действие на исулин

o  Тип А инсулинова резистентност

o  Лепрехаунизъм

o  Синдром на Рабсон-Менденхал

o  Липоатрофичен диабет

·     Панкреасни заболявания:

o  Панкреатит

o  Панкреасна травма

o  Панкреатектомия

o  Тропически джи-тип захарен диабет

o  Панкреасна неоплазия

o  Кистична фиброза

o  Хемохроматоза

o  Фиброкалозна панкреатопатия

·     Ендокринопатии:

o  Акромегалия

o  Синдром на къшинг

o  Хипертороидизъм

o  Феохромоцитома

o  Глюкагонома

o  Карциноиден синдром

o  Хиперпролактенимия

o  Автоимунен полиендокринен синдром

o  Соматостатинома

o  Алдостеронома

·     Лекарствена индуциран захарен диабет тип 2 при децата:

o  Алфа-адренергични препарати

o  Диуретици

o  Фенитоин

o  Глюкокортикоиди

o  Тироидни хормони

o  Пентамидин

o  Никотинова киселина

o  Алфа-интерферон

o  Орални контрацептиви

·     Инфекциозни причини:

o  Конгенитална рубела

o  Цитамогаловирус

·     Генетично базиран захарен диабет тип 2 при децата:

o  Синдром на Даун

o  Синдром на Клайнфертер

o  Синдром на Търнър

o  Синдром на Волфрам

o  Атаксия на Фредерих

o  Болест на Хънгтингтън

o  Синдром на лауренс-Моон-Бледл

o  Миотонична дистрофия

o  Порфирия

o  Синдром на Прадер-Уил

o  Синдром на Алстром

o  Кокаинов синдром

o  Болест на съхранението на глюкогена тип I

o  Синдром на Херман

o  Изолиран дефицит на разстежен хормон

o  Болест на Махадо

o  Панхипопитуитъризъм

·     Смесени причини:

o  Синдром на Стифман

o  Наличие на антитела към инсулиновите рецептори

Предразполагащи фактори

·     Наднорменото тегло на пациентът

·     Съотоншение височина/тегло пад 85%

·     Диета съдържаща предимно сатурирани мастни киселини, трас-киселини, храни с голям гликемичен индекс и несско съдържание на фибри в тях

·     Намалена физическа активност

·     Положителната фамилна анамнеза се установява при 75%-100% от децата страдащи от захарен диабет тип 2

·     Женски пол: съотножението момичета/момчета е 1.7/1

·     Наличие на инсулинова резистентност

·     Раса на пациента: предимно индианци и чернокожи

·     Майчин гестационен диабет

·     Интраутеринна разстежна ретардация

Клинична презентация на  захарен диабет тип 2 при децата

Симптоми:

·     Повишена обща уморяемост

·     Обща мускулна слабост

·     Световъртеж

·     Средно изразена полиурия

·     Средно изразена полидипсия

·     Минимално или липсващо отслабване на телесно тегло

·     Нарушение на зрението

·     Чести инфекции на уринарният тракт или рецидивиращи вагинални инфекции

·     Полифагия

·     Затруднено заздравяване на раните

Признаци:

·     Хипергликемия

·     Акантозин нигриканс в 85% от пациентите

·     Хиперинсулинемия

·     Повишение на С-пептида

·     Серонегативност за автоантитела към инсулин, островните глетки или глутамат-ацид декарбоксилаза

·     Глукозурия

·     Кетонемия при 33% от пациентите

Асоциирани заболявания

·     Артериална хипертония

·     Хиперлипидемия: повишават се предимно триглицеридите

·     Неалкохолна хепатостеатоза

·     Акантозис нигриканс: кожна патология, която се аносицира тук с инсулиновата резистентност

·     Поликистичен овариален синдром: характеризира се с билатерално увеличени поликистични яйчници, хирзутизъм, вторична аменорея и наднормено тегло; налични са и инсулинова резистентност и акантозис нигриканс

Диференциална диагноза

·      Захарен диабет тип 1: той се наблюдава по-често при децата, трудно е да се отдифиренцират клинично, защото признаците и симптомите са едни и същи

o  Неочаквано начало на клиничната презентация, при захарен диабет тип 2 има по-постепенно начало

o  Пациените често се презинтират за първи път с кетоацидоза и дихедратация

o  Нивата на С-пептида са ниски тук или неустановими

o  При над 90% от пациентите със захарен диабет тип 1 има позитивни тестове за анти-инсулинови,  анти-островни и антитела към глутамат-ацид декарбоксилазата, антит-тирозин фосфатазата IА-2 и IА-2 автоантитела 

·     Вторичните диабети: развиват се когато друго заболяване или състояние причинява панкреаса да произвежда малко инсулин или да не произвежда въобще инсулин

o  Етиологията зависи от ефекта върху панкреаса на другото, основно заболяване напр.при кистична фиброза, приложение на някои лекарства или експозиция на определени токсини или евнт.на генитични синдроми

o  Когато вторичното заболяване се лекува успешно продукцията на инсулина може да се върне към нормалните си нива

o  Отдиференцирането на вторичният диабет от диабет тип 2 изисква сснемане на задълбочена анамнеза, която да ни подскаже наличието на вторична етиология

·      Гестационен диабет: наблюдава се при около 4% от бременните жени

o  Гестационният диабет се развива по време на бременността и може да няма клинична презентация на хипергликемия

o  При повечето пациентки, нивата на глюкозата се връщат към нормалните лед раждането

o  Наблюдава се най-често между 24-тата и 28-та седмица от началото на бременността

o  Честотата на патологията се увеличава с напредване възрастта на бременната жена

o  Симптомите, ако се проявят са обикновено леко изразени и не са живото-застрашаващи

o  Феталните високи нива на глюкозата обаче крият риск от развитие на перинатални компликации, както и развитие на захарен диабет тип 2 в един по-късен етап от живота на детето

·     Нарушен глюкозен толеранс: тук имаме интермитентна група от пациенти, които  имат глюкозни нива, които са по-високи от нормалните, но не толкова високи че да покрият критериите за наличие на захарен диабет. Често нарушеният глюкозен толеранс се нарича “пред диабет”

o  Наблюдава се при пациенти с тежкостепенно затлъстяване

o  При нарушеният глюкозен толеранс има наличие на: инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, хипертония и дислипидемия

Лабораторни изследвания

·     Нива на плазмената глюкоза на гладно

·     Рандом плазмена глюкоза или глюкоза 2 часа след нахранване – ползва се за установяване на ефикосността на терапията 

·     Гликираният хемоглобин установява тежестта на хипергликемията и дава насоки за терапията на патологията

·     Анализ на урината за кетони и глюкоза

·     Анализ на урината за микропротеинурия

·     Липиден профил