Кратка кардиология – системна хипертония

 

Дефиниция

 

  • Персистираща елевация на кръвното налягане над горната граница на нормата, установено 3 последователни пъти, когато пациента е в състояние на ментален и физически покой

  • Около 15% от населението могат да бъдат регистрирани като хипертоници

 

Изолирана систолна хипертония

 

  • Под „изолирана систолна хипертония” разбираме артериална хипертония със стойности на систелното кръвно налягане над 140 мм/живачен стълб, при нива на диастолното кръвно налягане под 90 мм/живачен стълб

  • Степен първа на изолираната систолна хипертония – нива на систолното кръвно налягане между 140 и 159 мм/живачен стълб

  • Степен втора на изолираната систолна хипертония – нива на систолното кръвно налягане над 160 мм/живачен стълб

 

Етиология

 

  • Атеросклероза

  • Тиреотоксикоза

  • Пълен сърдечен блок

  • Треска

  • Коарктация на аортата

  • Предсърден дефект

 

Лечение

 

  • Лекува се причината

  • Прилагат се предимно блокери на Са-канали и/или АСЕ инхибитори

 

Диастолна хипертония

 

  • Под „диастолна хипертония” разбираме стойности на диастолното кръвно налягане над 90 мм/живачен стълб

  • Степен първа на диастолната хипертония – при нея диастолното кръвно налягане е между 90 и 104 мм/живачен стълб

  • Степен втора на диастолната хипертония – при нея диастолното кървно налягане е в границите на 105-115 мм/живачен стълб

  • Степен трета на диастолната хипертония – при нея диастолното кръвно налягане е над 115 мм/живачен стълб

 

Лабилна хипертония

 

Касае се за пациенти, които повишават понякога нивата на кръвното си налягане в хипертензивни граници, често те имат гранични стойности на кръвното налягане.

 

Вторична или симптоматична артериална хипертония

 

  • Пациентите най-често са на възраст под 35 или над 55 години

  • Винаги има причина за появата на артериалната хипертония напр.ренални или ендокринни заболявания

  • Фамилната анамнеза често тук е негативна за разлика от есенциалната хипертония, където почти винаги имаме положителна фамилна анамнеза за наличие на артериална хипертония при близките родственици

 

Етиология на вторичната хипертония

 

  1. Ренални причини

    1. Гломерулонефрит

    2. Хроничен тубулоинтерстициален нефрит

    3. Диабетна нефропатия

    4. Обструктивна уропатия

    5. Стеноза на реналната артерия/артерии

    6. Бъбречна поликистоза

  2. Ендокринни причини

    1. Синдром на Къшинг

    2. Болест на Кон

    3. Феохромоцитома

    4. Акромегалия

    5. Хиперпаратироидизъм

    6. Микседема

  3. Неврологични причини

    1. Повишено интракраниално налягане /рефлекс на Къшинг/

  4. Кардиовалскуларни причини

    1. Коарктация на аортата

  5. Бременност

    1. Прееклампсия

  6. Хематологични заболявания

    1. Полицитемиите водят до хипервискозитет, който увеличава нивата на артериалното налягане на пациента

  7. Ятрогенна /лекарствено обусловена артериална хипертония/

    1. Кортикостероиди

    2. Орални контрацептиви, които съдържат естроген

    3. Нестероидни противовъзпалителни продукти

    4. Симпатикомиметици

    5. Циклоспорин и други

 

Теории за първичната хипертония

 

  1. Ренална теория – артериалната хипертония се обяснява с повишеното отделяне на ренин от бъбреците

  2. Увеличена активност на надбъбречните жлези – артериалната хипертония се обяснява с повишеното отделяне на алдостерон

  3. Повишена активност на нервната система – артериалната хипертония се обяснява с повишения тонус на симпатикуса

  4. Мултифакторна теория – голямо винмание тук се отделя на ежедневния стрес, който повишава тонуса на симпатикуса, което води и до ренална исхемия /повишено отделяне на ренин/ и до развитие на периферен вазоспазъм, което увеличава нивата на кръвното налягане

  5. Промяна в чувствителността на барорецепторите

  6. Повишено отделяне на пресорни субстанции

  7. Генетична теория

  8. Инсулинова резистентност, наднормено тегло

  9. Повишения прием на алкохол води и до задръжка на натрий

 

Клинична презентация на артериалната хипертония

 

Симптоми

 

Клиничната презентация на артериалната хипертония варира от асимптоматични форми, през неспецифични прояви като повишена обща уморяемост, нарушение на зрението и главоболие до симптоми характерни за усложнена патология като сърдечна и/или бъбречна недостатъчност.

