Кратка кардиология – ангина пекторис

 

Определение

 

Епизодичен клиничен синдром, който се развива поради периодична миокардна исхемия и се характеризира с предимно централна гръдна болка без тъканна сърдечна увреда.

 

Етиология

 

  • Количествен дефект в кръвоснабдяването на миокарда:

    • Атерома

    • Коронарен спазъм

    • Васкулит на коронарните артерии

    • Тромбоза или емболи /инфекциозен ендокардит/

  • Качествени дефекти в кръвоснабдяването на миокарда:

    • Анемични синдроми

    • Хипоксия

  • Повишени кислородни нужди на миокарда:

    • Хипертрофия на лява камера

 

Клинична презентация

 

Симптоми

 

  1. Гръдна болка /тежест или гърдна опресия, усилва се при физически усилия и намаля при покой или след употреба на нитрати/:

    1. Типично ретростернална, но може да бъде локализирана или да ирадиира също така към епигастриума или врата или към ляво рамо/лява ръка

  2. Позитивни рискови фактори:

    1. Ангиналната болка НИКОГА НЕ ТРЯБВА ДА Е:

      1. Локализирана

      2. Съкрушителна по характер

      3. С продължителност под 30 секунди или над 20 минути /освен ако не се касае за нестабилна ангина пекторис/

    2. Ангиналната болка може да се екзацербира от:

      1. Обилно нахранване

      2. Физически усилия

      3. Експозиция на студ

      4. Вивидните сънища са еквивалент на НОЩНА АНГИНА

  3. Ангиналния пристъп може да бъде предхождан от ангинални еквиваленти като диспнея и повишена обща уморяемост

  4. Може да се аускултира в областта на сърдечният връх 4-ти сърдечен тон, който е израз на намалено вентрикуларно разтягане

  5. Други манифестации:

    1. При хиперлипидемия: аркус сенилис и/или касантелазми

    2. Евент.признаци на анемия

 

Изследвания

 

  • Електрокардиограма

    • По време на атаките може да се установят ST-депресии и/или инверсия на Т-вълната

    • ЕКГ-то в покой обикновено е нормално

    • Стрес електрокардиография – положителна при 75% от пациентите с коронарно артериално заболяване

  • Компютърна томография на сърцето с талий/технеций – установя се състоянието на коронарното кръвообръщение

  • Ехокардиография – евент.се установяват мотарни аномалии на камерната стена отразяващи вентрикуларна увреда, а също така се определя и фракцията на изтласкване

  • Коронарна ангиография /показания/:

    • Стабилна ангина пекторис рефрактерна на адекватна фармакотерапия

    • Нестабилна ангина пекторис

    • Позитивен стес тест

    • Постинфарктна ангина

    • Необяснима гръдна болка

  • Сърдечни биомаркери – нормални, липсва миокардна увреда

  • Липиден профил, С-реактивен протеин, нива на хомоцистеина и кръвната захар

 

Клинични типове ангина пекторис

 

Стабилна ангина пекторис

 

Наблюдава се когато има стабилна атерома на каронарните артерии, която редуцира коронарния кръвоток.

 

Етиологията е атеросклеротична.

 

Рисковите фактори са налични.

 

Критерии:

 

  • Болката е с продължителност 5-10 минути

  • Болката се индуцира от физическо усилие и/или емоционален стрес

  • Болката се успокоява от покой и/или от приложение на нитрати

 

ЕКГ по време на ангиналната атака показва най-често депресия на ST-сегмента, а на ангиографията се установяват фиксирани стенози или единична фиксирана стеноза.

 

Категории на стабилната ангина пекторис

 

Високо рискови пациенти със стабилна ангина пекторис:

 

  • Постинфарктна стабилна ангина пекторис

  • Исхемия, която се развива при нискостепенно физическо усилие

  • Влошена левовентрикуларна функция

  • Триклонова болест

 

Ниско рискови пациенти със стабилна ангина пекторис:

 

  • Исхемия, която се развива при големи физически натоварвания

  • Предвидима ангина, която се развива при физическо усилие

  • Едно- или двуклонова болест

  • Запазена левовентрикуларна функция

 

Лечение на стабилната ангина пекторис

 

Модификация на начина на живот:

 

  • Отказ от тютюнопушене

  • Редовни, умерени физически упражнения

  • Поддържане на идеалното телесно тегло

  • Избягване на тежки физически усилия

  • Нормализация на кръвното налягане

  • Нормализация на липидния профил на пациента

 

Ниско рискови пациенти

 

Нискорисковите пациенти подлежат на фармакотерапия, най-често чрез приложението на 4-ната комбинация от:

 

  • Бета блокери

  • Блокери на Са канали

  • Нитрати

  • Антитромбоцитен препарат

 

Ако няма повлияване се пристъпва към извършване на ангиография и ако се установи едно- или двуклонова болест се извършва РТСА или CABG.

