Терапевтични бележки, исхемично сърдечно заболяване

Пациентите с остър коронарен синдром често представляват както диагностично, така и терапевтично предизвикателство пред практикуващият лекар. Много пациенти с екзотични медицински проблеми също могат да страдат от исхемично сърдечно заболяване, напр.пациенти претърпели ренална трансплантация. Тези пациенти по-често представляват терапевтичен отколкото диагностичен проблем.

Често не се познават достатъчно дорбре критериите за остър коронарен синдром на Световната Здравна Асоциация, които са три и за да има се постави диагнозата ОКС трябва да са изпълнени два от тях:

·         ЕКГ промени

·         Клинична картина характерна за ОКС

·         Повишени нива на Тропонин І

Тоест при дадения пациент може да няма ЕКГ изменения характерни за острия миокарден инфаркт, но ако има съответната клиника и повишени нива на Тропонин І пак имаме остър миокарден инфаркт !

Анамнеза

Първо трябва да се определи стипинта на спешност при дадения пациент т.е.да се направи стратификация на риска, като по степен на риска можем да ги категоризираме по следния начин (първи са пациентите с най-висок риск):

·         ST елевационен остър миокарден инфаркт

·         Пациенти с ST депресии

·         Пациенти, които се представят клинично само с инверсия на Т-вълната

·         Пациенти с неспецифични ST-T промени на кардиограмата

·         Пациенти с нормална електрокардиограма, и тук имаме следните клинични сценарии:

o   Пациенти с най-висок риск, при които са повишени нивата на Тропинин І

o   Пациенти страдащи от стабилна ангина пекторис, които се представят с гръдна болка в покой и/или пациенти страдащи от захарен диабет

Винаги трябва да помним, че диагнозата „ангина пекторис” е предимно клинична, но в съвременните условия трябва да бъде доказана от изследвания, най-често велергометрия

Най-честата диференциална диагноза на гръдната болка е гастроезофагиалният рефлукс, като тук ако не е възможно да се извърши горна ендоскопия по спешност се ползва в практиката най-често теста с венозното приложение на инхибитор на протонните помпи – при ГЕРБ болката се успокоява, а при сърдечна исхемия клиничната картина не се повлиява. Езофагиалният спазъм е друга честа причина за централно локализирана гръдна болка, която да имитира остър коронарен синдром, като трябва да се има предмид, че езофагиалният спазъм също се купира от приложението на нитрати.

Желателно е и да се определят кардиоваскуларните рискови фактори при пациента, освен пола, който е видим. Рисковите фактори включват:

·         Положителна анамнеза за налично коронарно сърдечно заболяване

·         Хиперлипидемия

·         Захарен диабет

·         Артериална хипертония

·         Положителна фамилна анамнеза (преки родственици с исхемично сърдечно заболяване развило се преди 60-тата им година)

·         Тютюнопушене

·         Употреба на орални контрацептиви

·         Преждевременна менопауза

·         Надномено тегло и/или намалена физическа активност

·         Наличие на еректилна дисфункция при пациента

·         Продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни препарати

·         Високи нива на хомоцистеина

Трябва да не се пропуска и снемането на лекарствената анамнеза на пациента, при все че най-често ще се касае за прием на:

·         Аспирин с или без прием на ADP инхибитор (клопидогрел, плазугрел)

·         Бета блокер

·         Калциев антагонист

·         Нитрати

·         АСЕ инхибитор или АІІ блокер

Физикален преглед па пациента

·         Измерете кръвното налягане на пациента

·         Търсете признаци за наличие на валвуларно сърдечно заболяване, сърдечна недостатъчност, аритмии (чести екстрасистоли, предсърдно мъждене – вероятността да имаме ОКС на фона на предсърдно мъждене се изчислява на около 5%), както и шумове сугистивни за налична митрална регургитация или вентрикуларен септален дефект предизвикан от остър миокарден инфаркт

Терапия

Ако пациентът е с остър миокарден инфаркт избора е между тромболиза и първична ангиопастика.

Трябва да се познават показанията и противопоказанията за използването на тези техники. Главните различия между Стрептокиназата и фибрин-специфичните лекарства също трябва да са ни известни: Стрептокиназата е по-евтиния препарат, но фибрин-специфичните лекарствени продукти дават възможност за по добра фибринолиза, но също така и употребата им е асоциирана с малко по-висок риск от разивите на церебрални хеморагии. Предимствата (теоретични и реални) на първичната ангиопластика вкючват терапевтична успеваемост от около 90% (при 60%-нтна терапевтична успеваемост при употреба на тромболитици), намален риск от развитие на мозъчен инсулт и намален болничен престой (около 3 дни след процедурата).

При пациенти с триклонова болест и сигнификантно левокамерно увреждане се извършва коронарен байпас, дори тяхната симптоматика да се е овладяла от фармакотерапията.

Компликации на острия коронарен синдром

Най-честите компликации на острия коронарен синдром включват:

·         Вентрикуларни аритмии

·         Брадиаритмии (особено при долен инфаркт)

·         Сърдечна недостатъчност

·         Задълбочаване на исхемията

·         Реинфаркт