 

Специфични симптоми при артериалната хипертония

 

  • Радиофеморално забавяне /коарктация на аортата/

  • Увеличени бъбреци /бъбречна поликистоза/

  • Лице като луна /синдром на Къшинг/

  • Положителен признак на Тросе /синдром на Кон/

  • Признаци на акромегалия

  • Признаци на тиреотоксикоза

  • Систолен абдоминален шум при стеноза на реналната артерия

 

Компликации на артериалната хипертония

 

  • От страна на сърцето

    • Систолна дисфункция и/или левостранна сърдечна недостатъчност

    • Исхемично сърдечно заболяване

    • Диастолна сърдечна дисфункция

    • Предсърдно мъждене

  • Неврологични компликации

    • Повишен риск от развитие на инсулт

    • Хипертензивна енцефалопатия

  • От страна на бъбреците

    • Ренална недостатъчност

  • От страна на очите

    • Ретинопатия

  • Аортна аневризма и дисекация

  • От страна на лекарствената терапия по повод на артериалната хипертония

 

Изследвания

 

  1. Електрокардиограма

  2. Обзорна графия на бял дроб и сърце

  3. Ехокардиография

  4. Офталмологичен преглед /фундусите/

  5. Периферна кръвна картина с утайка

  6. Биохимия

    1. Кръвна захар

    2. Нива на кортизола

    3. Електролити

    4. Нива на разстежен хормон

    5. Плазмен ренин

    6. Липиден профил при хипокалемия

  7. Анализ на урината вкл.24 часова колекция за кортикостероиди и ванилманделова киселина

  8. Ренална ангиография

 

Лечение

 

Нефармакологична терапия на артериалната хипертония

 

  • Да се избягват стресовите ситуации

  • Пълен покой при екзацербация на артериалната хипертония

  • Бедна на натрий храна

  • Богата на калий храна

  • Нискомаслена и нисковъглехидратна диета

  • Редукция на телесното тегло /ако се налага/

 

Фармакотерапия на артериалната хипертония

 

Диуретици

 

Този клас лекарствени продукти увеличават елиминацията на натрий от организма на пациента, а също така намалят действието на катехоламините върху кръвоносните съдове.

 

Тиазидните диуретици могат да бъдат толерирани продължително време, дневната им доза се движи между 12.5 и 50 мг.

 

Приложението на Индапамин в дневна доза от 2.5 мг не повлиява отделянето на калий, глюкоза и пикочна киселина от организма на пациента. Притежава също така вазодилататорни свойства, защото блокира навлизането на Са в кръвоносните съдове.

 

Бримковите диуретици се ползват предимно в условия на хипертензивна спешност, както и при лечението на остра левостранна сърдечна недостатъчност и нефритен синдром.

 

Алдостероновите антагонисти се ползват предимно за лечение на хипералдостеронизъм /синдром на Кон/. Дневната им доза може при тази индикация да достигне и до 400 мг.

 

Бета блокери  

 

  • Инхибират отделянето на ренин

  • Притежават негативен ино- и хронотропен ефект

 

Употребата на Карведилол е от полза и при пациенти с периферно васкуларно заболяване.

 

Алфа блокери

 

Тези продукти са едновременно вено- и вазодилатотори.

 

Ползват се за лечение на:

 

  • Артериална хипертония

  • Сърдечна недостатъчност

  • Периферно васкуларно заболяване

 

Дневната им доза се движи между 1 и 10 мг.

 

Около 2 часа след приемане на първата доза от продукта се наблюдава „феномена на първата доза”, който се характеризира с развитие на отчетлива вазодилатация. За да се избегне този феномен терапията трябва да започне с ниска доза от продукта напр.0.5 мг дневно, приети вечерно време преди лягане за сън, като е желателно да не се приемат едновременно диуретици и бета блокери.

 

Особено удачно е приложението на този клас препарати при мъже със сенилна простата.

 

Централно действащи лекарствени продукти

 

Те са агонисти на алфа-2 рецепторите в мозъка, което води до намаляне активността на симпатикусовата нервна система и оттам на кръвното налягане.

 

Алфа-Метил допа е удачен за приложение по време на бременност. За съжаление притежава неприятни странични ефекти като: развитие на депресия, екстрапирамидна симптоматика, автоимунна хемолична анемия и автоимунен хепатит.

 

Клонидин е имидазолин, чието приложение може да доведе до задръжка на соли и вода, ето защо трябва да се употребява едновременно с диуретици.

 

Приложението на Резерпин води до изчерпване на норадреналина от невронните окончания, но вече няма такова значение в съвременната медицина както в миналото. Относителна индикация е употребата му при артериална хипертония при тиреотоксични пациенти.

 

Вазодилататори

 

Артериални вазодилататори

 

Хидралазин също може да се ползва по време на бременността, както и при хипертонична енцефалопатия.

 

Блокерите на Са канали са удачни ако хипартензивния пациент страда и от исхемична болест на сърцето.

 

Миноксидил не са ползва понастоящем за лечение на артериална хипертония.

 

Диазоксид е мощен артериален вазодилататор, чието приложение обаче инхибира и отделянето на инсулин от панкреаса.

 

Венодилататори

 

Употребяват се предимно за лечение на хипертензивна спешност и то когато е налична хипертензивна енцефалопатия.

 

Смесени /артериални и венозни/ вазодилататори

 

Натриевият нитропрусид е мощен вазодилататор, който се ползва както за лечение на хипертензивна енцефалопатия, така и за лечение на кардиогенен белодробен оток.

 

Инхибитори на Ангиотензин конвертиращият ензим

 

Блокират превръщането на АНгиотензин 1 в ангиотензин 2 в белия дроб. Приложението на този клас продукти също така редуцира процеса на сърдечно ремоделиране. Противопоказани са при наличие на билатерална стеноза на реналната артерия!

 

Ангиотензин II рецепторни антагонисти

 

Има препоръка да се ползват при пациенти, които не могат да толерират приложението на АСЕ инхибиторите.

 

Директни инхибитори на рениновата синтеза

 

Колкото по пълен е хипертензивния пациент, толкова по силно действат този клас препарати.