Бърза диагностика и терапия –  хронична, стабилна ангина пекторис

 

Ключови елементи на патологията

·     Прекордиална гръдна болка, която се провокира от теки физико-емоционални усилия (дисстресове) и се успокоява от прием на нитрати

·     ЕКГ, ехокардиографски и сцинтиграфски доказателства за за налична миокардна иссхемия по време на болковият епизод или по време на стрес-теста

·     Ангиографски доказателства за наличие на сигнификантна обструкция на голям коронарен съд или големи коронарни съдове

Общи терапевтични разсъждения

·     Хроничната, стабилна ангина пекторис се ддължи най-често на наличие на коронарна атеросклероза

·     По-редките етиологични примчини са:

o  Конгенитални коронарни аномалии

o  Коронарни емболии

o  Артериит на оронарните артерии

o  Дисекация на коронарните артерии

o  Тежкостепенна миокардна хипертрофия

o  Тежкостепенна аортна стеноза или регургитация

o  Повишени метаболитни нужди на организма например при анемия/тиреотоксикоза и други заболявания

o  Коронарен вазоспазъм и при употреба на кокаин/симпатикомиметици

Демографско разпределение на хроничната, стабилна ангина пекторис

Предимно при постменопаузните жени и мъже

Клинични находки при хроничната, стабилна ангина пекторис

Симптоми и признаци

·     Диагностиката на патологията зависи предимно от анамнезата на пациентът

·     Ангината се екзацербира по време на усилия и се успокоява в покой

·     Пациентите предпочитат да са в изправено положение, а не легнали, закото когато лежат симптоматиката им се усилва и това е така наречената “декубитална ангина пекторис”

·     Често вместо наличие на класическият болков синдром има стенокардни еквиваленти: чувство за тежест, натиск, парене в областта на гърдите, чувство че в сърцето на пациента има газове, или общ сърдечен дискомфорт, както и болка в долната челюст или епигастриума и след нахранване

·     Болката при хроничната стабилна ангина пекторис може и да ирадиира към: лявата ръка, дясната ръка, двата лакътя на пациента, двете китки на пациента или към 5-ят пъст на двете ръце на пациента; към лявото рамо на пациента; към врата на пациента;към интраскапуларната област на пациента

·     Диагнозата се потвърждава когато горните оплаквания респ.сърдечната болка изчезнат от прием на сублингвален нитроглицерин

·     Физикалният преглед по време на болковият епизод най-често показва елевация на кръвното налягане: както на систолното, така и на диастолното кръвно налягане

·     Ако има хипотония по време на болковият епизод ТОВА Е АЛАРМИРАЩ СЕРИОЗЕН ПРИЗНАК, който изисква анкивно изследване респ.хоспитализиране на пациента

·     Галопният ритъм/апикалният систоличен шум са израз на различна по тежест митрална региргитация, която може да се развие транзиторно по време на болковият епизод на хроничната, стабилна ангина пекторис

·     Може да има наличие на суправентрикуларни или вентрикуларни аритмии по време на болковия епизод, които са израз на миокардната исхемия – наличието на камерна аритмия налага задължително извършване на ангиография след терминиране на вентиуларната аритмия

Диференциална диагноза на хроничната, стабилна ангина пекторис

·     Кардиоваскуларни причини

o  Миокарден инфаркт

o  Перикардит

o  Аортна стеноза – предимно по време на пристъп от влошаването й

o  Аортна дисекация

o  Кардиомиопатия

o  Миокардит

o  Пролапс на митралната клапа

o  Пристъп от пулмонална хипертония

o  Хипертрофична кардиомиопатия

o  Пристъп на остър ревматизъм – кардит

o  Деснокамерна вентрикуларна хипертрофия

·     Гастроинтестинални причини

o  Руптура на хранопровода

o  ГЕРД

o  Езофагиален спазъм

o  Синдром на Малори-Вайс

o  Пептично язвено заболяване

o  Билиарно заболяване

o  Панкреатит

o  Функционална стомашна болка

o  Остър гастрит

·     Пулмонални причини

o  Пневмония

o  Пневмоторакс

o  Медиастинит

o  Белодробен тумор злокачествен или доброкачествен

o  Плеврит

o  Остър тежкостепенен бронхит респ.инфекция на горните дихателни пътища с множествена локализация

