Пътешествие в онкологията - неоплазия по време на бременност

Въведение

Неоплазия по време на бременност се наблюдава при 1:1000 бременности. От всичките възможни неоплазии при жените, под 1% се наблюдават при бременните. Най-често се касае за развитието на цервикални неоплазии, рак на гърдата, меланома и лимфоми (най-често болест на Хочкин); обаче по време на бременност може да се наблюдава развитието на която и да е неоплазия. Само гестационните трофобластни тумори произлизат от плацентата, останалите неоплазии произлизат от органи на майката. Проблема с неолазиите по време на бременност е комплексен. От една страна трябва да се има предвид ефекта на бременността върху развитието на неоплазията, а също така и върху възможностите за диагностика и лечение на неоплазията – това, което е добро за майката може да е фатално за фетуса и обратното.

Друг комплициращ диагностиката на неоплазията по време на бременността факт е, че много ранни симптоми на неоплазията се игнорират от бременните жени и се отдават на самата бременност, ето защо най-често диагностиката на неоплазията по време на бременност се осъществява когато тумора е в напреднал стадий.

Няма друга сигурна диагностика или терапия в първия триместър на бременността освен хирургичната. Ако майката развие живото застрашаващи компликации по време на първия триместър от бременността, които налагат радио- или химиотерапия, най-често се пристъпва към аборт по медицински показания. Дори диагностичната радиография не трябва да бъде използвана по време на цялата бременност, използването на защитни облекла не намаля риска от развитие на усложнения и не намаля радиационния риск за плода.

Химиотерапията също не трябва да бъде използвана по никакъв повод по време на първия триместър от бременността, а ако се наложи използването й по време на втория/третия триместър трябва да се имат предвид някои фармакокинетични  фактори, които й оказват влияние и тук се включват повишения обем с над 50% на плазмения обем на бременната, повишена гастроинтестинална абсорбция, повишена гломерулна филтрация и свързване на продуктите с плазмените протеини, а също така и повишен чарнодробен метаболизъм на лекарствените продукти. При повечето такива бременности се пристъпва към раждане около 32-та седмица на бременността.

Рак на цервикса по време на бременността

Честотата на рака на цервикса по време на бременността е малко по-висока в сравнение с тази при небременните жени на същата възраст. Честота на клинично диагностицирания рак на цервикса по време на бременността е 1:1000 раждания, а честотата на същата неоплазия in situ 1:750 бременности. Ранните признаци на рака на цервикса включват наличието на вагинално течение, болка, посткоитално кървене, които симптоми обаче се наблюдават и при нормална бременност. Ранните визуални промени на рака на цервикса могат да бъдат сбъркани с ектопиона на цервикса по време на бременността. Жените при които се диагностицира рака на цервикса по време на бременността са имали суспектна за патологията симптоматика около 4 месеца преди поставянето на диагнозата. Причината на рака на цервикса е инфекцията с човешкия папиломавирус тип 16 и тип 18 в 70% от пациентките, ето защо се препоръчва извършване на скрининг за носителството на този вирус преди забременяването и 6 седмици постпартум. Особеностите на натривката по Рар се установяват при 5-8% от бременните и не се различават съществено от тези при небременните жени на същата възраст. Установяването на атипични сквамозни клетки едновременно с положителното носителство на човешкия папиломавирус тип 16 и тип 18 едновременно с извършването на колоскопия е запазен алоритъм за високорисковите пациентки, които са положителни за наличие на папиломавирусна инфекция. Според други клиницисти наличието на диспастични клетки е основание за извършване на колоскопия, незовисимо от това дали пациентката е носителка на папиломавирусната инфекция. При ХИВ инфектираните пациентки наличието както на нискостепенна така и на високостепенна интраепителна лезия е основание за извършването на колокопия.

При извършването на колоскопия всяка суспектна лезия трябва да се биопсира. Единствената индикация за терапия на цервикална неоплазия при бременните пациентки е наличието на документиран инвазивен рак на цервикса. За щастие цервикалната интраепителна неоплазия има нисък риск за прогресия до инвазивно заболяване (0.4%), а много лезии (36-70%) регресират спонтанно постпартум. Биопсията по време на бременността се асоциира с повишен риск от развитие на кървене поради повишената васкуларизация на цервикса по време на бременността, биопсия не трябва да се извършва 4 седмици преди раждането.

