ЕКГ за парамедици –

 

атриални ритми –

 

част 1-ва

 

Досега описвахме синусовият ритъм като краля на сърцето.

Синусовият ритъм при все, че е основен въобще не е перфектен ритъм, верно че той инициира началото на сърдечните контракции, но на практика голяма част от миокарда не е лоялен към синусовият възел.

Когато синусовият възел е в състояние на функционална недостатъчност и се развива синусова брадикардия, атриалната тъкан заема водеща роля при поддържането на сърдечния ритъм – уви интерференцията между атриалният и синусовия ритъм не винаги е удачна.

 

 

 

Ах тези раздразними предсърдия

Атриалният ритъм е най-честата аритмия при пациентите над 60 годишна възраст, за щастие повечето атриални аритмии са бенигнени по характер, само малка част от тях представляват опасност за човешкото здраве.

По дефиниция синусовият възел не може да генерира преждавременни контракции, но това не се отнася за атриалната тъкан, която може да генерира преждевременни сърдечни контракции. Атриалната тъкан може да се зареди преди синусовият възел с енергия и така да добие преждевременен контрол върху генерирането на 1 сърдечен импулс. Ако атриалната тъкан продължава да се зарежда енергийно по-бързо от синусовият възел може да поеме контрола върху сърдечният ритъм за един по-дълъг период от време.

Най-честата причина предсърдията да се зареждат по-бързо от синусовият възел с енергия е тяхната РАЗДРАЗЗНИМОСТ или още наречена ПОВИШЕНА АВТОМАТИЧНОСТ. Както помните всеки участък от сърдечната тъкан има своя специфична характеристика на акционният си потенциал, ето защо синусовият възел е нормалният пейсмейкър на сърцето, защото се зарежда най-бързо с енергия – преди другите тъкани да се са заредили.

Предсърдията – бунтовници с кауза

Когато предсърдната тъкан генерира импулс преди синусовият възел се образува комплекс наречен ПРЕДСЪРДЕН АТРИАЛЕН КОМПЛЕКС. Това е просто преждевременно атриално съкращение. Няма обаче значение как ще наречем това събитие, но то е важно за отбелязване, защото тъканта на предсърдията е РАЗДРАЗНЕНА  и това може да е източник на нови неприятности за пациента.

Дори да са чести предсърдните атриални комплекси (ПАК) са бенигнени по характер и не изискват лечение, с някои редки изключения. Някои ПАК се появяват спонтанно и повече не се повтарят, докато при други пациенти те се повтарят често. Независимо от тяхната честота ПАК могат да бъдат заместени от регулярни синусови удари. Поради това, че ПАК са преждевременни по характер те повлияват негативно предсърдното пълнене и могат при някои пациенти да доведат до следно изразено, което да се манифестира клинично намаление на сърдечното изтласкване.

Различни стимули могат да доведат до развитието на ПАК, много от тях включват повишшената употреба на кофеин/никотин, миокардната исхемия и локалната и/или общата хипоксия, а също така и наличието на синусова тахикардия. Електролитните аномалии като напр.хипокалемията и хипомагнезията също могат да доведат до развитието на ПАК.

ПАК могат да се развият и когато проводната система на предсърдията е достигнала нейният лимит, което например се отбелязва при атриална хипертрофия/дилатация или ни атриална травми напр.развили се при наличие на сърдечна недостатъчност или катастрофа.

Анатомия на ПАК

Главната характеристика на ПАК е нейната Р-вълна.

При синусовият ритъм всички Р-вълни са с идентична форма, защото произлизат от едно и също анатомично място, те също имат своята закономерна характеристика в отделните отвеждания на ЕКГ-то: например Р-вълните при синусовия ритъм са положителни в I, II и III отвеждания, а също във V4, V5 и V6. Те са инвертирани в aVR и бифазни често или също инвертирани във V1.

 

На долната електрокардиограма можете да видите ритъм от типа на “регулярно изключение”, като изключенията от синусовият ритъм са 3-тият и 6-ят удар, които представляват ПАК и прекъсват регулярния синусов ритъм.

Ако се анализират Р-вълните на преждевременно генерираните камерни комплекси, ще видите сами че те са много високи и остри по форма, а и не за заоблени като другите Р-вълни, които произлизат от синусовият възел и това е защото тези Р-вълни произлизат от атриалната тъкан.

Във всички други аспекти ПАК са идентични на синусовите. PR-интервала и при ПАК е нормален, защото скоростта на проводимост до АV-възела не се повлиява негативно, което придава и бенигнения характар на ПАК. Камерните комплекси имат нормална форма, защото АV-проводимостта, както и по-долната, камерна, проводимост не се повлияват негативно също. Ето защо обема на кръвта от синусовата и ПАК-контракцията е приблизително един и същи.