·     Мускулно-скелетни причини

o  Артрит на шийните прешлени

o  Артрит на раменната става

o  Периартрит на раменната става

o  Костохондрит

o  Субакромиален бурсит

·     Други причини

o  Повишено общо безпокойство

o  Херпес зостер на торакса

o  Заболявания на млечните жлези

o  Тумор на гръдната стена

o  Торакален аутлет синдром

Диагностика на хроничната, стабилна ангина пекторис

·     Сърдечни биомаркери с цел установяване наличието на остър коронарен синдром

·     Липиден профил на пациентът

·     Тестове за евент.наличие на анемия/захарен диабет

·     Сцинтиграфия на миокарда

·     Ехокардиография

·     Миокарден ЯМР

·     ЕКГ-то може да е трудно за интерпретиране поради евент.наличие на ляв бедрен блок

·     Велергометрия вкл.фармакологична стимулация на миокарда в безболковият период

·     Коронарна ангиография при показания

·     Лявокамерна вентрикулография

·     Употребата на Гадолиниум за диагностика на исхемичната болест на ссърцето се асоциира с повишена склонност за развитие на миокардна фиброза след изследването и затова вече не се препоръчва употребата му

Лечение на хронична, стабилна ангина пекторис

Фармокотерапия

·     Бързо действащи нитрат съдържащи препарати – сублингвални задължително, като първи терапветичен избор по време на болковият епизод, най-често в наши дни се ползва сублингвалният нитрат съдържащ шпрей отколкото таблетките с нитрогрицерин: могат да се дават 1-3 дози през 5-7 минути, като се мониторира кръвното налягане на пациентът. Да се внимава с нитратите ако пациентът е приемал Виагра и сходни препарати за пролонгиране на сексуалността си, а също така и при пациенти с налична аротна стеноза, понеже нитратите са вазодилататори и ще задълбочат хемодинамичните приблеми на пациента с аортна стеноза

·     При избор на хронична фармакотерапия бета-блокерите тук стоят на пъво място

·     Следват блокерите на калциевите канали с пролонгиран плазмен полу-живот: най-често се ползват тук Амлодипин, но той трябва задължително да се употребява на фона на бета-блокада, защото самостоятелното му приложение води до развитие и на рефлекторни тахикардии

·     Тромбоцитни антиагреганти, най-често ниски дози асперин (до 300 мг/вечер), по-рядко клопидогрел 75 мг.вечер при пациентите, които не могат да толерират приложението на аспирин

·     Ранзолазин е нов антихисхемичен препарат за лечение на хронична, стабилна ангина пекторис, който се прилага 2 пъти дневно по 500 мг, орално. Противопоказан е при наличие на ссигнификантно бъбречно/чернодробно заболяване, може да пролонгира и QT-иттервала

·     При вариантната ангина пекторис, както и при декубиталната ангина пекторис се ползват предимно блокери на калциевите канали с кратък полу-живот, самостоятелно

Кардиохирургична терапия при хронична, стабилна ангина пектори

·     Реваскуларизационни процедури при неуспех на фармакотерапията, както ипри наличие на ангиографски доказани стенози над 50% на големи/сердни коронарни артерии ипри наличие на триклонова коронарна болест

·     Коронарният байпас е запазен предимно при наличие на триклонова болест на коронариите

Терапевтични процедури при хронична, стабилна ангина пекторис

·     Ангиопластика

·     Стентиране на пациента – опасност от поява на рестенози при около 40% от пациентите