Ехокардиография – коронарно артериално заболяване

Показания за нормална и стрес кардиоехография

·         Установяване на тежестта и определяне пронозата на коронарното артериално заболяване

·         Определяне на компликациите на коронарното артериално заболяване

·         Проследяване на пациентите с гръдна болка

·         Наличие на STEMI & nonSTREMI – остър миокарден инфаркт

·         Наличие на нестабилна ангина пекторис

·         Наличие на хронично ардиоваскуларно заболяване придружено от исхемична диастолна или систолна сърдечна недостатъчност

Диагностика на коронарно артериално заболяване

Най-добри равнини за изследване

·         2D трансторакална кардиоехография – по късата ос или апикален 4-тири, 2 или 3 камерен изглед

·         Трансезофагиална кардиоехография

·         RT3D TTE

Нормална моторика на камерната стена

·         Установяване на моторни аномалии на миокарда е sine qua non за наличие на миокардна исхемия или остър миокарден инфаркт

·         Абнормалната моторика на лявата камера в покой се дефинира като наличие на по-малко от 30% ендокардиално изтъняване /най-добре установено чрез М-моде/

·         Всичките 17 сегмента на стената на лявата камера /когато апикалната шапка е влючена/ се точкуват както следва:

o   Нормални или хиперкинетични

o   Хипокинетични

o   Акинетични

o   Дискинетични

o   Аневризмални

Коронарно кръвоснабдяване на лявата камера

·         Базалния, средния и апикалния преден септум се кръвоснабдяват от лявата предна десцендираща артерия /LAD/

·         Базалния, средно-страничния и апикалният латерален сегмент се кръвоснабдяват или от LAD или от лявата циркумфлексна артерия

·         Базалния и средно-добната стена, както и базалния долен септум се кръвонсабяват от дясната коронарна артерия

·         Средно-долния септум и апикалните долни сегменти се кръвоснабядат от дясната коронарна артерия или LAD

·         Базалния и средно инферолатералните сегменти се кръвоснабдяват от дясната коронарна артерия или от лявата циркумфлексна артерия

Коронарно кръвоснабдяване на дясната камера

·         Кръвоснабдяването на дясната камера се осъщестява предимно от дясната коронарна артерия

o   Предната и латералната стена от острия маргинален клон

o   Долната и инферосепталната стена от задната десцендираща артерия

o   Антеролатералната стена от конусовидния клон

Контрастна кардиоехография

·         Най-малко при 20% от стрес или не кардиоехографиите са технически трудни за изпълнение или не са в състояние да визуализират два или повече сегмента при пациинтите с остър коронарен синдром или при пациенти с механични компликации на острия миокарден инфаркт

·         Контрастната кардиоехография също така може да се използва за изследване при пациенти с аортна стеноза, трикуспидлна регургитация и митрални валвулопатии

·         Контрастната кардиоехография води до 25-30% увеличаване сензитивността на диагностицирането на моторни аномалии, както и за установването на левокамерни апикални тромби, аневризми и псевдоаневризми, както и на миокардна руптура

·         Контрастната кардиоехокардиография също е от полза за установянане на наличието и размера на микроваскуларно заболяване чрез установяване на миокардни перфузионни дефекти

·         Контрастната кардиоехография също така предиктира успешно левокамерното ремоделиране след преживян остър миокарден инфаркт /дефинирано като най-малко 20%-нтно увеличение на лево камерния краен диастолен обем/

·         Контрастния препарат се прилага венозно или чрез продължителна венозна инфузия последвана от задължително приложение на кристалоиди

·         Противопоказание за извършването на контрастна кардиоехография е наличиено на сърдечн шънт, хиперсензтивност към използвания онтрастен препарат или към кръвно продукти/албумин

·         Контарстната кардиоехография трябва да се ивърва с особено внимание при пациенти с остър коронарен синдром, редуцирани винални признаци, вентрикуларни аритмии, респираторне недостатъчност, декмпенсирана сърдечна недостатъчност, пулмонален емболизъм или пулмонална хипертония

Ключови диагностични особености

·         Сегментните аномалии на камерната стена се развиват до 30 минути след настъпване на пълна коронарна оклузия и ПРЕДИ ДА СЕ ВИЗУАЛИИРАТ СЪОТВЕТНИТЕ ЕКГ ИЗМЕНЕНИЯ и/или елевацията на миокардните изонезими

·         При пациенти с гръдна болка установяването на кинетични аномалии говори в полза на миокардна исхемия /транзиторна или постоянна/

·         Те се установяват при 90-100% от пациентите с ОМИ с елеваци и при около 75% от пациентите с nonSTEMI ОМИ, както и при 20% от пациентите с нестабилна ангина пекторис

