Ехокардиография, нормално доплерово ехокардиографско изследване

В тази статия да известна степен ще повторим казаното по преди в други статии от сайта ми, които са посветени на кардиоехографията.

Както вече знаете всяка кардиоехографско изследване трябва да следва определен протокол, който тука ще систематезираме.

Анатомия

Акустичните прозорци, през които ултразвукът може да премине са локализирани по левият стернален ръб и те се наричат ПАРАСТЕРНАЛНИ ПРОЗОРЦИ, в областта на сърдечният връх, отдолу и латерално на максималният сърдечен импулс, под ксифоидният процесус /субкостален прозорец/, в супрастерналната точка, а също така и покрай десният стернален ръб.

Лявата супраклавикуларна фоса Ссъщо е от полза за визуализирането на горната празна вена, както и на прилежащите й структури.

Сърцет вкл.проксималните му съдове е плътно заобиколено от костите на торакалната гръдна клетка, както и от белите дробове. Ултразвука се абсорбира от костите и се разсейва от въздуха на белият дроб, ето защо е трудно да се извърши кардиоехографско изследване при възрастни пациенти, при които има вкалцявания на костно-стерналните стави, както и при пациенти страдащи от белодробен емфизем – при тези пациенти сърцето може и да е ретростернално разположено.

Дългата сърдечна ос започва от пункта на максималният сърдечен импулс, който може да бъде палпиран в 5-то/6-то ляво междуребрие между средно клавикуларната и предната аксиларна линии, до точката, която разделя дясната клавикула наполовина – така, че интератриалните и интервентрикуларните септуми са ориентирани по линия, която е разположена приблизително на 30-45 градуса в сагиталната равнина. Десният вентрикул е разположен пред левия вентрикул и поради това десния сърдечен кръвоток е предимно ретростернално разположен.

Парастерналният прозорец

За да е възможно пациентът ви да бъде изследван чрез парастерналния му прозорец, той трябва да легне в лява декубитална латерална позиция, за да е възможно сърцето да се измести от стернума, който го прикрива и сърдечният връх да се доближи максимално до гръдната стена – всичко това увеличава размера на парастерналния прозорец. Главата е наклонена на 30 градуса в посока на диафрагмата.

Изглед по дългата ос на сърцето

Трансдюцера е ориентиран по дългата сърдечна ос: от лявото рамо на пациентът към левия му фланг, а самият трансдъцер е позициониран в 3-тото или 4-тото интеркостално пространсво близо до левият стернален ръб. Ако пациентът задържи дъха си при вдишване това увеличава размера на парастерналният прозорец. Изгледа по дългата сърдечна ос на сърцето е оптимизиран така, че интервентрикумарният септум да е хоризонтално разположен.

ЛЕГЕНДА: LV-лява камера; AO-аорта; LA-ляво предсърдие; RVOT-кръвоток през дясната камера

Ако обаче интервентрикуларният септум не е разположен хоризонтално на екрана на ехографа, а е разположен по-напречно на монитора, тогава трансдюцера трябва да бъде позициониран в 1-2 интекостални пространства по-нагоре или пациента трябва да промени леко позицията на тялото си към по-латерално положение.

Платната на митралната и аортната клапи се визуализират също така. Добре се вижа при този изглед и корена на аортната клапа. Лявата стена на камерата се вижда на заден план, добре се визуализира и предният отдел на междукамерната преграда. Десният кръвоток на сърцето прекосява кръвотока през лявата камера отпред.

Коронарният синус често се визуализира като малка циркулярна структура, която е разположена в задния атриовентрикуларен силкус. Може да се визуализира, при този изглед и синуса на Валасава, разположен в аортната основа, както и неговата терминация в синотубуларната връзка.

 

Десцендиращатна торакална аорта е локализирана зад лявото предсърдие над анатомичното начало на АV-възела.

ЛЕГЕНДА: Dao – десцендираща аорта

M-mode анатомия

 

Курсора на M-mode се позиционира винаги първо през аортата и лявата камера.

ЛЕГЕНДА: AOV-аортна клапа

Самият M-mode като изследване представлява графична пенетрация на ултразвука в структури на сърцето за определен период от време.