Един или няколко фокуса за генериране на ПАК 

Мултиплените ПАК могат да бъдат унифокални или мултифокални и за да се определи разликата между тези два вида просто трябва да се изследва морфологията на Р-вълните.

УНИФОКАЛНИТЕ ПАК имат една и съща форма на Р-вълната, защото произлизат от една и съща локация – от един фокус и пътуват по един и същи път.

МУЛТИФОКАЛНИТЕ ПАК ще имат различна морфология на техните Р-вълни защото произлизат от различни фокуси и пътуват по различни пътища през атриалната тъкан.

Всички други аспекти на ритъма са едни и същи и това е така защото проводимостта през АV-възела и по-надолу е една и съща за синусовите и атриалните фокуси.

 

На долната електрокадиограма са показани мултифокални ПАК – третия и шестият удар на сърцето имат две различни по морфология Р-вълни и се различават от Р-вълните на синусовият ритъм.

Ектопичен атриален пейсмейкър

Много е трудно, но не и невъзможно да се идентифицира атопичният атриален пейсмейкър в едно или две отвеждания.

Ектопичният атриален пейсмейкър при единичен фокус в атриалната тъкан се зарежда по-бързо от синусовия възел и поради това добива контрола върху сърдечния ритъм. В този случай най-вероятно е ектопичният атриален пейсмейкър да е близо до синсусовия възел, ако това не е така ключа към идентификацията му е Р-вълната.

Когато атриалният фокус е отдалечен от синусовият възел разпознаването става лесно, това е така защото Р-вълната не прилича на синусовата.

 

Да си представим, че фокусът е в основата на дясното предсърдие, за да се деполяризира то вълната трябва да измине обратният път към синусовият възел, а именно отдолу нагоре, което ще ни даде образа на ОБЪРНАТА ОБРАТНО Р-ВЪЛНА, както е показано на долната фигура.

PR-интервала е нормален, защото няма забавяне между предсърдята и АV-възела.

 

Долната фигура показва друг пример за ектопичен атриален пейсмейкър: ритъмът тук не е синусов защото във II-отвеждане Р-вълната е бифазна.

Атриална тахикардия

Атриалната тахикардия не е често срещан вид тахикардия, на нея се падат около 10% от тяснокомплексните тахикардии.

Най-честата причина обаче е този вид тахикардия за ускорената сърдечна дейност при пациентите приемащи дигоксин, които имат нива на дигоксин в кръвта си над средно необходимите за терапията им т.е.леко са интоксикирани. Както и при синусовата тахикардия така и тук има Р-вълни, и тесни камерни комплекси, но има и съществени разлики.

При атриалната тахикардия пулса може да достигне и до 180 удара/минута; поради това че атриалната тахикардия е рядка повечето тахикардии с ритъм под 160 уд/минута се определят като синусови, а тахикардиите с Р-вълни и честота между 160-180 уд/мин се определят като атриални.

Р-вълната при атриалните тахикардии се различава както вече казахме от Р-вълната при синусовите тахикардии – спецификата на Р-вълната ще зависи от локализацията на ектопичният атриален пейсмейкър.

Пътуващ атриален пейсмейкър

Пътуващият атриален пейсмейкър наподобява на ектопичния атриален пейсмейкър с едно изключение: ТОЙ СЕ ДВИЖИ В ДВЕТЕ ПРЕДСЪРДИЯ.

 

Понагока неговото местоположение се припокрива с местоположението на синусовият възел, но това е за кратко време защото после пейсмейкъра после се премества на друго място в атриалната тъкан.

 

 

 

 

 

На долните схеми е показана морфологията на Р-вълната в зависимост от местоположението на пътуващият атриален пейсмейкър.

 

 

 

 

 

 

 

 

Мултифокална атриална тахикардия (МАТ)

Наличието на мултифокална атриална тахикардия е почти патогномонично за наличието на пътуващ в предсърдията пейсмейкър.

ТОВА ОБАЧЕ Е ОПАСЕН ЗА ЗДРАВЕТО НА ПАЦИЕНТА РИТЪМ

Причинява се от няколко раздразнени фокуса и персистирането му може да доведе до развитие на предсърдно мъждене.

При МАТ може на ЕКГ-записа да има интервали от синусова тахикардия, които се редуват с предсърдни атриални комплекси, всеки от които има различна по морфология Р-вълна – най-често има 3 различни вида морфологии на Р-вълната.

PR-интервала и камерните комплекси са нормални.

Ритъмът трябва да е минимум 100 удара/минута.