Ключови прогностични особености

·         При пациентите с нестабилна ангина пекторис наличието на нови или влошени моторни аномалии предиктира наличето на тежкостепенно коронарно артериално заболяване заанажиращо голяма част от миокарда

·         Моторен индек над 1.5 + фракция на изтласкване под 40% говори в полза на това, че е мног вероятно още в болнични условия да се развие тежкостепен ангинален пристъп, да настъпят постмиокардни механични компликации, вентрикуларни аритмии, кърдечна недостатъчност, кардиогенен шок и смърт

·         При пациентите с средна до тежко изразена ляво вентрикуларна систолна дисфункция е трикратно повишен риска от настъпване на фатален изход в сравнение с пациентите с нормална ляво вентрикуларна функция при еднакъв размер на коронарното артериално заболяване

Ехокардиография при постмиокардни пациенти

Увреден или дезорганизиран миокард

·         За установяването му се използва сравнението между наличните моторни аномалии на миокарда в покой или перфузионните дефекти в мокарда /чрез контрастно ехо/ преди и след перфузионната интервенция – така се установява не само степента на увредения миокард, но и риска от рекурент миокардна исхемия

·         Това изследване трябва да бъде направено на пациента 3-5 дни след настъпването на острия миокарден инфаркт

·         Персистиращи аномалии на миокардната стена, ниска фракция на изтласкване /под 40%/, както и наличието на лево вентрикуларна аневризма подсказват наличие на голям по размери миокарден инфаркт

Постинфактна миокардна исхемия

·         Ангина след ОМИ: представлява транзиторно или персистиращо влошаване на наличните моторни аномалии в участъка на миокарда снабдяван от запушената коронарна артерия БЕЗ да има елевация на миокардните биомаркери

·         Постмиокардна експанзия: тук се увеличава размера на изтъняването на камерната стена на инфарктната зона, което може да се наблюдава до 7 дни смед настпъването на ОМИ и може до доведе до развитие на тромбози и/или аневризмална формация, както идо руптура на стената или рекурент исхемия/сърдечна недостатъчност

Дясно вентрикуларен инфаркт

·         Наблюдава се при 20-30% от пациентите със задно-добен инфаркт

·         Ехо находките включват:

o   Дилатация на дясната камера

o   Моторни аномалии на миокарда

o   Тежкостепенна трикуспидална регургитация – ако е налична трябва да имаме едно наум, че пациентът може да е или с дясна предсърдна хипертония или с отворен форамен овале /ако е по-млад пациент/

o   Парадоксални вижения на камерният септум

·         Пациентите с деснокамерен инфаркт са по склонни да развият сърдечна недостатъчност, механични компликации и сърдечна смърт независимо от сравнително доброто състояние на лево камерната им функция

Исхемична лево вентрикуларна диастолна дисфункция

·         Установяването на лево вентрикуларната диастолна дисфункция изисква интегративен подход включващ и установяване състоянието на митралната клапа + състоянието на кръвотока в пулмоналните вени чрез Доплер. Определя се размера на миокардния изпълнителен индекс /MPI/ чрез цветен Доплер, цветно М-моде определяне на скоростта на митралния кръвоток + определяне на миокардните деформационни следи

·         Тип I диастолна дисфункция /лека степен/ отразява увредена релаксация и обекновено е асоциирана с нормални нива на крайно-диастолно ляво вентрикуларно налягане и се характеризира със следното:

o   Пролонгирано делерационно време /DT > 220 msec/ + пролангирана изоволемична релаксация /IVRT > 110 msec/ + редуциран Е пик на скоростта на кръвотока през лявата камера под 50 ст/секунда на фона на доминираща А скорост + намалено съотношение Е/А под 1

o   Наличие на предоминантна S вълна на скоростта на кръвотока през пулмоналните вени + малка D вълна; S/D съотношение под 1 + увеличена Ar скорост

o   Намалена миокардна Е скорост /септална под 8 ст в секунда и латерална под 8.5 ст в секунда/ + Е`` съотношение под 1

·         Тип II или средна левокамерна диастолна дисфункция или т.нар.”псевдонормализация на камерата” е индикативна за намалена ляво камерна разтегливост + елевация на крайно диастолното ляво вентрикуларно налягане /LVEDP/ и се характеризира със следното:

o   Повишена митрална Е скорост на кръвотока през митралната клапа, намалена А скорост, псевдонормализация на съотношението Е/А /0.8-1.5/ + скъсен DT /150-200 милисекунди/ + скъсен IVRT /под 90 милисекунди/

o   В пулмоналните вени D вълната домирина над S вълната: S/D съотношение под 1; DT на D вълната под 150 милисекунди и систолна фракция на пълнене под 40%

o   Съотношение E митрално/E` септално над 15 + Е/латерално E` над 12

·         Тип III или тежка ляво камерна диастолна дисфункция /рестриктивна находка при пълненето на лявата камера/ се характеризира със следното:

o   Висока Е скорост на митралният кръвоток + малка А скорост /съотношение Е/А над 2/ + скъсен DT /под 160 милисекунди/ & IVRT /под 60 милисекунди/

o   Рестиктивен тип кръвоток в пулмоналните вени които се характеризират с горните описани при псевдонормализацият находки + Ar скорост над 0.35 метра/секунда