Предната и задната стена на аортата се придвижват напред по време на систолата. В ранната систола платната на аортната клапа разделят изображението, което ще виждате и когато е затворена аортната клапа, нейните платна се визуализират като линия по средата на аортата.

 

Размерът на аортният корен се измерва при това изследване, при отварянето на аортната клапа, когато лявата камера е с максимален размер и това се наблюдава в късната систола.

След тези измервания, курсора на M-mode се насочва към платната на митралната клапа.

При това замерване импулсите на ултразвука първо преминават през десния кръвоток на сърцето, след това през интравентрикуларния септум, сухината на лявата камера и накрая достигат до задната стена на лявата камера. Не може при това позициониране да се измери дебелината на стената на дясната камера, защото епикарда на дясната камера е твърде близък до трансдюцера. Трябва да се отбележи, че перикарда е добър отразител на ехо-импулсите и се вижда добре когато силата на ултразвука се намали. Измерванията тук се извършват обаче в края на диастолата, която на ЕКГ-то се дефинира като пика на камерният комплекс, както и в края на систолата.

Издглед на дясното предсърдие и дясната камера

Изгледа на дясното предсърдие и дясната камера се нарича още „изглед на десния кръвоток“.

 

Предното платно на трикуспидалната клапа е най-голямо по размер и разделя дясната камера на входащ и изходящ тракт. Двете платна на трикуспидалната клапа, както и дясното предсърдие + вариабилно количество от масата на дясната камера се определят като „входящ десен кръвоток/тракт“.

 

ЛЕГЕНДА:  CS-коронарен синус.

При този достъп се визуализира добре и коронарният синус.

 

За да се видуализира десният кръвоток трансдюцера на ехографа от положението в което се сканира по дългата сърдечна ос трябва да се завърти на 10-15 градуса обратно на часовниковата стрелка, да се наклони надолу и медиално, но по-често просто трансдюцера се премества с 1 интаркостално пространоство по-надолу – по този начин се установява най-добре и евентуалното наличие на трикуспидална регургитация, която при използване на цветен Доплер изглежда като „разлята река“ в дясното предсърдие по време на систолата, както е показано по-долу.

Тежестта на трикуспидалната регургитация е правопропорционална на размера на червено-синия облак. Ако се установи наличие на трикуспидална регургитация следва използването на продължителен Доплер за по-нататъшното й прецизиране.

Максималната скорост на сигнала при това измерване е правопропорционален на разликата в наляганията между дясното предсърдие и дясната камера по време на систола. Нормалният антеграден кръвен поток през трикуспидалната клапа е бифазен т.е.респиро-базен и бавен. Дългата ос на дясната камера може да бъде визуализирана, както и пулмоналната артерия чрез ротиране на трансдюцера с 20 градуса по посока обратна на часовниковата стрелка от мястото му от което се визуализира дългата ос на лявата камера и накланянето мву нагоре и наляво.

Изглед по късата сърдечна ос

 

От мястото от което се сканира дългата сърдечна ос трансдюцера се завърта на 90 градуса, по посока на часовниковата стрелка и сърцето може да бъде сканирано по късата му ос. Позицията на трансдюцера, както и ангулацията му не се променят при това сканиране. Сканирането по късата сърдечна ос започва от това интеркостално пространство, в което митралната клапа се визуализира на-добре.

При сканирането по късата сърдечна ос лявата камера предсталрвява кръг, а не продълговато образование. Не е позволено сканирането да започне над нивото на митралната клапа т.е.от лявото предсърдие, защото при тази техника на сканирането ще се получат фалшиво позитивни данни за патологично движение на миокарда на камерите. И тук предното платно на митралната клапа разделя кръвотока на „входящ“ и „изходящ“.

Предните и задните интракамерни сулкуси могат да се визуализират добре в областта където свободната стена на дясната камера среща свободната стена на лявата камера.

 

След това трансдюцера се накланя леко надолу и се получава изображение на папиларните мускули на митралната клапа (високата им част).

ЛЕГЕНДА: РА-пулмонална артерия; Dao-десцендираща аорта

Леко завъртане пак на трандюцера по посока на часовниковата стрелка този път позволява визуализация на лявото предсърдие на пациента.

