ЕКГ за парамедици - атриалните ритми

Ккакто вече знаете основният водъч на сърдечният ритъм (основен пейсмейкър) е синусовият възел, но понякога и пруги части от сърцето могат да се превърнат в пейсмейкъри.

 

Понякога честота на синусовият възел спада значително, напр.при синусовите брадикаридии, и тогава предсърдната тъкан започва да генерира импулси с по-висока честота, за да запази хомеостазата при пациента. 

Атриалният ритъм, е най-честата сърдечна дисритмия при пациентите над 60 годишна възраст. Повечето атриални ритми са бенигнени, но някои тахиаритмии могат да се манифестират клинично.

По дефиниция синусовият възел не може да генерира ескстрасистоли производно на естествето на функцията му, но предсърдията могат да са източник на екстрасистоли. Причината по която предсърдията зареждат и генерират импулси по-бързо от синусовият възел е тяхната раздразнителност или т.нар.“повишена автоматичност“.

Когато предсърдната тъкан генерира инмупл, който се появява преди поредният очакван синусов импулс се генерира комплекс наречен ПРЕДСЪРДЕН АТРИАЛЕН КОМПЛЕКС – появата на предсърдния атриален комплекс е индикатор, че част от тъканта на предсърдията е раздразнена по някаква причина и се опитва да поеме ръководната функция на сърдечния ритъм. Повечето предсърдни атриални комплекси са бенигнени и не изискват терапия с някои изключения. Поради това, че предсърдният атриален комплекс или още предсърдната екстрасистола представлява преждевременно съкращение на предсърдията тя намаля атриалното пълнене и при някои пациенти може да се получи известно намаление на фракцията на изтласкване на кръвта от лявата камера или с други думи на намалее т.нар.“сърдечен дебит“.

Анатомия на предсърдният атриален комплекс

Главната характеристика на предсърдният атриален комплекс е Р-вълната. При синусовите имулси Р-вълните имат един и същи силует, защото имат един и същи произход, а именно синусовият възел.

Най-важното, което трябва да се запомни по отношение разграничаването на предсърдните екстрасистоли от нормалните синус генерирани импулси, е че Р-вълната на предсърдните екстрасистоли се различава по форма, а може да се различава и като посока от нормалната синус генирарина Р-вълна.

Всички останали характеристики на синусовият импулс вкл., че след 1 атриална Р-вълна следва само 1 камерен комплекс са същите.

Предсърдните Р-вълни могат да произлизат от 1 единествен атриален фокус и тогава имаме „унифокални“ Р-вълни, а могат да произлизат и от различни фокуси в предсърдията и тогава всеки фокус, ще генерира Р-вълна с различна форма и ще имаме т.нар.“мултифокални“ Р-вълни.

Пътуващ атриален пейсмейкър

 

 Пътуващият предсърден пейсмейкър е същият както ектопичният предсърден пейсмейкър, с едно голямо изключение, а именно – неговото местоположение в предсърдието непрекъснато се измества. Понякога неговата локализация е същатат както при синусовият възел т.е.намира се на същото място където е и синусовият възел в дясното предсърдие, но може да бъде и с локализация в лявото предсърдие! 

Така на практика се създава хаотичен предсърден ритъм, чиито анализ пак се извършва въз основа на вида (морфологията на Р-вълната), защото  PR-интервала и камерният комплекс са нормални и в този случай, както е показано на долната фигура.

Както сами виждате при хаотичният предсърден пейсмейкър отношението на Р-вълната спрямо изоелектрическата линия е различно в зависимост от локализацията на този пейсмейкър. Тази патология най-често не се лекува, а ако това се налага се прилага кислородотерапия и евент.кристалоиди венозно с цел повишаване на кръвното налягане на пациента.

Мултифокална атриална тахикардия

Мултифокалната атриална тахикардия е опасен предсърден ритъм!

Както се вижда от самото име на този ритъм фокуса пътува в атриалната тъкан, но тук има много бързо придваждане за разлика от хаотичният предсърден пейсмейкър и при мултифокалната атриална тахикардия сърдечният ритъм е с честота над 100 уд/минута, докато при хоатичния пейсмейкър ритъма е под 100 уд/минута – между 60 и 99 уд/мин – това е и главен диференциално диагностичен признак между двете патологии.

 

Другата отличителна черта на мултифокалната атриална тахикардия, е че тук имаме Р-вълни с най-малкото 3 различни морфологии, коит могат да се пред, в или зад камерният комплекс, но пак 1 Р-вълна съответства на 1 камерен ккомплекс.

