Бърза диагностика и терапия – аневризма на абдоминалната аорта

 

Сумаризирана информация за патологията

 

  • Повечето аневризми на абдоминалната аорта са асомптоматични до руптурата им, която се представя с много драматична клинична картина

  • Аневризма на абдоминалната аорта с диаметър на 5 ст.са палпируеми в 80% от случаите

  • Болка в кръста и/или абдомена могат да са хералди на руптурата на аневризма на абдоминалната аорта

  • Почти винаги при руптура на аневризма на абдоминалната аорта има и налична хипотония

  • Възможно е при руптура на аневризма на абдоминалната аорта да има едностранна или двустранна отпадна неврологична симптоматика в долните крайници

 

Общи разсъждения

 

  • Нормално аортата при млади, здрави хора е около 2 ст.в диаметър

  • За аневризмално нарушение на абдоминалната аорта говорим ако диаметърът й е над 3 сантиметра

  • Аневризми с диабетър под 5 сантиметра рядко руптурират

  • 90% от атеросклеротичните аневризми на абдоминалната аорта са локализирани под нивото на реналните артерии

  • Често в аневризмата на абдоминалната аорта е засегната и бифуркицята на аортата

  • Също така често в аневризмалното разширение са засегнати и общите илиачни артерии

 

Демографски данни

 

  • Аневризма на абдоминалната аорта се наблюдава при 2% от пациентите над 55 годишна възраст

  • Съотношението мъже:жени е 4:1

 

Клинични находки

 

Симптоми и признаци

 

  • Повечето аневризми на абдоминалната аорта се установяват случайно на ехографско или компютърно томографско изследване

  • Симптоматичните аневрезми се проявяват със следното:

    • Средна до тежка абдоминална болка, която може да ирадии към кръста, ниско долу

    • Болката може да е константна или интермитентна по характер и да се засилва дори при лека абдоминална палпация, особено ако се касае за инфламаторна аневризма

    • При инфламаторната аневризма има засагяне и на ретроперитонеалните органи като уретерите и болката може да бъде объркана с ренална колика

  • Руптурата на аневризмата на абдоминалната аорта се проявява със следното:

    • Тежостепенна абдоминална болка с кресчендо характер

    • Хипотония

    • Палпатурна туморна маса в абдомена

    • Руптурата към ретроперитонеалното пространство е фатална за пациента

    • Повечето аневризми са покрити с тънък слой тромбозна маса, която изпълва аневризмалния сак

    • Много рядко може да се наблюдава и емболизация на долните крайници

 

Диагностика на аневризма на абдоминалната аорта

 

Лабораторни изследвания

 

  • Хематокрита ще спада правопропорционално на абдоминалното кървене от руптуриралата аневризма

  • При пациентите с руптура на абдоминалната аорта може да има насложено налично кардиопулмонално заболяване, особено ако са пушачи:

    • Коронарно артериално заболяване

    • Каротидно атеросклеротично заболяване

    • Ренално засягане

    • Белодробен емфизем

 

Образни изследвания при аневризма на абдоминалната аорта

 

  • Абдоминална ехография

    • Тест на първи избор

    • Особено полезна при мъже на възраст между 65-74 години, но не и при жени на същата възраст особено ако са пушачки

  • Обзорна графия на абдомена – могат да се установят калцификати по стената на аневризмата на абдоминалната аорта

  • Компютърна томография на абдомена:

    • Осигурява достоверни данни за диаметъра на аневризмата

    • Желателно е да се извръшва при аневризми с диаметър над 5.5 сантиметра

    • Констраст индуцираната компютърна томография дава информация на асоциираната васкулатура, което е есенциално важно за планирането на хирургичната операция

 

Лечение на аневризма на абдоминалната аорта

 

Операция по спешност

 

  • Налага се и когато кървенето е ретроперитонеално

  • Вече е налично и ендоваскуларно възстановяване на аневризмалното разширение, като терапевтичния успех при него е същият както и при отворената хирургична интервенция

 

Елективно възстановяване

 

  • Прилага се или при големи аневризми с диаметър над 5.5 сантиметра или при бързо разстящи аневризми

 

Планова хирургична интервенция

 

  • Не се извършва при инфламаторни аневризми, освен ако при тях не са обхванати във възпалителния процес и ретроперитонеални структури

  • Графта се зашива за недилатирания участък от аортата над и под аневризмата

  • Дори в добри кардиохирургични центрове общата смъртност е 2-5%

  • Възрастните пациенти са с повишена смъртност при тази интервенция

 

Ендоваскуларно възстановяване на аневризма на абдоминалната аорта

 

  • Анатомичните изисквания към стента зависят и от характеристиките на изделието

  • Дълготрайната преживяемост е еквивалентна при различните техники

  • При пациентите с ендоваскуларно възстановяване на аневризма на абдоминалната аорта се налага по интензивно мониториране постоперативно, защото при тях има 10-15% вероятност за продължаване разрастване на аневризмата след ендоваскуларното й възстановяване

 

Компликации на аневризмата на абдоминалната аорта

 

  • Остър миокарден инфаркт

  • Аневризма на реналните артерии

  • Респираторни компликации аналогични на тези при големите абдоминални хирургични операции

  • Гастроинтестинални хеморагии

 

Прогноза

 

  • При отворена операция смъртността е 1-5%

  • При тези, които преживеят операцията 5-годишната преживяемост е 60%

  • Миокардният инфаркт е водеща причина за смъртността при пациентите, които са лекувани успешно по повод на аневризма на абдоминалната аорта

  • Прогнозата при ендоваскуларното възстановяване на аневризма на абдоминалната аорта зависи от това колко успешно аневризмата е изолирана от общото кръвообръщение. Близката и далечната смъртност при ендоваскуларното възстановяване на аневризма на абдоминална аорта е сравнима с тази при отвореното хирургично възстановянане на патологията

  • Съществува 12%-нтен годишен риск от руптура на аневризма на абдоминалната аорта с размер над 6 ст.в диаметър

  • Съществува 25%-нтен годишен риск от руптура на аневризма на абдоминалната аорта с размер над 7 ст.в диаметър 

 

Проследяване

 

  • След диагностициране на аневризма на абдоминалната аорта се налага извършването на периодично проследяване на еволюцията й

  • При малки аневризми под 4 сантиметра веднъж на 2 години

  • При аневризми над 5 ст.в диаметър веднъж на 6 месеца

  • При големи анвризми се препоръчва пон веднъж да се извърши компютърна томография на абодминалната аорта с контрастна материя, за да се определи прецизно размерът й, както и да се дефинира състоянието на асоциираната васкулатура