Хронична бъбречна недостатъчност

Сумаризирана информация за патологията

·         Касае се за прогресивно влошаване на бъбречната функция с продължителност над 3 месеца

·         Трябва да бъде разграничена от ренално заболяване в краен стадий, когато гломерулната филтрация спада под 15 мл/мин на фона на развит уремичен синдром

·         Трябва да бъде разграничена от острата бъбречна недостатъчност

Кардинални особености на патологията

·         Прогресивно влошаване на бъбречната функция с продължителност над 3 месеца

·         Определението за патологията включва наличието на хронична бъбречна недостатъчност, но не и наличие на бъбречно заболяване в краен стадий

·         Натрупване на нитрогенни отпадъчни продукти в кръвта /урея, креатинин/

·         Електролитни нарушения

·         Метаболитна ацидоза

·         Обемно претоварване

·         Анемия

·         При повечето пациенти хроничната бъбречна недостатъчност ще прогресира до бъбречно заболяване в краен стадий

·         Типично клиничните особености на патологията няма да се проявят докато нивото на гломерулната филтрация не спадне под 15 мл/мин

Етиология

Най-чести причини

·         Захарен диабет тип І и тип ІІ

·         Артериална хипертония /тежкостепенна/

·         Хроничен гломерулонефрит, независимо от това дали е вторичен /поради наличие на системни заболявания/ или идиопатичен

·         Поликистозно бъбречно заболяване

·         Обструктивна нефропатия /напр.при неоплазия на пикочния мехур, наличие на бенигнена простатна хипертрофия или нефролитиаза/

Редки причини

·         Интерстициален нефрит

·         Лекарствена токсичност

·         Билатерална стеноза на реналната артерия /исхемична нефоропатия/

·         Вируси

·         Автоимунни заболявания като напр.системен лупус еритематодес

Епидемиология

·         Честотата на патологията е 0.2 пациента на 1000 души население годишно

·         Представителите на афро-американците са по-често засегнати от хронична бъбречна недостатъчност

·         Фокалния сегментен гломерулонефрит е по чест при негрите, същото те отнася и за наличието на захарен диабет тип ІІ, както и за артериалната хиретрония

·         Реналната недостатъчност породена от наличието на захарен диабет тип І има силна генетична компонента, същото се отнася и за бъбречната поликистоза, както и за синдрома на Алпорт

Клинично представяне

Симптоми

Симптомите не се проявяват обикновено докато нивото на гломерулната филтрация не спадне под 15 мл/мин, но ако се прояви нещо от долупосоченото трябва да се мисли и за наличие на хронична бъбречна недостатъчност:

·         Повишена обща уморяемост

·         Гадене/повръщане

·         Анорексия

·         Сърбеж по тялото

·         Безсъние

·         Промяна във вкуса

·         Гръдна болка поради наличен перикардит

·         Неблагоприятна промяна в менталния статус на пациента

Признаци

·         Кожна бледност и поради наличие на анемичен синдром

·         Кожни драскотини поради чесане на упорития сърбеж

·         Редуциране на мускулната маса

·         Астериксис /късна манифестация/

·         Артериална хипертония

·         Оточен синдром

·         Тахипнея и крепитации в белодробните основи поради задръжка на течности в белия дроб

·         Хиперпнея/тахипнея поради наличната метаболитна ацидоза

·         Признаци характерни за перикардит /в случая с уремична етиология/

·         Уремична нефропатия

·         Кожни депигментации

·         Уремичен фетор

·         Хипотермия

·         Локализирана или генерализирана периферна нефропатия

·         Кома /уремична/ в късните стадии на заболяването

·         Уремични гърчове /генерализирани или миоклонични/

·         Кървене: най-често от гастроинтестиналният тракт на пациента, по рядко апоплексия

Диференциална диагноза

Остра бъбречна недостатъчност

Това е най-честата диференциална диагноза на хроничната бъбречна недостатъчност:

·         Различаваме 3 типа остра бъбречна недостатъчност: преренална /поради неадекватна ренална перфузия/, ренална /или т.нар.вътрешна поради наличие на бъбречно заболяване, първично или вторично/ и постренална /поради налична обструкция на реналния тракт/

·         При острата бъбречна недостатъчност също като при хроничната такава има множество потенциални етиологии

·         Клиничната манифестация е разнородна и представлява комбинация от признаците/симптомите на острата бъбречна недостатъчност с тези на предизивкалата заболяването етиология

·         Острата бъбречна недостатъчност, макар и рядко може да се самотерминира и пациента да се възстанови

·         Продължителната анамнеза за предшестващо страдание съчетано с липсата на оста бъбречна увреда или заболяване повишава вероятността да има наличие на хронична бърбречна недостатъчност отколкото да е налична остра бъбречна недостатъчност

Диагностично решение

·         Наличие на малки бъбреци установено ехографски

·         Доказателства за наличие на бъбречна увреда, която продължава над 3 месеца

·         Наличие на известни бъбречни заболявания, както и на заболявания увреждащи бъбреците като напр.захарен диабет, артериална хипертония, автоимунни или други заболявания

Не пропускайте следното!