Терапията на инвазивния рак на цервикса по време на бременността зависи от стадия на заболяването, гестационната възраст на фетуса, както и от желанието на майката да има бебе. Ако инвазивен рак на црвикса е установен в ранната бременност обикновено и майката иска раждането на детето се изчаква докато плода узрее за успешно раждане. Ако заболяването обаче е установено в късната бременността ползата от изчакването не е доказана все още. Препоръчва се извършване на аборт последван от дефинитивна терапия ако патологията е установена в първия или втория триместър от бременността. Ако заболяването е установено през последния триместър от бременността се препоръчва извършването на раждане, калкото е възможно по рано последвано от дифинитивна терапия на рака на цервикса в зависимост от стадия му. За щастие при повечето бременни жени рака на цервикса се диагностицира в ранен стадий. Ако заболяването е микроинвазивно се препоръчва извършването на аборт последван от дифинитивна терапия. Ако лезията на цервикса е видима с просто око най-добрата стратегия е да се извърши цезарево сечение последвано от радикална хистеректомия.

Рак на гърдата по време на бременността

Рак на гърдата по време на бременността се наблюдава при една на 3000-10 000 родилки, а около 5% от рака на гърдата се наблюдава при жени на възраст под 40 години. От всички предменопаузни жени с рак на гърдата 25-35% са бременни по време на установяване на диагнозата. Докато ранната бременност е протективен фактор за развитие на рак на гърдата, заболяването което се установява по време на бременността обикновено е в напреднал стадий и има лоша прогноза, защото по време на бременността нивата на естрогените скачат около 100 пъти над нормата, а нивата на прогестерона около 1000 пъти над нормата. Около 70% от рака на гърдата установен по време на бременност е естроген-рецептор негативен. От друга страна поради физиологичите промени в гърдите по време на бременност и подготовката на организма на жената за лактация по трудно се установява наличието на туморна маса. При бременните тумора, който се установява е и по голям (около 3.5 ст), докато при небременните се установяват най-често туморни маси с размер около 2 ст.

Случайното установяване на туморна маса в гърдите и/или течението от зърното са най-честата клинична манифестация на рака на гърдата по време на бременността.

Рационалната диагностика е извършването на ултразвуково изследване на гърдата и/или ЯМР. За щастие повечето така установени туморни маси са бенигнени – в 80% се касае за аденоми или лобуларна хиперплазия/фиброкстично заболяване. При бременните пациентки с рак на гърдата обаче по често има и налична регионална лимфаденопатия.

Както и при другите неоплазии по време на бременността, които се установяват в първия триместър, така и тук се препоръчва извършването на аборт, последван от дифинитивна терапия, колкото се може по рано. Забавянето на системна терапия увеличава риска от аксиларна дистрибуция на рака на гърдата. Във 2-рия или 3-тия триместър от бременността приложението на антрациклин-базирани химиотерапевтични режими е сигурна и ефективна терапевтична стратегия. Не трябва да се ползват по време на бременността химиотерапевтици, които инхибират фолатния метаболизъм като Метотраксат. Също така ендокринните терапии, както и приложението на Лапатиниб не е безопасно за плода. Приложението на антиеметици, както и на колоний стимулиращи фактори е безопасно за плода.

Меланома по време на бременността

Спекулациите относно развитието на меланома по време на бременността се базират предимно на малки изследвания, хормоналните промени по време на бременността, които също така предизвикват развитието на хиперпегментация наречена „мелазма“. По съвременни епидемиологични данни обаче показват, че развитието на меланома не е по често срещано по време на бременността отколкото при небременните жени в същата възрастова група. Също така бременните и небременните пациентки страдащи от меланома не се различават съществено по туморната локализация, дълбочината на неоплазията, както и по стадия в който се диагностицира патологията вкл.туморната улцерация и васкуларната инвазия.

Всички подозрителни лезии трябва да се биопсират назависимо от това, че пациентката е бременна. Препоръчва се извършването на широка инцизия и евентуална екстракция на въвлечените в неопластичния процес регионални лимфни възли. Химиотерапията за меланома е токсична за плода, дори приложението на интерферон-алфа е токсична процедура.

Бременността не е рисков фактор за меланомния рецидив!

Болест на Хочкин и не-Хочкинов лимфом по време на бременност

Болестта на Хочкин се наблюдава при млади пациенти, патологията се диагностицира при 1:6000 бременности. Клиничното й представяне е чрез неболезнена лимфаденопатия, най-често в левия супраклавикуларен регион. Възможно е и да има наличие на т.нар.“Б-симптоматика“ (треска, нощни изпотявания и необяснима загуба на телесно тегло).

