КАРДИОЛОГИЧЕН КОМПЕНДИУМ – брадиаритмии

АV блокове

Видове АV блокове

1.       АV блок І степен = PR интервал > 200 милисекунди

2.       АV блок ІІ степен

a.       Mobitz І (Венкелбах тип АV блок): прогресивна пролонгация на PR интервала, докато не отпадне камерен комплекс и когато това стане, една Р вълна не се последва от камерен комплекс, за разлика от SA блока когато отпаднат едновременно и Р вълна и камерен комплекс

b.      Mobitz ІІ: при този тип АV блок има неочаквано отпадане на камерен комплекс, без да има налични предхождащи PR изменения; камерния комплекс при този тип АV блок най-често е разширен; причината най-често е наличие на инфра-нодален АV блок. Може да прогресира неочаквано до пълен АV блок.

c.       2:1 АV блок (алтерниращо отпадане на един камерен комплекс): ако камерния комплекс е широк този тип блок е еквивалентен на АV блок Mobitz ІІ, а ако камерния комплекс е тесен или PR е над 250 милисекунди той е еквивалентен на АV блок тип Mobitz І

d.      3:2 АV блок означава, че само 2 Р вълни от генерирани от синусовия възел 3 се провеждат през АV възела т.е.тук има на ЕКГ-то 3, Р вълни и 2 камерни комплекса

e.      3:4 АV блок означава, че само 3 Р вълни от общо генерирани 4 се провеждат през АV възела т.е.4-тата Р вълна не се последва от камерен комплекс

f.        3:1 АV блок означава, че на кардиограмата ще има 3 Р вълни и 1 камерен комплекс. АV блока 3:1 се нърича също така „високостепенен АV блок”

3.       АV блок ІІІ степен – тук не се провеждат Р вълни към камеритет.е.ще имаме връзков или камерен ескейп ритъм с налична АV дисоциация. Честотата на Р вълните на кардиограмата винаги ще е по голяма от честотата на камерните комплекси. В случаите на нодален блок ще имаме тесен камерен комплекс и честота на вентрикуларните контракции между 40-50 удара\минута, а при инфранодален блок ще имаме широк камерен комплекс и камерен ритъм межу 20-40 уд\минута.

NB! Гледайте внимателно за наличен АV блок при пациентите със синусова брадикардия, защото при АV блок 2:1 може да има налична имитация на синусова брадикардия.

Локализация на АV блока

Инфранодалния АV блок е сериозна патология, която води до бавен вентрикуларен ескейп ритъм, тук на ЕКГ-то както вече посочихме има широк камерен комплекс.

Нодалния АV блок е по малко опасната патология и води до по висока честота на връзковия ескейп ритъм.

Локализацията на блока при всеки тип АV блок е следната:

Ø  АV блок І степен е обикновено нодален блок

Ø  Mobiz І е също предимно нодален блок, особено ако камерния комплекс е тесен, но дори и при този тип АV блок да има широк камерен комплекс, той също се счита за нодален

Ø  Mobiz ІІ най-често е дистален инфра-нодален АV блок, така че на ЕКГ-то камерния комплекс ще е широк (80% от случаите), в 20% от пациените с Mobiz ІІ АV блок камерния комплекс е тесен, но блока също се определя като инфранодален.

Ø  2:1 АV блок – ако камерния камплекс е широк блока е инфра-нодален, ако камерния комплекс е тесен или се повлиява от приложението на Атропн блока най-вероятно е нодален

Ø  АV блок ІІІ степен или високостепенен АV блок (3:1 или 4:1), без данни за наличен АV блок тип Mobiz ІІ, най-често имаме инфра-нодален блок, но може и да е нодален. Широк камерен комплекс съчетан със сърдечна честота под 40 вентрикуларни уд\минута говори в полза на инфра-нодален блок.

NB!!! Приложението на Атропин при АV нодалния блок води до подобряване на проводимостта, докато приложението на Атропин при инфранодалния блок обаче води до влошаване на проводимостта.

Етиология

Ø  Идиопатично дегенеративно заболяване (болест на Lenegre) е най-честата причина за развитието на АV блок

Ø  Втората по важност причина за развитието на АV блок е острата предна или долна миокардна исхемия, както хроничната предна исхемия.