·         Признаците характерни за перикардита

·         Признаците характерни за сърдечната тампонада

·         Клиничните манифестации характерни за хиперкалемията /животозастрашаващо състояние/ като напр.високочестотната тахикардия

·         Трябва да се разграничи правилно категорията на реналното заболяване, а именно дали е гломерулно или тубулоинтерстициално и на помощ тук ще ни дойде анализа на урината: при хроничния гломерулонефрит ими сигнификантна протеинурия, еритроцитурия и вариабилно количество еритроцитни цилиндри, докато при тубулоинтерстициалното заболяване има минимална протеинурия /под 2 грама дневно/, а също така минимална хематурия, цилиндрите тук са предимно левкоцитни

·         Най-важният прогностичен фактор за скоростта на прогресията на хроничното бъбречно заболяване е размера на протеинурията, ето защо е важно нейния размер да се мониторира. Същото се отнася и за нивата на плазмения креатинин

Физикален преглед на пациент с хронична бъбречна недостатъчност

·         Проверка на кървното налягане

·         Аускултация на сърцето и белите дробове: търсим данни за задръжка на течности в белия дроб, плеврит, или данни характерни за белодробен оток, а също така и физикални данни характерни за перикардит

·         Кожа: търсим данни за кожни екскориации /уремичен пруритус/, който е  един от признаците на краен стадий на бъбречно заболяване

·         Абдомен: при палпация бъбреците могат да се палпират увеличени особено ако са поликистични или евент.има налична уретрална обструкция, евент.може да се палпира и увеличен пикочен мехур ако има например простатна хипертрофия

·         Васкуларна система: търсим шум при аскултация на каротидните/бъбречните артерии, както и върху артериите по крайниците

·         Астериксис: тук диференциалната диагноза трябва да е на първо място с наличие на евентуално чернодробно заболяване

·         Ретина: ако пациента страда от захарен диабет търсим данни характерни за диабетна ретинопатия

·         Тест за намалена вибрационна чувствителност, особено на долните крайници – характерна е за уремичната нефропатия

Диагностика

·         Анализ на урината вкл.уринен седимент – търсим хематурия, протеинурия, както и данни за наличие на различни видове цилиндри в седимента

·         Креатининов клирънс, за да се установи нивото на гломерулната филтрация

·         Креатинин и урея

·         Кръвно газов анализ – серумен бикарбонат/или тотален въглероден двуокис – така се определя и мониторира тежестта на метаболитната ацидоза

·         Електролити /калций, фосфор и другите/ плюс нива на паратироидния хормон: ниски нива на калция, високи нива на фосфора съчетани с високи нива на паратироидния хормон се наблюдават при напредналите стадии на бъбречната недостатъчност

·         Серумен калий: това е задължително за изпълнение изследване при наличие на бърчена недостатъчност особено съчетана с наличие на недобре контролиран захарен диабет

·         24-часов уринен протеин – целим да установим дали няма евент.наличие на нефротичен синдром

·         Обзорна графия на бял дроб: търсим задръжка на течности в белия дроб

·         Ехография на отделителната система – да се установи дали евент.няма и наличие на хидронефроза

·         Ренална биопсия – не се препоръчва като рутинно изследване

·         Скрининг за наличие на евент.микроалбуминемия

Терапия на хроничната бъбречна недостатъчност

Терапевтичната цел е да се забави прогресията на болестта, а да се предотвратят/овладеят компилкациите й

·         Контрол върху етиологията на хроничната бъбречна недостатъчност /артериална хипертония, захарен диабет, уринарни обструкции, тютюнопушене и хиперлипидемия/

·         Нефропротекция чрез приложение на АСЕ инхибитори вкл.каптоприл и еналаприл или АІІ блокери напр.лосартан и ирбесартан. Тези препарати редуцират размера на протеинурията и вероятно забавят прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност, ето защо те трябва да бъдат включени веднага след поставянето на диагнозата „хронична бъбречна недостатъчност“. Трябва да се има предвид, че при нива на плазмения креатинин около 130-170 mmol/L половината налични нефрони вече не функционират добре

·         Диета: оптималния диетичен режим ще е от полза и за минимизиране акумулацията на уремичните токсини в организма на пациента. Има спорове относно оптималните нива за прием на протеин, но количества от около 0.8-1 грам/кг телесно тегло, дневно изглеждат оптимални

·         Приема на нефротоксични лекарствени продукти е забранен

Когато нивото на гломерулната филтрация спадне под 15 мл/мин пациентът, както казахме вече става симптоматичен и се налага въвеждането на допълнителни терапевтични мерки:

·         Терапията на флуидното обременяване се извършва чрез приложение на диуретици, като тук препарат на първи избор е Фуроземид

·         Терапия на хиперкалемията: на първо място тя трябва да се извърши чрез венозно приложение на инсулин и глюкоза, като естествено приложението на бримкови диуретици също редуцира нивата на калия. Като допълнителна лечебна мярка тук може да се обсъди приложението на кортикостероиди /предимно Метилпреднизолон/

·         Лечение на хиперфосфатемията: на първо място чрез приложението на Калциев ацетат/Калциев карбонат. Налични на фармакологичинят пазар са и  т.нар.фосфатни биндери като Севеламер и Лантаниев карбонат, които не съдържат нито алуминий нито калций в състава си.

·         Задължително е приложението на вит.Д3 или венозния Парикалцитрол

·         Лечение на анемията: извършва се чрез приложението на еритропоетини или аналози на еритропоетина, едновременно с желязо съдържащ препарат, както сме го описали по-рано /150 мг желязо се изискват за покачване нивото на хемоглобина с 1 грам/литър/

·         Диализа се прилага при бъбречно заболяване в краен стадий

·         Ренална транспалнтация при селектирани пациенти