Предпочитаната диагностична процедура е биопсията на лимфен възел. За щастие бременността не влияе върху стадия и еволюцията на болестта. Жените, които са диагностицирани през 2-я/3-я триместър на бременността могат да бъдат лекувани безопасно с химиотерапевтичната комбинация ABVD. Ако болестта се диагностицира евентуално през 1-ят триместър, тя най-често е асимптоматична и жената се оставя под наблюдение докато не навлезе във 2-я триместър, когато вече може да се ползва дифинитивна химиотерапия. По време на бременността не се ползва радиотерапия по повод на болест на Хочкин. Ако е необходимо контролиране на симптоматиката на болестта през 1-ят триместър се ползват чрез седмично ниско-дозово приложение на Винбластин.

Не-Хочкиновите лимфоми са по редки като проява по време на бременността и се наблюдават при 0.8:100 000 бременности, но обикновено се касае за бързо прогресираща агресивна неоплазия, като лимфом на Бъркет, дифузен голям В-клетъчен лифом или периферен Т-клетъчен лимфом. Диагнозата се доказва, чрез извършване на хирургична биопсия на туморната маса, а не чрез аспирационна тънкоиглена биопсия. Стажирането се извършва предимно чрез ЯМР или ехография. Диагнозата по време на 1-ят триместър налага бързо прекъсване на бременността и извършване на дефинитивна комбинирана химиотерапия, защото моно-химиотерапията е почти винаги неуспешна. Най-често се ползва химиотерапевтичната схема СНОР.

Рак на щитовидната жлеза по време на бременност

Честотата на тази неоплазия постепенно нараства прогресивно, като най-честата им проява по време на бременността е сред жените в Северна Америка. Тироидни възли с размер 1 и над 1 сантиметър се биопсират чрез използване на тънкоиглена аспирационна биопсия. Ако неоплазията се докаже се пристъпва към хирургична интервенция през 2-я или 3-я триместър на бременността, поради това че разстежа на тироидния карцином е индолентен. Приложението на радиоактивен йод се извършва след раждането. При пациентки с положителна анамнеза за прежде диагностиран рак на щитовидната жлеза, които са бременни се извършва заместителна хормонална терапия с цел да се предотврати феталния хипотироидизъм, а жените при които е прилаган радиоактивен йод не трябва да забременяват 12 месеца след приложението му.

Гестационно трофобластно заболяване

Гестационното трофобластно заболяване включва хидатиформената мола, хориокарцинома, плацентарния трофобластен тумор и асоциираните некласифицирани трофобластни тумори. Молата е най-често наблюдавана (1:1500 бременности), като най-висока честота на патологията има в Азия. Ако нивата на човешкия-бета хорионгонадотропин се върнат към нормалното след екстракцията на молата, се счита че пациентката има гестационно трофобластно заболяване, а ако нивата на хормона останат да персистират се счита, че пациентката има гестационна трофобластна неоплазия.

Молата може да е частична или пълна, частичната мола има различен молекулярен произхода и обикновено това са малки тумори с оскъдни хирофилни вили. Частичната мола се развива от фертилизацията на една яйцеклетка от два сперматозида, докато пълните моли обикновено имат генотип 46, ХХ в 95% от случаите се развиват от фертилизацията на една празна яйцеклетка от един сперматозоид с последваща геномна дупликация и това е т.нар.“диандрична диплоидия“, а в останалите 5% има диспермална фертилизация на празна яйцеклетка и тогава имаме наличието на т.нар.“диандрична диспермия“.

Клиничното представяне на палотогията е най-често през първия триместър от бременността под формата на вагинално кървене и необикновено голям за бременността размер на матката. Пациентките се мониторират чрез радиография на бял дроб, преглед на малкия таз чрез бимануална палпация и ежеседмично измерване нивата на хорион гонадотропина. Лечението е кюретаж с последващ мониторинг а херионгонадотропина, който в 80% от случаите спада 10-тина дни след кюретажа. Пациентките не трябва да забременяват после поне 12 месеца след терапията.

Около 50% от хориокарциномите се развиват след моларна бременност, а другата половина след ектопична бременност или по рядко след завършването на нормална бременност. Пациентките с метастатично заболяване се лекуват чрез монотерапията с Метотрексат (30 мг/м2), която има над 90% терапевтичен успех. Ако обаче има мозъчни/чернодробни метастази се ползва комбинирана химиотерапия с Етопозид + Метотрексат + Дактиномицин, които се редуват с приложението на Циклофосфамид и Винкристин и това е т.нар. ЕМА-СО схема, която има терапевтичен успех над 80% при метастатично заболяване.