Хемолитично уремичен синдром

Сумаризирана информация за патологията

·         Хемолитично уремичния синдром се характеризира с триадата от наличие на тромботична микроангиопатия, тромбоцитопения и остра ренална недостатъчност. Почти всички случаи се предхождат от наличие на диария и/или чревно възпаление. Класическият хемолитично уремичен синдром е водеща причина за острата бъбречна недостатъчност при новородени и малки деца

·         Класическият или постдиаричен хемолитично уремичен синдром се характеризира с експозиция на организма към т.нар.“шига токсин“, който се произвежда от Escherichia coli 0157:Н7 щама. Най-важните вирулентни фактори на щама  Escherichia coli 0157:Н7 е образуването на вероцитотоксини (наречени още „шига токсини“) и на адхезин интимин

·         Хемолитично уремичният синдром може да бъде разделен на два първични типа: (1) такъв асоцииран с налачие на Escherichia coli 0157:Н7 щама и (2) причинен от други фактори

·         Салмонела, Хеликобактер както и ерсиния инфекциите също се асоциират с развитие на хемолитично уремичен синдром, като образуваните от тях токссини са също веротоксини

·         Хемолитично уремичния синдром се асоциира също така и с наличие на вирусни инфекции, и макар и рядко с действието на някои лекарствени продукти като Митомицин, Циклоспорин, Такролимус и пеницилин

·         Лечението на хемолитично уремичния синдром е предимно поддържащо, но има множество експериментални терапии вкл.приожението на вит.Е, простациклин, венозен имуноглобулин, прясно замразена плазма, хепарин, антитромботични препарати, както и на фибринолитици

Нужда от спешно действие

·         Тежкостепенната хипертония трябва да се лекува

·         При тежкостепенна анемия се пристъпва към хемотрансфузия

·         Наличието на Escherichia coli 0157:Н7 щама не изисква извършване на антибактериална терапия

·         Електролитните дисбаланси трябва да бъдат коригирани

·         Към диализа се пристъпва при олиго/ануричните случаи

Кардинални особености на хемолитично уремичния синдром

·         Децата, които са били в контакт с Escherichia coli 0157:Н7 обикновено се възстановяват спонтанно след 1-2 дни

·         Хемолитично уремичния синдром се предхожда от диария в около 90% от случаите в педиатрията

·         Хемолитично уремичния синдром се предхожда от кървава диария в 75% от случаите

·         Шига и шига-подобните токсини са отговорни за развитието на хемолитично уремичния синдром

·         Хемолитично уремичния синдром и тромботичната тромбоцитопенична пурпура имат сходни клинични и патологични манифестации, но патогенезата им е коренно различна

·         Шига токсините отделяни от ноксите предизвикват ендотелна увреда, която води до артериоларна и капилярна обструкция

·         Артериална хипертония се наблюдава в повечето от случаите

·         Метаболитна енцефалопатия се наблюдава в около 20% от случаите

·         Лабораторните находки включват наличие на: тромбоцитопения, азотемия и микроангиопатична хемолитична анемия

·         Хемолитично уремичния синдром се наблюдава по често през лятото

·         Най-честата клинична презентация на хемолитично уремичния синдром включва: абдоминална болка, треска, гадене/повръщане, гърчове, летаргия, раздразнителност, хипертонична криза и олиго/анурия

Етиология на хемолитично уремичен синдром

·         Инфекции с Escherichia coli 0157:Н7

·         Употреба на лекарствени продукти: Циклоспорин, Митомицин Ц, Цисплатин, орални контрацептиви, Пеницилин, Такролимус, Пенициламин и много други

·         Други бактериални инфекции: салмонела, шигела, ерсиния, хеликобактер

·         Вирусни инфекции: Ебщайн-Бар вирус, Коксакивирус или грипен вирус

·         Рубела

·         Постпартум период

Предразполагащи фактори

·         Употреба на антимотилитетни/антадиарични препарати като Лоперамид

Епидемиология

·         Най-често във възрастта под 10 и над 60 години

·         Честота на патологията 0.5-2 случая на 100 000 население

·         Най-честа локализация на патологията е САЩ

·         Понякога фамилна унаследяемост (рецесивна или автозомно доминантна)

Клинична презентация

Хемолитично уремичния синдром обикновено се развива седмица след диарийния синдром. Характеризира се с летаргия, олигурия, артериална хипертония, обща бледност, повишена раздразнителност и по рядко с гърчове