·         Така нареченият MPI или Tei индекс се дефинира като сумата от изоволемичната контракция + IVRT разделена на левокамерното или деснокамерното време за изтласкване. Представлява сензитивен индекс за размера на глобалната лявокомерна или деснокамерна функция. Колкото е по-голям индекса толкова е по-лоша камерната функция

·         Параметри на исхемичната дясно вентрикуларна диастолна дисфункция – тук имаме интеграция на определянето на тракуспидалният кръвоток + размера на хепаталния кръвоток

o   Трикуспидално Е/А съотношение по 0.8 подсказна нарушена релаксация на дясната камера

o   Трикуспидално Е/А съотношение между 0.8-2.1 подказна наличие на псевдонормализация

o   Трикуспидално Е/А съотношение над 2.1 + E DT под 120 милисекунди подсказва рестирктивно пълнене на дясната камера

o   С намаляне на разтегливостта на дясната камера /повишено деснокамерно крайно диастолно налягане – RVEDP/ скоростта на хепаталният кръвоток намаля рязко

Ляво вентрикуларно ремоделиране и образуване на ляво камемарна аневризмална формация

·         Ляво камерното ремоделиране се дефинира като увеличение на крайно-диастолния лявокамерен диастолен обем с над 20% или ляво камерният краен диастолен обемен индекс са над 10%, се наблюдава при 30% от пациентите преживели остър миокардени инфаркт и по-често при пациентите с преден ОМИ

·         Използването на RT3D TTE при пациентите с ОМИ може да предиктира развитието на ляво камерното ремоделиране базирано на увеличението на ляво камерния крайно-диастолен обем, както и на ляво камерния краен систолен обем. Използването на систолният времеви депресионен индекс /дефиниран като разликата между най-ранната и най-късната пикова систолна фаза на 16-те камерни сегмента/ корелира позитивно с размера на лявокамерната фракция на изтласкване и корелира негативно с ляво камерното ремоделиране

·         Левокамерната аневризма се дефинира като диастолна и систолна деформация на инфарктираната област на миокарда. Честотата и варира между 8-22% при пациентите с ОМИ с различна локализация и предоминантно се наблюдава /вероятност над 90%/ при пациентите с преден или апикален ОМИ – най-често се развив в първата седмица след настъпването на инфаркта. Наличието на левокамерна аневризма е протромбогенен фактор и е главна причина за смъртността от ОМИ 12 месеца след настпъването му. За диагностицирането й освен конвенционалната кардиоехогарфия се ползва и ЯМР и вентрикулография

Ляво вентрикуларни тромби

·         Ляво вентиркуларните тромби се развиват в 90% в първата седмица след настъпването на STEMI ОМИ с най-висока честота при преден отколкото при долен и латерален ОМИ /20% срещу 1%/. Най-честата им локализация е ляво вентрикуланният апекс и се асоциират често с апикална аневрима или апикална дискинезия или акинезия на миокардната стена в този регион

·         Ляво вентрикуларният тромб може да е малък, среден или голям /протуберантен/ може да е кистично формиран и понякога имитира ляво камерна ендокардна или интрамурална хематома. Може да се държи и на тромботична дръжка.

·         Предикцията за развитие на ляво ветрикуларни тромби включва наличието на висок /над 1.5/ скоростен индекс на миокардната стена + наличие на високи крайно диастолни и крайно систолни обеми в лявата камера, каткто и фракция на изтласкване под 40%

·         Конвенционалната кардиоехография има сензитивност 90-95% и специфичност 85-90% при установянане на левокамерни тромби

·         При употреба на контраст тромба се визуализира като акинетичен или дикинетичен ендокардиум

Перикардит

·         Перикардит може да се развие 3-10 дни сед настъпването на ОМИ и вероятността за развитието му се изчислява на 25% от пациентите с голямо STEMI и обекновено се асоциира с малки или средни по размери перикардни изливи

·         Перикардит развил се над 2 седмици след настъпването на ОМИ подсказва наличие на синдром на Дреслер, при кото се наблюдават по-големи по размер перикардни изливи – перикадната тампонада не че не може да се наблюдава, но е по правило рядкост

·         Конвенционалната кардиоехография е високосензитивен метод за диагностиката и на тази патология