 

Високо рискови пациенти

 

Подлежат на коронарна ангиография и ако се установи триклонова болест се пристъпва към CABG.

 

Нестабилна ангина пекторис

 

Касае се за пред инфарктна ангина, при която има бързо влошаване на симптомитакита характерна за стабилната ангина пекторис.

 

Етиология

 

Както при стабилната ангина пекторис, но тук атероматизната плака е комплицирана с фистурации и/или улцерации, което й придава нестабилитет; може да има, но може и да няма локален коронарен вазоспазъм.

 

Рискови фактори

 

Както при стабилната ангина пекторис.

 

Характеристика на болковия синдром

 

Болката типично се наблюдава в покой, има кресчендо характер, а продължителността й е типично над 20-30 минути. Не се повлиява или се повлиява незадоволително от приложението на нитрати.

 

Електрокардиограма

 

Както при стабилната ангина пекторис, но при половината пациенти с нетабилна ангина пекторис няма налични особени ЕКГ изменения.

 

Ангиография

 

Наличие на фиксирана стеноза с или без локален коронарен вазоспазъм.

 

Лечение на нестабилна ангина пекторис

 

Нестабилната ангина пекторис е спешно състояние

 

Бърза хоспитализация на пациента и опит за изключване на наличен миокарден инфаркт /изследване на сърдечните биомаркери/.

 

Терапията на нестабилната ангина пекторис започва с приложението на адекватна антикоагулация, за предпочитане е приложението на нискомилекулярни т.нар.”терапевтични” хепарини като Еноксапарин плюс приложение на антитромботичен препарат /Аспирин в доза 75-325 мг дневно/.

 

Приложението на бета-блокери /за предпочитане кардиоселективни/, които сравнително наскоро се установи, че освен другите си благоприятни ефекти стабилизират и раздразнената атеросклеротична плака /напр.Атенолол в доза 100 мг дневно/. Ако има противопоказания за приложението на бета-блокери се прилага Верапамил като алтернатива. Ако е необходимо към терапията с бета-блокери може да се добави Амлодипин в стандратна дневна доза, но този препарат не трябва да се прилага самостоятелно, защото може да причини нежелана тахикардия.

 

Нитрати при необходимост.

 

След стабилизирането на пациента, следва извършване на ангиография в планов порядък и планировка за CABG или коронарна ангиопластика.

 

ПОКАЗАНИЯ ЗА CABG:

 

  • Триклонова болест /засягане на ляв преден десцендиращ клон плюс циркумфлексната артерия плюс дясната коронарна артерия/

  • Двуклонова болест

  • Пациенти неподходящи за коронарна ангиопластика

 

Вариантна ангина или ангина на Prinzmetal

 

Това е типична вазоспастична ангина, при която на ангиографията има нормални коронарни артерии или евент.се установява динамична коронарна обструкция.

 

Пациентите са предимно млади хора, но това не е правило. Тук не могат да се установят рискови фактори за патологията.

 

Приложението на бета блокери е противопоказано при ангината на Prinzmetal

 

Прилагат се /може и самостоятелно/ блокери на Са канали и/или нитрати.

 

Декубитална ангина пекторис

 

Тук имаме ангинална симптоматика, когато пациента заеме легнало положение, при изправяне ангиналната симптоматика изчезва. Причината за тази патология, най-често е влошена лево вентрикуларна функция.

 

Нощна ангина пекторис

 

Ангиналната симптоматика се развива по време на сън и болката буди пациента. Може да е провокирана от вивидни сънища. Оплакването не трябва да се подценява, защото може да има бърза еволюция към нестабилна ангина пекторис или остър миокарден инфаркт.

 

Сърдечен синдром Х

 

Тук имаме триадата от:

 

  • Анамнестични оплаквания характерни предимно за стабилната ангина пекторис

  • Позитивен тест с натоварване

  • Нормална ангиография

 

Причината за патологията вероятно е ендотелна дисфункция на короналните артирии, която предизвиква абнормалии в коронарната микроциркулация.