Виждате на горният ЕКГ-запис смяната на синусова с мултифокална предсърдна тахикардия.

Предсърдно трептене

Ако един ектопичен фокус в предсърдията стане високо раздразним, той може да генерира 250-350 възбудни импулса в минута. Този вид дисритмия се нарича ПРЕДСЪРДНО ТРЕПТЕНЕ.

Ако не е причинено от повишената автоматичност предсърдното трептене може да се дължи на абнормало провеждане на сигнала.

Сами вече разбирате, че ако АV-възела не играе роля на пропусквателен пункт камерите ще трябва да се съкращават със същата честота както предсърдията и ще настъпи срив в циркулацията, защото камерите няма да имат достатъчно време да се напълнят адекватно. Та по време на тази предсърдна хиперактивност се развива т.нар.“функционален АV-блок“, който редуцира броя на предсърдните импулси, които достигат до камерите, за да има някаква адекватност на системната циркулация и да не настъпи кардиоваскуларна катастрофа.

Дали камерните комплекси, ще са регулярни или не по време на предсърдното трептене зависи изцяло от функционирането на АV-възела: ако всеки трети предсърден импулс, а понякога и 4-ти или 5-ти импулси преминават през АV-възела камерният ритъм ще е регулярен.

Понякога предсърдното трептене може да е и асимптоматичен феномен, дали ще има клинична манифестация зависи от камерната честота – ако тя е много висока или много ниска пациентът ви ще е симптоматичен, като клиничните манифестации са разнородни от леки неопределени усещания в сърдечната област (това са т.нар.“палпитации“) до синкоп с черепно-мозъчна травма.

 

ЕКГ-записа при предсърдното трептене е характерен също така: налични са големи F-вълни, които са по протежението на цялата иначе права изоелектрична линия и тя не същестува в случая при пациент с предсърдно трептене, а линията изглежда назъбена като „острието на трион“.

На горният ЕКГ-запис е демонстрирано предсърдно трептене с функционален АV-блок 4:1

Предсърден атриален комплекс с блок

Понякога когато предсърдната екстрасистола се появи много рано, АV-възела е още в рефратерен период и резултата е поява на Р-вълна без следващ нея камерен комплекс.

Предсърдната екстрасистола с блок не е сърдечен ритъм сам по себе си, това е модифициран ритъм.

 

Долният ЕКГ-запис показва блокирани предсърдни екстрасистоли, като виждаме че Р-вълните са след Т-вълните и нарушават техният нормален контур.

Ако помните обаче и при синусовия екзит блок имаме сходна морфология на Т-вълните и какво правим тогава?  Разгледайте внимателно долният ЕКГ-запис...

 

Първият запис „А“ е на пациент със синусов екзит блок, а втория „В“ на пациент с блокирани предсърдни екстрасистоли....

Виждате сами, че при синусовият екзит блок Т-вълната на блока се различава по морфология от другите Т-вълни на същия запис, а при блокираните предсърдни екстрасистоли всичките Т-вълни имат еднаква форма – това е на практика и разграничаването между двете патологии!

Предсърдно мъждене

Предсърното мъждене е една от най-честите дисритмии, които се наблюдават както при пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания, така и при пациенти със сърдечни и/или ендокринни проблеми.

При предсърдното мъждене на практика нямаме ефективни предсърдни контракции, а само трептене на предсърдната мускулатура с висока честота – между 300 и 600 в минута. На практика предсърдието представлява не помпа, а една вибрираща тръбичка (мехур) през който преминава кръвта.

 

Предсърдното мъждене генерира стотици Р-вълни, които обаче поради тяхната многобройност и хаотипчост производно на липсата на единен диригент на ритъма на сърцето не могат да бъдат отчетени на ЕКГ-записа и затова говорим за „липса на Р-вълни“ на кардиограмата, най-добре това се установява във ІІ-ро и V1 отвеждания.

Камерните комплекси поради наличието на функционален АV-блок не следват регулярен цикличен ритъм, а са на различни отстояния един от друг и ритъма е ирегулярен – на практика тук имаме „тахиаритмия абсолюта“: предсърдията вибрират с различна честота от камерните ирегулярни съкращения, поради това че АV-възела при тази патология функционари на т.нар.“рандом“ принцип или случаен принцип.

 

Важно е да запомните, че вероятността да се крие остър миокарден инфаркт при пациент с първи пристъп от предсърдно мъждене е около 11%, като инфаркта е най-добре видим когато се успокои сърдечния ритъм.