Бърза диагностика и терапия – акромегалия и гигантизъм

Сумаризирана информация за патологията

·         На-честата подлежаща причина е наличието на питуитарен тумор

·         Екцесивен разстеж на ръцете, краката, долната челюст и вътрешните органи вкл.сърцето

·         Под „гигантизъм“ разбираме състоянието при което растежния хормон е увеличен преди затварянето на епифизите, а под „акромегалия“ когато разстежния хормон се увеличава след затваряне на епифизите

·         Аменорея, главоболие, визуални нарушения, обща мускулна слабост

·         Подуване на меките тъкани на пациента

·         Повишение на серумния инсулин-подобен растежен актор 1

·         Нивата на растежния хормон не се подтиска след орален прием на глюкоза

Общи терапевтични разсъждения

·         Ефекта на растежния хормон се потенциира от повишените нива на инсулин-подобния растежен фактор 1

·         Почти винаги се причиняват от наличие на питуитарна аденома, обикновено с размер над 1 ст, която може да е локално инвазивна, но само под 1% са реално малигнени

·         Гонадотропин-секретиращите питуитарни тумори обикновено предизвикват хипогонадизъм чрез подтискане секрецията на прилактин и подари наличие на локална компресия

·         Обикновено туморите са спорадична находка, но под 3% се касае са наличие на „мутиплена ендокринна неоплазия тип 1 до 4“

·         Рядко акромегалията може да бъде част от синдрома на McCune-Albright & комплекса на Carney

·         Още по рядко се причинява от ектопична секреция на разстежен хормон – рилизинг фактор или секреция на растежен хормон от лимфома, хипоталамусен тумор, бронхиален карцином или неоплазия на панкреаса

Клинична манифестация

Симптоми и признаци

·         Касае се за високи пациенти с характерен фациес и издадени напред зъби на долната челюст

·         Проминентна мандибула

·         Макроглосия и хипертрофия на фарингеалната/ларингеалната тъкан

·         Басов глас при мъже и жени, поради надебеляване на гласните струни

·         Често наблюдавана обструктивна сънна апнея

·         Пациентът може да има гуша, която се вижда с просто око

·         Големи като лопати ръце, големи стъпъла

·         Често синдром на карпалния тунел

·         Артериална хипертония (в 55%) и кардиомегалия

·         Наднормено тегло

·         Често полипи на колона

·         Кожни изменения

o   Хиперхидроза

o   Изтъняване на кожата

o   Кистично акне

o   Акантозис нигриканс

·         Хипогонадизъм: намалено либидо и еректилна дисфункция

·         Жените ако забременият са с повишен риск от развитието на гестационен диабет и екмампсия

·         Спонтанен хипотироидизъм и хипоадренализъм при някои пациенти

·         Главоболие и темпорална хемианопсия

Диференциална диагноза

·         Фамилно обусловен висок ръст на пациента

·         Псевдоакромегалия (особености на акромегалията, но има наличие на инсулинова резистентност при тези пациенти)

·         Инактивна акромегалия (спонтанна ремисия поради инфаркт в питуитарния аденом)

·         Микседема

·         Изолиран прогигантизъм (тук има само проенентна долна челюст без висцеромегалия)

·         Ароматазен дефицит или дефекти в естрогеновите рецептори, което предизвиква поява на висок ръст при пациента

·         Други причини за увеличени нива на растежен хормон:

o   Физически упражнения преди извършване на теста

o   Чернодробна/бъбречна недостатъчност

o   Захарен диабет

o   Употреба на определени лекарствени продукти (естрогени, бета-блокери, клонидин)

Диагностика

·         Серумни нива на инсулин-подобния растежен фактор 1 над 5 пъти над нормата при повечето пациенти

·         Глюкозо-толерансен тест:

o   Нивата на растежния хормон се измерват  60 минути след прием на 75 рама глюкоза на прих и акромегалията се изключва ако нивата на растежния хормон са под 1 ng/mL  

·         Инсулинова резистентност при около 30% от пациентите

·         Вторичен хипотироидизъм (високи нива на тироид-стимулиращият хрмон)

·         Повишени нива на серумния фосфор

·         Нивата на серумния калций са повишени при пациентите с мултиплена ендокринна неоплазия

·         ЯМР доказва питуитарен тумор в над 0% от случаите (ЯМР е по удачен избор на тест за образна диагностика от компютърната томография при това заболяване)

·         Рентгенографията на скулите показва изтъняването им, както и увеличена sella

Терапия

·         Gabergoline (допаминов агонист) се ползва ако чрез хирургична операция не е било възможно да се постигне ремисия. Най-добър ефект от приложението на препарата се получава при пациентите с повишена секреция и на пролактин. Прилага се 0.25-1 мг/два пъти седмично

·         Соматостатиновите аналози се прилагат парентерално, колкото по високи са нивата на растежния хормон, толова по слабо действат тези препарати

o   Octeotride се прилага мускулно в доза 20-40 мг/веднъж месечно

o   Lanreoctide се прилага субкутанно в областта на глутеусите в доза 60-120 мг/веднъж месечно

·         Tamoxifen (селективен модулатор на естрогеновите рецептори) се ползва за лечение на резистентна на другата фармакотерапия постменопаузни пациентки, а също така и при мъже независимо от възрастта им. Прилага се в дневна доза между 20-40 мг, не повлиява серумните нива на растежния хормон, но редуцира нивата на инсулин-растежния фактор 1; увеличава нивата на тастостерона при мъжете.

·         Антагонисти на рецепторите на растежния хормон

o   Pegvisomant се прилага в начална доза 10 мг/субкутанно ежедневно, дозата постепенно се увеличава с 5-10 мг през 4-6 седмици в зависимост от нивата на растежния хормон. Максималната дневна доза е 40 мг. Мониторират се по време на терапията трансаминазите. На мястото на инжектиране може да се развие липидодистрофия при някои пациенти

Хирургична терапия

·         Транссфеноидалната резекция е метод на първи избор за лечението на питуитарния аденом

o   Нивата на растежния хормон спадат веднага

o   Постхирургични усложнения при 12% от пациентите (най-често хипопитуитъризъм)

o   4-14 дни след операцията се развива хипонатремия при 20% от пациентите, ето защо нивата на серумния натрий трябва да се мониторират при пациентит