Симптоми

·         Предхожда се от диариен синдром в около 90% от случаите

·         В повечето случаи се касае за кървава диария

·         Често има налична и абдоминална болка

·         Гадене/повръщане

·         Треска

·         В 10% летаргия и/или гърчове

·         Артериална хипертония в 50% от случаите, обикновено средно до тежко изразена

·         Олиго/анурията е най-честата клинична презентация на хемолитично уремичния синдром и продължава поне 3 дни

·         Метаболитна енцефалопатия се наблюдава в 20% от случаите

·         В 3-5% се развива мозъчен оток и/или мозъчен инсулт

·         Гърчове и друга ЦНС симптоматика се наблюдава в 20% от случаите

·         Панкреасното засягане се наблюдава в 20% от случаите и се проявява като остър панкреатит с увеличение на серумната амилаза

·         Инсулин зависим диабет се развива също в хода на хемолитично уремичния синдром (10% вероятност) и често остава перманентен

·         Малък % от пациентите могат да развият малигнена хипертония и не-олигурична бъбречна недостатъчност

·         Без лечение тежките форми на хемолитично уремичия синдром прогресират до тежкостепенна конгестивна сърдечна недостатъчност

·         Постпартум хемолитично уремичния синдром протича с тежкостепенна ренална недостатъчност и тежкостепенна хипертония

·         Лекарствено индуцирания хемолитично уремичен синдром има също лоша прогноза

Признаци

·         Кожната бледност е представена при почти всички пациенти

·         Жълтеница се наблюдава в малка част от случаите

·         Може да са налични петехии

·         Пурпура се наблюдава рядко

Асоциирани заболявания

·         Тромботична тромбоцитопенична пурпура

Диференциална диагноза на хемолитично уремичния синдром

Тромботична тромбоцитопенична пурпура

Трамботичната тромбоцитопенична пурпура има сходна клинична манифестация с хемолитично уремичния синдром и поради това двете патологии се разграничават трудно клинично. Клиничната манифестация на тромботичната тромбоцитопенична пурпура е предимно от страна на ЦНС, докато клиничната манифестация на хемолитично уремичния синдром е предимно ренална. Прогнозата на тромботичната тромбоцитопенична пурпура е по лоша отколкото на хемолитично уремичния синдром, но въвеждането на плазмобмяната подобри прогнозата и на тази патология

·         Патогенезата на тромботичната тромбоцитопенична пурпура е различна от патогенезата на хемолитично уремичния синдром: при тромботичната тромбоцитопенична пурпура има намалена активност на протеиназата, която разгражда фактора на фон Уилебранд, което има за последствие генериране на серия от неблагоприятни за пациента биохимични събития, които водят до развитие на тежка тромботична микроангиопатия

·         При тромботичната тромбоцитопенична пурпура има пентада и трябва да са налични 3 от критериите, за да се постави тази диагноза

o   Тромбоцитопения с пурпура или петехии

o   Треска

o   Неврологична дисфункция

o   Микроангиопатична хемолитична анемия

o   Ренална недостатъчност с или без хематурия

Дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК синдром)

ДИК синдром е придобито тромбоемболично състояние, което засяга активацията на кръвосъсирващата система. Това води до повишено образуване на интраваскуларен фибрин, който запушва малките кръвоносни съдове. За разлика от хемолитично уремичния синдром при ДИК синдрома тромбоцитопенията е налична едновременно с анемия. При ДИК синдрома прогнозата е по-лоша отколкото при хемолитично уремичния синдром

·         Може да се представи с мултиорганни поражения/дисфункции

·         Често има налична тромбоцитопения

·         Също има наличие на петехии/пурпура

Васкулити

Васкулитите представляват възпаления на малките, средните или големите кръвоносни съдове в няколко различни органа. Васкултитите могат да засегнат мозъка, бъбреците, колона, тестисите/овариите, ставите и кожата. Обаче при васкулитите няма наличие на микротромби и хемолитична анемия

Малигнена или акцелирана хипертония

Малигнената хипертония е потенциална живото застрашаващо състояние, предизвикано от органна увреда асоцирана в тежкестепенна елевация на кръвното налягане. Често се проявява клинично с летаргия, енцефалопатия, гърчове. Малигнената хипертония може да доведе до ренална недостатъчност. При все, че тежкостепенната хемолиза при малигнената хипертония е рядкост морфологична микроангиопатия може да е налична (характерна за патологията е ІІІ-ІV степен ретинопатия)

