Валвуларни заболявания, въведение

Сумаризирана информация

Най-честия диагностичен способ за валвуларните заболявания е сърдечната аускултация. В зависимост от чутата аускултаторна находка можема да кажем, че:

·         Систолен шум се наблюдава при:

o   Аортна стеноза

o   Митрална регургитация

o   Трикуспидална регургитация

o   Хипертрофична кардиомиопатия

·         Диастолен шум се наблюдава при:

o   Аортна инзуфициенция

o   Митрална стеноза

Аускултация

Диференциацията се извършва въз основа на локализацията и продължителността на шума. Няма да споменаваме за аускултаторните области на отделните клапи, елементарно е.

Аортнастеноза

·         Твърд, кресчендо-декресчендо средносистолен шум (чут в средата на систолата)

·         Систолния шум ирадиира към каротидните артерии

·         Признаци на тежкостепенна аотрна стеноза:

o   Силно намален ІІ сърдечен тон, или наличие само на ІІ-сърдечен тон

o   Пулсус парвус (пролонгиран) и тардус (забавен) установен при палпация на каротидните артерии

o   Шума се изместа към късната систола и е пролонгиран

Аортна недостатъчност

·         Диастолен шум, който се засилва при изправено положение на пациента

·         Общо отслабени І-ви и ІІ-ри компонент на сърдечния тон

·         Продължителността на шума корелира с тежестта на аортната недостатъчност и при тежкостепенна недостатъчност шума е пандиастоличен. Обаче при остра аортна недостатъчност диастолния шум може да е къс и слаб!

·         Широка пулсова разлика се наблюдава при хронична тежкостепенна аортна недостатъчност, при остра аортна недостатъчност обаче ударния обем е редуциран и този феномен не се наблюдава

Митрална стеноза

·         Нискочестотен, диастолен шум, чут най-добре в областта на сърдечния връх, който ако е холодиастолен отразява тежкостепенна митрална стеноза

·         Натоварена компонента на І-ви сърдечен тон

·         Шум на отваряне на митралната клапа

·         Къс ІІ-ри сърдечен тон

·         Колкото е по продължителен диастолния шум, толкова по тежкостепенна е митралната стеноза

Митрална недостатъчност

·         Високочестотен холостистолен шум, който се чува най-добре в областта на сърдечния връх

·         Шума ирадиира към аксилата, ако има пропас на задното платно на митралната клапа шума обаче ирадиира към към сърдечната основа, но не ирадиира към врата на пациента

·         При пролпас на митралната клапа или дисфункция на папиларните мускули (наблюдава се най-често при исхемия) аускултаторната находка (шума) се извества към края на систолата

·         Трябва винаги да се има предвид, че при тежкостепенна митрална недостатъчност шума може да е мек или липсващ (поради намаление на градиента ляво предсърдие/лява камера)

Трикуспидална регургитация

·         Холоститолен шум, но ако има тежкостепенна дилатация на дясната камера шума се чува най-добре в областта на сърдечния връх

·         Натовареността на шума е правопорционален на степента на налягането в пулмоналната артерия (степента на пулмоналната хипертония)

·         Може да се наблюдава пулсираща хепатомегалия и голяма V вълна видима при пулсирането на каротидните артерии

·         Шума се увеличава с вдишването (признак на Карвало)

Аускултаторна находка при хипертрофична кардиомиопатия

·         Систолен шум (холосистолен) с характеристиките на шума аускултиран при аортна стеноза, но с максимален интензитет по лявия стернален ръб (за разлика от шума при аротната стеноза и този при митрална стеноза, който се чува най-добре в областта на сърдечния връх)

·         Няма ирадиация към аксилите или каротидите

·         Най-често при хипертрофичната кардиомиопатия се наблюдава и шумова находка характерна за митралната недостатъчност (регургитация)

·         Шумовата находка се чуво по добре след мерките на Валсава, при изправено положение на болния или след приложение на нитроглицерин

Бенигнена шумова находка

·         Обикновено бенигнените сърдечни шумове са в средата на систолата

·         Наблюдават се предимно при деца и млади пациенти и се дължат предимно на вибрации, които преминават през пулмоналната клапа

·         При възрастните пациенти бенигнените шумове се дължат предимно на аортна склероза

·         Шума се определя и като бенигнен ако звуковата находка намаля силно при легнало положение на пациента

Диастолните шумове  никога не се бенигнени !!!

Ефект на различните похвати върху сърдечната аускултаторна находка

Всички десностранни сърдечни шумове се увеличават при вдишването, изключение от това правило е систолния клик при пулмонална стеноза.

Мерки на Валсава, изправено положение на болния и приложение на нитроглицерин (всички тези похвати водят до увеличение на венозното пълнене на сърцето и водят до намаление в кръвния обем, който се изтласква от лявата камера): увеличават аускултаторната находка при хипертрофичната кардиомиопатия и при митрална регургитация

ІІ-ри сърдечен тон (разцепване)

Разцепването на ІІ сърдечен тон, което се влошава при вдишването, обикновено отразява десностранно локализирана патология: десностранна сърдечна недостатъчност, пулмонална хипертония, белодробен тромбоемболизъм и десен бедрен блок

Парадоксалното разцепване на ІІ-ри сърдечен тон (това е разцепване, което се наблюдава при извишване, а не при вдишване), подсказва че пулмоналната клапа се затваря преди аротната, което се наблюдава при: ляв бедрен блок, напреднала хипертрофична кардиомиопатия, напреднала аортна стеноза или наличие на деснокамерен пейсмейкър

Фиксираното разцепване на ІІ-сърдечен тон (при фиксираното разцепване на ІІ-ри сърдечен тон няма зависимост от фазите на дишането) се наблюдава при предсърден дефект.

S1, S3 & S4

S1

Първия сърдечен тон може да е натоварен при скъсен PR интервал, тахикардия или митрална стеноза.

Първия сърдечен тон е мек при депресирана левокамерна функция.

Първия сърдечен тон е с вариабилен интензитет при предсърдно мъждене или при АV дисоциация.

S3

Третия сърдечен тон се наблдава при бързо ДИАСТОЛНО ПЪЛНЕНЕ на камерите. Може да се чуе като нормална находка при бременни, както и при пациенти на възраст под 40 години.

S4

Четвъртия сърдечен тон кореспондира с бързо вентрикуларно пълнене по време на сърдечна предсърдна контракция, което означава приток на голямо количество кръв в лявата камера по време на атриалната систола. Наблюдава се най-често при левокамерна хипертрофия с абнормална релаксация на вентрикула, универсална находка е също така при миокардна исхемия/остър миокарден инфаркт и при дилатативната кардиомиопатия.

Четвърти сърдечен тон не се наблюдава при предсърдно мъждене.