Ако от основното положение за сканиране на сърцето по късата му ос придвижим трандюцера 1 ст.латерално и ангулираме леко ще се сканират и платната на оартната клапа. Десният коронарен куп е отпред, а левия коронарен куп е отзад и отдясно на изображението, а некоронарните купове са отзад и отляво на изображението. Кумисурата между лявия и десен коронарен куп маркира областта за визуализация на пулмоналната клапа, а комисурата между некоронарните купуве маркира областта за визуализация на септалното платно на трикуспидалната клапа. Интратриалният септум се визуализира като срединната област между некоронарните купуве.

 

Накланяйки трандюцера към лявото и дусното рамо на пациентът в последователен порядък + леко завъртане на 5-10 градуса по посока на часовниковата стрелка ни позволява да визуализираме пулмоналната артерия, КОЯТО ЧЕСТО СЕ ВИЗУАЛИЗИРА ПРЕДИ РАЗДЕЛЯНЕТО Й НА ЛЯВ И ДЕСЕН КЛОН. За да изследваме чрез Доплер пулмоналната клапа позиционираме трансдюцера на мястото за сканиране на пулмоналната клапа – нормалната транспулмонална скорост на кръвотока през тази клапа е 0.5-0.9 м/сек. Нормално може да бъде установена минимална пулмонална недостатъчност и това не е патология.

Продължителният Доплер рядко се използва за установяване на пулмоналната регургитация, той се ползва само в условията на средно тежка до тежка пулмонална хипертония.

Апикален прозорец

 

От мястото за сканиране на сърцето по късата сърдечна ос трансдю;ера се премества латерално и надолу зад точката на максималният сърдечен импулс и се насочва към дясното рамо на пациентът.

 

Левите сърдечни кухини се намират отдясно на монитора, а десните сърдечни кухини се намират отляво. Пациентът е в пълно ляво декубитално положение, но е възможно да бъде помолен да легне надясно. Ако полученото изображение е твърде кръгло като вид трансдюцера може да бъде преместен по-надълу по гръдният кош. Ако интервентрикуларният септум не е хоризонтално ориентиран трансдъцера също се припълзва леко докато той застане вертикално. Често се виждат и 3 от 4-те пулмонални вени, които се вливат в лявото предсърдие. Те са разположени обратно на часовниковата стрелка от долу нагоре: дясната празна вена, лувата горна и лявата долна пулмонална вени.

 

Лека елевация от около 5 градуса на трансдюцера и се визуализира и аортата излизаща от лявата камера.

 

Много рядко, но е възможно при подходяща ангулация на трансдюцера да се визуализира и пулмоналната артерия, която излиза от дясната камера. Задната ангулация на трансдюцера позволява визуализацията на коронарният синус, който е разположен в задният АV-сулкус.

 

При този вид сканеране на сърцето ултразвуковите импулси са паралелни на кръвотока навлизащ в сърдечните камери. 4-тири камерният изглед е идеален за използването на цветен Доплер за установяване на състоянието на митралната и трикуспидалната клапи.

 

При липса на пулмонална стеноза налягането в белодробната артерия е еквивалентно на налягането в дясната камера по време на систолата й.

 

Диастолният транмитрален кръвоток лесно се установява чрез 4-камерният достъп и отразява бифазното пълнене на лявата камера. Когато налагането в лявото предсърдие надвиши налягането в мявата камера, митралната клапа се отваря и навлизат в камерата първите порции кръв. Вторият пик на долната снимка се причинява от атриалните контракции, като е нормално първит пик при здрави хора да е по-висок.

Апикален изглед по дългата ос

 

Апикалрният изглед по дългата ос се получава когато трансдюцера от изходното положение за получаване на 4-камерният изглед се завърти на 90-120 градуса обратно на часовниковата стрелка. Ангулацията и позицията на трансдюцера не се променят въобще.

 

 

Апикален изглед по късата ос

 

При апикалният изглед по късата ос се сканира сърцепо под нивото на папиларните мускули. За получаването на този изглед трансдюцера от горната позиция просто се премества с 1 или 2 междуребрия надолу.

 

Субкостален достъп

 

Това е най-лестният за получаване достъп, трансдюцера се поставя просто прод ксифоидалният процесус на стернума и ангулацията се наглася така, че да се получи оптимална визуализация, както е показано по-долу.