Клиничен консултант  - 

 

дивертикуларно заболяване

Определение

Дивертикуларното заболяване включва: асимптоматичната дивертикулоза, симптоматичният некомплициран дивертикулит, симптоматичният комплициран дивертикулит, както и дивертикуларното кървене.

·     Единичният или мултипленият дивертикул е локализиран в колонната мукоза/субмукоза като подлежащата мускулатура е изтънена

o  Дивертикулите се наблюдават по-често при вегетарианците, както и при пациенти, които консумиран ниско фибрена храна

o  Повечето дивертикули са локализирани в левия колон, но при азиатците предоминантната локализация е десният колон

o  Превалентността на дивертикулозата, както и броя на наличните дивертикули се увеличават с напредването на възрастта на пациента

·     Дивертикуларно кървене се наблюдава при 3-5% от пациентите, които имат дивертикулоза

o  На дивертикуларното заболяване се дължат над 40% от кървенето от долният гастро-интестинален тракт, както и на над 30% от случаите на ректорагия (хематошезия)

o  Кървят по-често дясно локализираните дивертикули

·     Симптоматично некомплицирано дивертикуларно заболяване: клинично се проявява с рецидивиращи абдоминални болки, които са свързани с дивертикула, както и на липса на критерии за наличие на колит

·     Некомплициран дивертикулит: при 10-25% от пациентите с дивертикулоза се наблюдава възполение на дивертикула с или без наличие на системни признаци на възпаление

·     Комплициран дивертикулит: касае се за възпаление с образуване на абцеси на мястото на дивертикула, развитие на чревна обструкция или перфорация на дебелото черво с наличие на фистула или не; възможно е развитие и на дебелочревни стриктури

·     Може да се засегне целият гастроинтестинален тракт с изключение на ректума

Епидемиология на дивертикуларното заболяване

Засегнати са 2-5% от общата световна популация

Годишно се наблюдават около 60-70 нови случая на дивертикуларно заболяване на 100 000 човека население

Съотношението на мъжете и жените е еднакво

Етиология и патофизиология на дивертикуларното заболяване

Диветрикулите се развиват там където интестиналният кръвоток (ваза ректа) пенетрират в мукозата на дебелото черво.

Това има за последствие намалена резистентност към интрамирулното налягане, повишена склонност към развитие на локални инфекции и/или перфорации.

Следните патофизиологични фактори са от значение за развитието на дивертикуларното заболяване:

·     Възраст обусловената дегенерация на мукозата на дебелото черво, изпражненията бедни на фибри предизвикват по-голямо интрамурално напрежение, което предизвиква и дисмотилитет на дебелото черво

·     Изтъняването на ваза ректа в областта на шийката на дивертикула води до по-голяма склононст към кървене от дивертикула

·     При дивертикулита имаме локално възпаление на образуванието, развитие на микронекрози, както и на микро- или макроперфорации

·     Предоминантно десностранните дивертикули са истински дивертикули т.е.заангажирани са всички структури на дебелото черво

·     Повечето левостранна дивертикули са т.нар.псевдодивертикули, като в развитието на образуванието участват само мукозата и субмукозата

·     Промяната на мукозата на колона спомага за развитието на хронично възпаление

·     Често дивертикулозата и раздразненото дебело черво са съпотстващи едно друго заболявания

Рискови фактори

·     Възраст на пациента над 40 години

·     Хронична употреба на храна с ниско ниво на фибри в нея

·     Наднормено тегло на пациента

·     Нездравословен начин на живот

·     Тютюнопушенето увеличава риска от перфорация на дивертикулите

·     Приложението на нестероидни противовъзпалителни препарати, стекориди, както и на опиати увеличава риска от кървене на дивертикула

Асоциирани заболявания

·     Съединително тъканни заболявания

·     Рак на дебелото черво

·     Чревно инфламаторно заболяване

Диагностика на дивертикулозното заболяване

Анамнеза

·     Дивертикулоза

o  85% от пациентите са асимптоматични; 10-12% са симптоматични, а около 3% се нуждаят от хоспитализация, а 0.5% се нуждаят от хирургична интервенция

o  Клинично се манифестира с: рецидивиращи абдоминални болки, които са тъпи по характер, локализирани са предимно в левият долен абдоминлен квадрант – болката се екзацербира след нахранване и/или изхождане по голяма нужда

o  Диария или констипация

·     Дивертикулоза некомплицирана

o  На нея се дължат 75% от случаите на дивертикуларно заболяване, при останалите 25% от пациентите има налични някакви ккомпликации

o  Анорексия, гадене и повръщане

o  Констипация в 50% от случаите или диария в 25% от случаите

o  Дизурията или честото уриниране подсказват наличие на раздразване на пикочният мехур или уретрата поради наличното чревно възпаление

o  Пневматурия/фекалурия подсказват наличие на коло-везикална фистула

·     Дивертикулна хеморагия

o  Безболково ректално кървене

o  Мелена, хематошезия

Имунокомпрометираните пациенти могат да нямат треска или левкоцитоза, но са в повишен риск от развитие на перфорации или образуване на абсцеси.

Физикален преглед

При дивиртикулозата физикалният преглед може да е и напълно нормален.

Може да има тимпаникъм при перкусията или интермитентно разтягане на абдомена.

При липса на перфорация няма и данни за перитонеално дразнене.

