Клиничен консултант – пред менструален синдром

Определение

·         Пред менструалният синдром представлява комплекс от физични и емоционални симптоми, които понякога са тежко степенно изразени и повлияват негативно качеството на живота на пациентката. Развиват се циклично в лутеалната фаза на мензиса

·         Пред менструалното дисфорично заболяване (ПМДЗ) представлява тежко степенна форма на пред менструалният синдром, което се характеризира с тежки рекурент депресивни и обезпокояващи жената симптоми – развива се няколко дни след началото на менструацията

·         Засегнатите системи и при двете патологии са: ендокринно/метаболитната, нервната и репродуктивната

Епидемиология

Около 30% от жените, които имат менструация развиват в някоя част от живота си пред менструален синдром, а от тях 3-8% имат ПМДЗ.

Етиология и патофизиология

Все още не е напълно известна. Водещите в момента теории постулират метаболитите на прогестерона, които взаимодействат с невротрансмитерите в ЦНС

Генетични фактори

Ролята на генитичните фактори при тази патология е противоречива, обаче има изследвания, които показват явно изразен генетичен компонент: посочва се заангажирането на гените, които кодират синтезата на серотонинергичните рецептори тип-1, както и на гените отговорни за синтезата на естроген рецепторите-алфа.

Рискови фактори

·         Възраст на пациентката: превалират жени на възраст между 20 и 30 години

·         Положителна анамнеза за преболедувани заболявания свързани с настроението (големи депресии, биполярни заболявания), болести съпроводени с повишено общо безпокойство, персонализационни заболявания или злоупотреба с психотропни субстанции

·         Положителна фамилна анамнеза за наличие на пред менструален синдром

·         Повишена употреба на тютюневи изделия

·         Наличие на психосоциални стресори

·         Повишен индекс на телесната маса

Диагностика на патологията

Анамнеза

За диагностика на тази патология се ползват DSM-5 критериите:

·         Симптомите се наблюдават 1 седмица преди настъпването на менструацията, подобряват се в 1-ят ден след менструацията и са слаби/липсващи седмица след менструацията – наблюденията трябва да се базират върху еволюцията на менструални цикли в продължение на 12 месеца

·         Наличие на 5 или повече от следните симптоми:

o   Подтиснато настроение

o   Повишено общо безпокойство/наличие на вътрешно напрежение

o   Наличие на отчетлива афективна лабилност

o   Наличие на отчетлива лесна раздразнимост или повишени ниво на интерпесонални конфликти

o   Летаргия, липса на енергия

o   Промяна в апетита на пациентката

o   Хиперсомния или безсъние

o   Чувство, че пациентката не може да контролира тялото си

o   Субективно чувство за намалена концентрация

o   Наличие на физикална симптоматика като: подуване на корема, чувство за напрежение в гръдите, главоболие, напълняване или отслабване, ставни/мускулни болки

·         Емоционалните симптоми трябва да са силно изразени и да повлияват евент.негативно работата или учебния процес на пациентката

·         Симптоматиката трябва да се разграничи от симптоматиката на голяма депресия и/или паник атаки

Физикален преглед

Не се изисква осъществяването на специфичен физикален преглед, но може да се обсъди изследване функцията на щитовидната жлеза и/или пелвисен преглед.

Диференциална диагноза

·         Перманентна екзацербация на налично психиатрично заболяване

·         Наличие на подлежащо и недиагностицирано досега психиатрично заболяване като биполярна поталогия, повишено общо безпокойство, голям депресивен епизод

·         Наличие на тироидно заболяване

·         Перименопауза

·         Пременструална мигрена

·         Синдром на хроничната умора

·         Синдром на раздразненото дебело черво

·         Болести съпроводени с развитие на гърчове

·         Анемичен синдром

·         Наличие на ендометриоза

·         Злоупотреба с алкохол/лекарства

Диагностични тестове и тяхната интерпретация

Ако анамнезата покаже/докаже патологията нуждата от лабораторни изследвания е силно редуцирана.

В съображение влизат:

·         Хемоглобин – за отхвърляне на анемичен синдром

·         25-ОН нива на вит Д, при все че връзката между тази патология и ниските нива на този витамин все още не е напълно ясна

·         TSH – нива за отхвърляне на хипотироидизъм

·         Ехография на тазовите органи, за евент установяване причината за пелвисната болка

Лечение на пред менструален синдром

·         Терапия от първи ред е приложението на инхибитори на обратното поемане на серотинин в ниски дози – приложението на по-високи дози от тези препарати има по-отчетлив ефект, но и по-често развитие на нежелани странични реакции. Всички представители са еднакво ефективни за лечението на пред менструалният синдром:

o   Флуоксетин се прилага в доза 20 мг/дневно по време на лутеалната фаза или в доза 90 мг/веднъж седмично в продължение на 2 седмици (преди и след лутеалната фаза – общо 2 приложения в доза от 90 мг/седмично)

o   Сертралин в доза 50-150 мг/дневно по време на лутеалната фаза или във всеки един ден на цикъла т.е.ежемесечно приложение

o   Циталопрам в доза 10-30 мг/дневно ежедневно по време на лутеалната фаза или ежемесечно

·         Терапия от втори ред, ако приложението на инхибитори на обратното поемане на серотонин е било неуспешно:

o   Спиронолактон в доза 50-100 мг дневно в продължение на 7-10 дни по време на лутеалната фаза

o   Орални контрацептиви: предпочитат се орални контрацептиви с продължителен цикъл напр.в продължение на 12 седмици и 1 седмица почивка т.е.това са т.нар.24/4 контрацептиви. Те са по ефикасни от 21/7 препаратите

o   Оралните контрацептиви съдържащи прогестина ДРОСПИРЕНОН (структурно подобен на Спиронолактон) подобряват отчетливо и болковият синдром и настроението на пациентката, но риска от развитие на венозен тромбоемболизъм е по-висок при тези препарати

·         Анскиолитици: дават се н началото на менструацията – за овладяване на предменструалния синдром е доказано ефективен само Ксанакс в дневна доза 0.25 мг, другите анксиолитици не са изследвани при тази патология

·         Трансдермални естрогени 100-200 гами – изисква се едновременната употреба на прогестерон, за да се предпази пациентката от  хиперплазия на маточния епител, както и от развитието на еднометриален карцином

·         Инхибитори на овулацията:

o   Антагонисти на гонадотропин-релизийзинг хормона ЛЕУПРОЛИД е изследван най-добре – прилага се в доза 3.7 мг/месечно

·         Прогестерон: липсват все още достатъчно доказателства за ефективността му все още