·         Често се проявява с гърчове, летаргия и енцефалопатия

·         Често ренална увреда в различна степен, понякога тежка

·         Рядко хемолизна анемия

·         Често налична високостепенна ретинопатия

Хемолиза поради наличие на изкуствени сърдечни клапи

Изкуствените сърдечни клапи могат да предизвикат развитие на хемолитична анемия. Отделения в хода на хемолизата хемоглобин от еритроцитите може да доведе до развитието на хемоглобинемия/хемосидериурия, което показва наличие на интравазална хемолиза

·         Диспнея

·         Повишени нива на плазмения хемоглобин

·         Повишена обща уморяемост

·         Позитивен тест за уринен хемосидерин

·         Интраваскуларна хемолиза

·         Натоварени сърдечне тонове в аускултаторната област на сменената клапа

Септичен шок

Септичният шок се развива в хода на сепсиса, който най-често е причинен от Gram (-) бактерии в 80% от случаите, в останалите 20% от случаите се касае или за фунги или за Gram (+) нокси, интересното е че в последните години честотата на Gram (+) сепсиси нараства

·         Неочаквано развитие или на хиперпирексия или на хипопирексия

·         Тахипнея/тахикардия

·         Често левкоцитоза с бандемия

·         Хипотония, която не може да се коригира от приложението на флуиди

·         Признаци на органна хипоперфузия/дисфункция – метаболитна ацидоза, остра негативна промяна в менталния статус, олигурия, остър респираторен дисстрес синдром

·         Кожни лезии (пустули, були, хеморагични петна)

·         Дифинитивната диагноза изисква вземане на хемокултура

Вземане на диагностично решение

Диагностични фокус при хемолитично уремичния синдром е извършването на кръвни тестове, както и вземането на култури от изпражненията на пациента; обаче диагнозата и тук е предимно клинична, която се доказва от физикалния преглед и лабораторните изследвания. Най-характерната лабораторна находка при хемолитично уремичния синдром е наличието на микроангиопатична хемолитична анемия. Вариабилните находки включват наличието на тромбицотопения, азотемия и ренална недостатъчност

Не пропускайте следното

·         Хемолитично уремичния синдром може да има ексктраренални прояви като гърчове и панкреатит

·         Не проскайте тази диагноза в педиатрията, винаги я имайте в общия даференциална диагностичен план на разсъжденията при малките деца

·         Церебралните манифестации не са характерни за хемолитично уремичния синдром, те са по характерни за тромботичната тромбоцитопенична пурпура

Лабораторна диагностика

·         Диагнозата на хемолитично уремичния синдром е предимно клинична, но трябва да бъде доказана чрез извършването на лабораторни тестове

·         ПКК – често се установява тежкостепенна хемолизна анемия

·         Еритроцитна морфология – установява се наличие на микроангиопатична хемолитична анемия: шистоцити и хелментни клетки

·         Лактат дехидрогеназа – увеличава се и при наличие на хемолизна анемия

·         Билирубин – при хамолизна анемия се увеличават нивата на индиректния билирубин

·         Тромбоцити – търсим наличие на тромбоцитопения

·         Плазмени урея и креатини: увеличени

·         Серумни електролити: търсим хипонатремия, хиперкалемия

·         Алкално киселинно равновесия: търсим данни за метаболитна ацидоза

·         Анализ на урината: протеинурия, пиурия и микроскопска хематурия

·         Ретикулицити: ще са увеличени във връзка с наличната хемолизна анемия

·         Анализ на изпражненията за наличие на Е.коли щам 0157:Н7 – ще бъде положителен само първата седмица след диарийния синдром

·         Хаптоглобулинов тест – за доказване на хемолизата

·         Ренална ехография – за отхвърляне на пост ренална обструкция, както и на налично/прежде съществуващо хронично бъбречно заболяване

Лечение на хемолитично уремичен синдром

Терапевтични цели

·         Лечението на хемолитично уремичния синдром е предимно поддържащо

·         Нивата на кръвното налягане трябва да бъдат нормализирани както е посочено в други статии

·         Диализа при олиго/ануричните случаи

·         При тежкостепенна анемия се пристъпва към хемотрансфузия

·         Електролитните дисбаланси, особено на калия трябва да се нормализират

·         Наличието на хемолитично уремичен синдром се асоциира и с наличие и на диария и ако има дехидратация, тя също трябва да се коригира

·         Овладяването на гърчовете става по стандартната процедура