Хиперпаратиреоидизъм

 

Определение

Хиперпаратиреоидизма представлява нарушение на нормалният регулаторен механизъм на паратироидните жлези, което има за последствие свръхпродукция на паратхормон.

Видове хиперпаратироидизъм:

·     Първичен хиперпаратиреоидизъм– представлява вътрешна ддисфункция на паратироидните жлези, което има за последица повишеното образуване на паратхормон на фона на липса на обратен отговор от жлезите на повишените нива на калция в плазмата на болния

·     Вторичен хиперпаратиреоидизъм– представлява повишена продукция на паратхормон поради налична хипокалциемия от дефицит на вит.Д и/или ренална недостатъчност

·     Третичен паратиреоидизъм– автономна хиперфункция на паратироидните жлези, което се развива на фона на един много продължителен вторичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Около 1/1000 население е честотата на първичният хиперпаратироидизъм.

Съотношението жени:мъже е 2:1

Етиология и патофизиология

·     Паратхормонът (ПТХ) се синтезира от паратироидните жлези, които са разположени около щитовидната жлеза, като локализацията им може да варира

·     Действието на ПТХ се състои в отделяне на калций от костите чрез стимулация на остеокластите т.е.стимулира се костната резорбция

·     ПТХ също така стимулира обратното поемане на калция в дисталните тубули на бъбреците

·     ПТХ стимулира конверсията на 25-хидроксихолекалциферол до 1.25-дихидрохолекалциферол (това е активната форма на вит.D), като процесът се осъществява в бъбреците. Активната форма на вит.Dувеличава гастроинтестиналната абсорбция на калция, увеличава също така реналната калциева и фосфатна абсорбция, стимулира остеокластната активност респ.костната резорбция

·     Първичен хиперпаратироидизъм: нерегулирана продукция на ПТХ и отделянето му в плазмата, което причинява увеличение на плазмените нива на калция

o  Моно аденом (89%)

o  Двоен аденом (5%)

o  Дифузна хиперплазия причинена от наличието на мултиплени микроаденоми, мултиплена ендокринна неоплазия (MEN)типове 1 и 2а, както и фамилна хипокалциурична хиперкалциемия

o  Паратироиден карцином (под 2%)

·     Вторичен хиперпаратиреоидизъм: адаптивна хиперплазия и хиперфункция на паратироидните жлези

o  Диетарен дефицит на вит.D

o  Диетарен дефицит на калций

o  Хронично ренално заболяване

§  Ренална паренхимна загуба, която причинява хиперфосфатемия

§  Нарушена продукция на активната форма на вит.(калцитриол), което предизвиква хипокалциемия

§  Обща скелента и/или ренална резистентност към действието на ПТХ

·     Третичен хиперпаратироидизъм: автономна хиперсекреция на ПТХ, която е последствие на пролонгирана стимулация на паратироидните жлези

Генетични фактори

·     Мултиплена ендокринна неоплазия тип 1 и 2а: всички пациенти с мултиплена хиперплазия на паращитовидните жлези ПРИ ЛИПСА НА РЕНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ трябва да бъдат сканирани за наличие на MEN-1 мутации в генома си

·     Неонатален тежкостепенен ПЪРВИЧЕН хиперпаратироидизъм

·     Туморен синдром на долната челюст

·     Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия – автозомно доминантно унаследяване

·     Фамилен, изолиран хиперпаратироидизъм

Рискови фактори

Напреднала възраст на пациентът, хронична ренална патология, старвация, въздействие на йонизираща радиация, положителна фамилна анамнеза

Профилактика

Адекватният прием на вит.D & калций могат да профилактират развитието на вторичния хиперпаратироидизъм

Асоциирани заболявания

·     MENтип 1 и 2а

·     Хронична бъбречна недостатъчност

Диагностика

Анамнеза

·     Анамнеза на сегашното заболяване

o  50% от пациентите са асимптоматични

o  Симптоми на хиперкалциемия като костни болки и психотични еквиваленти до чиста остра психоза

·     Анамнеза на миналите заболявания

o  Следните състояния могат да бъдат асоциирани с наличието на хиперпаратироидизъм:

§  MEN-синдроми тип 1 и 2а: рак на панкреаса + питуитарен аденом + медуларен тироидин карцином + феохромоцитом

§  Скъсен QT-интервал на електрокардиограмата

§  Левокамерна хипертрофия на сърцето

§  Нефролитиаза: в 20-30% от пациентите страдащи от нефролитиаза има наличие на хиперпаратироидизъм

§  Панкреатит, хроничен

§  Язва на дванадесетопръстника: в 5 до 20% от всички язвено болни има наличие на хиперпаратироидизъм

§  Osteitis fibrosa cystica

§  Колапс на вертебрален прелен, спонтанен – особено при млади пациенти

§  Остеопороза

§  Подагра и псевдоподагра

§  Вегетоневрози (особено хистерия), депресии и психози

§  Кома с неясен произход

§  Кератопатия водеща до ослепяване

§  Конюнктивални депозити на калций

·     Лекарствена анамнеза: тиазидни диуретици и евент.литий

·     Симптоматика:

o  Полидипсия, полиурия

o  Костни болки и/или атралгии

o  Симптоматика от страна на ЦНС: от хистерия до психози

o  Констипация/повръщане

o  Обща мускулна слабост

o  Повишена обща уморяемост, апатия и сомнолентност

Физикален преглед

Физикалният преглед при хиперпаратироидизмът не е от особена полза, 70-80% от пациентиет нямат физикална патология. Физикалните признаци могат да бъдат свързани евентуално с етиологията на хиперпаратироидизма напр.наличието на хронична бъбречна недостатъчност