Почти винаги при симптоматичното неусложнено дивертикуларно заболяване има чувствителност при палпацията в областта на долният абдоминален квадрант, като в 20% може да се палпира и туморна маса (при по-голям ддивертикул).

Ако липсват стриктури чревната перисталтика може да е подтисната, но при наличие на стенози над областта на стенозата може да се аускултират високочестотни абдоминални шумове.

Ректалното туше може да установи чувствителност на ректума на разтягане или евент.наличие на ректална туморна маса.

Трябва да се има предвид, че коло-вагиналните, коло-везикалните и коло-ректалните фистули могат да са първа манифестация на дивертикуларната болест.

Диференциална диагноза 

·     Раздраззвено дебело черво

·     Лактозна непоносимост

·     Възпалително чревно заболяване 

·     Инкарцерирала херния

·     Жлъчно заболяване

·     Ангиодисплазия

·     Остър апендицит

·     Ектопична бременност

Диагностични тестове и тяхната интерпретация

Първоначални диагностични тестове

·     Левкоцитоза липва в 45% от случаите, тя е налична при възпаление/абцедиране

·     Ако няма кървене нивата на хемогглобина са нормални

·     При възпаление се увеличава СУЕ

·     Уринен седимент: микроскопска пиурия/хематурия 

·     Уринтата култура обикновено е нормална, ако има необичайна бактериална инконтаминация трябва да подозираме наличие на колоно-везикална фистула

·      При наличие на силно изразена неутрофилия е редно да се пусне хемокултура, особено при наличие и на фебрилитет

·     Образни изследвания

o  Обзорна снимка на абодомена в право и латерално положение на пациента – търсим газ под диафрагмата при перфорация

o  Пасаж на дебелото черво с орален контраст – това изследване не се прави с БАРИЕВ СУЛФАТ поради опасност от перфорация на дивертикула

o  Колоноскопия с ректален контраст

o  Ултразвуково изследване на абдомена – ефикасно е при остър дивертикулит

o  КТ на абдомена – по-добре е да бъде извършено с контрастна материя (венозна), защото така ще се получи информация за стадирането на заболяването, както и може да се определи адекватен терапевтичен индивидуален план за пациента

·     Долна ендоскопия – предимно при кървене

Втори (специален) диагностичен пакет

·     При наличие на подозрение за микрокървене се използва еритроцитна сцинтиграфия – еритроцитите се маркират с 99mTc-технеций пертехнетат и се установява източника на окултното ккървене

·     Маркирани с галий или индий левкоцити за установяване на микробсцеси – ползва се рядко

·     Ангиография на колона – ползва се рядко, при масивно кървене

Лечение на дивертикуларното заболяване

Общи терапевтични мерки

·     Мерки за омекчаване консистенцията на изпражненията – предимно прием на богата на фибри храна

·     При дивертикулит БЕЗ ПЕРФОРАЦИЯ се назначават широкоспектърни антибиотици, но трябва да се има предвид че 1-2% от пациентите изискват хоспитализация заради налична обща интоксикация от възпаления дивертикул, от тези 1-2% около 30% претърпяват хирургична интервенция

·     Задължителна хоспитализация на пациентите, които са хемодинамично нестабилни

·     Антибиотичната терапия при дивертикулит продължава 7-10 дни

·     Около 80% от дивертикуларното ккървене не е масовно по характер и се самотерминира спонтанно

Фармакотерапия

Препарати от първа линия

·     Приема на фибри трябвва да е 25-30 грама дневно – НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА ПРИ ОСТЪР ДИВЕРТИКУЛИТ ВКЛ.С УСЛОЖНЕНИЯ

·     При некомплициран дивертикулит се прилага комбинацията от месалазин и рифаксимин. Други лечебни схеми са:

o  Пробиотик задължително със всяка антибиотична схема

o  Флурофинолони в максимална доза + метронидазол орално 3 х 500 мг

o  Бисептол 2 х 2 таблетки + метронидазол орално 3 х 1 таблетка от по 500 мг

o  При нужда от парентерални антибиотици се прилагат протектирани пеницилини или цефалоспорини като препарати от първа линия

§ При изключително тежка интоксикация се използва Имипенем или Меропенем

·     Да не се прилага морфин, нестреоидни противовъзпалителни препарати и кортикостероиди, защото се увеличава интралуминалното налягане в колона или се промотира развитието на илеус

Препарати от втора линия

·     При тежки случаи се прилага тройната химиотерапевтична комбинация от: левофлоксацин 750 мг дневно + метронидазол + протектиран пеницилин (орално или парентерално)

Хирургична интервенция при дивертикуларно заболяване

Показанията за хирургична намеса са:

·     Некомплициран сепсис

·     Перотанит поради перфорация на дивертикула

·     Обструкция на колона

·     Бързо влошаване на общото състояние на пациента

След първата хирургична операция има 33% шанс за развитие на рецидив, а сле 2-ят епизод на хирургична интерванцеия шансът сса развитие на нов рецидив вече е по-висок и представлява 60%, като за отбелязване е че при по-младите пациенти рецидива се развва по-често

Големите абсцеси могат да бъдат дренирани и под ехографски контрол

При кървене се прелива прясна кръв, като трябва да се има предвид, че след спиране на хеморагията шанса за хирургична интервенция е около 60%.

Рекървене може да се наблюдава в 5-6% след първият хеморагичен епизод, като това не е време зависима величина.