Диференциална диагноза

·     Ектопична продукция на `ПТХ

·     Не паратироидна етиология

o  Малигнитет: рак на белият дроб, на гърдата, мултиплен миелом, левкемии, лимфоми, рак на просатата, болест на Paget

o  Грануломатозни заболявания: саркоидоза, туберкулоза, берилиоза, хистоплазмоза, кокциидомикоза

o  Лекарствени продукти: тиазидни диуретици, интоксикация с вит.D, супратерапевтичен прием на литий, синдром “мляко-алкалий”, повишен ендогене прием на калций с или без вит.D

o  Ендокринна патология: хипертироидизъм, остра ренална недостатъчност

o  Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия

Диагностични тестове и интерпретация

Първоначални тестове

·     Заболяването най-често се диагностицира чрез случайно установяване на хипаркалциемия

·     Когато се изследва нейнозираният калций задължително трябва да се изследва и албумина на пациентът – изчислява се съотношението албумин/калций

·     Ако хиперкалциемията се докаже ззадължителното второ изследване е нивото на ПТХ

o  Високият ПТХ (над pmol/L) подсказва първичен хиперпаратироидизъм

o  Ниският ПТХ (под 3 pmol/L) подсказва наличие на не-паратироид обусловена хиперкалциемия

·     Ако нейонизираният калций е нормален, но имаме съмнения за наличието на хиперпаратироидизъм се изследва йонизирания калций и ниговите повишени нива + елевация на ПТХ доказват патологията. Другите находки могат да вклчват: нискъ фосфат, ниска 24 часова екскреция на калций, високи нива на плазмените хлориди и намалено ниво на плазменият въглероден двуокис

·     При вторичният хиперпаратироидизъм високите нива на палзменият фосфат подсказват наличието на ранелна патология, а ниските нива на плазмения фосфат подсказват наличието на не-ренална патология, най-често дефицит на вит.D

Следващи тестове

·     На първо място трябва да установим 24-часовата екскреция на калция в урината и ако съотношението “уринен калций/креатининов клирънс” > 0.02 = първичен хиперпаратироидизъм, а ако е по-малко от 0.01 това може да е нормална находка или да подсказва наличието на фамилна хиперкалциурия, КОЯТО НЕ ИЗИСКВА ИЗВЪРШВАНЕТО НА ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ

·     При всички пациенти с първичен хиперпаратироидизъм рутинно се измерват и нивата на вит.D– търсим дефиццит на този витамин

·     Често се прави опит за локализация на ектопично разположени паратироидни жлези с технециум-99m sestamibi scan; негативният тест показва обикновено, че има наличие на хиперплазия/мултигландуларно заболяване и ако товае така следва извършването на КОМПЕСИВЕН ЦЕРВИКАЛЕН УЛТРАЗВУК

·     Скриниг за нефролитиаза не се се препоръчва ако пациентът не е страдал от ренални колики

Други диагностични процедури

·     ЕКГ – търсим къс QT-интервал

·     За целите на хирургичното планиране се налага визуализация на паратироидните жлези особено ако се ползва минимално инвазивна паратироидектомия; за визуализацията на жлезите се ползва горепосоченото изследване с технеций-99m + SPECT

·     Ехография на паратироидните жлези: теоратично невероятни предимства, но на практика е оператор-зивисим метод

·     РЕТ скенер с използването на С-метионин, когато изследването с технеций не е възможно да се осъществи по една или друга причина

·     КТ или ЯМР за визуализация на ектопично локализирани паратироидни жлези

Лечение

Медикаменти

·     Първичен хипарпаратироидизъм: тук радикалната терапия е оперативната; при невъзможност или нежелание от страна на пациентът:

o  Бифосфонати: намалят костният оборот и спомагат за поддържането на нормална костна плътност; да не се употребяват при нналичие на ренална патология

o  Калций миметици (Cinacalcet): необходими са допълнителни изследвания, за да се докаже тяхната дълготрайна полза

o  Селективни модулатори на естрогеновите рецептори (Raloxifene)

o  Приложението на естрогени не е терапия от 1-ви ред, но може да се порзва еветуално при постменопаузни жени, които отказват хирургична интервенция

·     Вторичен хиперпаратироидизъм:

o  Допълнителен прием на калций

o  Аналози на вит.D

o  Фосфор-свързавщи препарати (Sevelamer)

o  Калций миметици: приема на този клас препарати увеличава сензитивността на калциевите рецептори локализирани в паратироидните жлези и по този начин инхибира секрецията на ПТХ

·     Третичен хиперпаратироидизъм: фармокотерапията тук не е от полза и не се прилага

Хирургични интервенции

·     Оперативната намеса е успешна при около 97% от пациентите с първичен хиперпаратироидизъм

·     Показанията са паратироидектомия са:

o  При симптоматични пациенти

§ Нефролитиаза

§ Нефрокалциноза

§ Остеитис фиброза кистика

o  При асимптоматични пациенти

§ Нива на серумният калций повече от 1 mg/dl над горната граница на нормата

§ Възраст на пациента под 50 години

§ Настъпила редукция на креатининовият клирънс

§ Намалена костна плътност на гръбначният стълб с Т-score <= - 2.50 

·     Хирургичните възможности са:

o  Билатерална отворена паратиреоидектомия

o  Минимално инвазивна процедура (ендоскопско премахване на жлезата)

o  След опирацията трябва да се следи за появата на:

§ Синдрома на ггладните кости или развитието на хипокалциемия

§ Появата на ренална дисфункция

§ Поява на кървене от гастроинтестиналният тракт на пациента

§ Развитие на дифузен и тежък бронхоспазъм