АV блока, който се развива вследствие на остър миокарден инфаркт обикновено е реверзибелен (до 2 седмици след началото на острия миокарден инфаркт). Обаче АV блока, както и десния или ляв бедрен блок, които се развиват след остра исхемия по предната стена на лявата камера обикновено са иреверзибелни.

Ø  Сърдечно валвуларно заболяване

Ø  Всяка кардиомиопатия, която засяга проводната система на сърцето

Ø  Свръхтерапевтична употреба на лекарствени средства (бета-блокери, Са антагонисти, Дигоксин или АА антиаритмици)

Ø  Електролитни промени: хипо-\хипекалемия, хипермагнезия

Ø  Висок тонус на вагуса при тренирани атлети или при повръщане

Ø  АV блока, който се развива след кардиохирургична намеса, обикновено е реверзибелен

Лечение

·         Поставете постоянен пейсмейкър при следните клинични сценарии, след преустановяване приложението на л-ва потенцииращи/подтискащи сърдечния ритъм

a.       Симптоматична брадикардия независимо от вида на АV блока или неговата локализация

b.      Мьобиц ІІ, АV блок ІІ степен или АV блок ІІІ степен независимо от това дали е симптоматичен или не

Ако АV блока е инфранодален не се изчаква изчерпване на ефекта на ритъм влияещите препарати

·         Поставете временен пейсмейкър при следните клинични сценарии:

a.       Напреднал АV блок асоцииран с хемодинамични промени докато се изчеква поставянето на постоянен пейсмейкър. В този клиничен сценарии може да се постави Атропин или симпатикомиметици на фона на временно поставения пейсмейкър

b.      Инфранодален напреднал АV блок, нодалния АV блок се повлиява често от приложението на ритъм потенцииращи лекарства

Синусови брадиаритмии

Типове синусови брадиаритмии

·         Синусова брадикардия: синусов ритъм с честота под 60 уд/минута

·         SA exit block

o   ІІ степен синус екзит (синусов изходен блок) блок

§  Мьобиц І: касае се за прогресивно увеличаване на интервала м/у синусовия възел и Р вълната (това не се вижда обаче на кардиограмата), прогресивно скъсяване на Р-Р и R-R интервалите (както при Мьобиц І АV блок), след което отпада цял P-QRS комплекс

§  Мьобиц ІІ: неоачвано отпадане на цял P-QRS комплекс, тук отпада и Р-вълната за разлика от АV блока

o   ІІІ степен синус екзит блок: тук имаме отпадане на мултиплени/множество P-QRS комплекси. Има клинична сигнификантност, ако синусовите паузи са над 3 секунди, което може да доведе до развитие на избягващ връзков сърдечен ритъм (бавен ритъм без наличие на Р вълни). Пролонгираната синусова пауза се нарича „синусов арест”.

При синусовата пауза Р вълната може да е след камерния комплекс или да е насложена върху Т вълната и да да води до промяна на нормалната й морфология, особено на Т вълните преди паузата

·         Тахи-бради синдром: тук имаме синусова брадикардия с насложени епизоди от предсърдно мъждене или предсърдна тахиаритмия. Може да има и насложен АV блок, а може и да няма такъв

·         Хронотропна инкомпетентност: невъзможност за достигане на 80-85% от максималната за възрастта честота по време на физическо усилие

Максималната за възрастта честота се изчислява като от 220 уд/минута се извади възрастта на пациента

·         Синусова аритмия: тук имаме фазични промени в Р-Р интервала, често свързани с респирацията на пациента (намаление на Р-Р интервала при вдишване). Разликата между най-късия и най-дългия Р-Р интервал е над 120 милисекунди или над 10% от най-късия интервал. При възрастните пациенти синусовата аритмия се дължи най-често на синдром на „болния синусов възел” (SSS - синдром). Фазовата Р-Р промяна може да не е свързана с респирацията, в този случай синусовата аритмия е признак на „заболяване на синусовия възел” (вентиркулофазична синусова аритмия). Тахи-бради синдрома се наблюдава в 55-75% от случаите на SSS - синдром. От друга страна около 15% от пациентите с SSS - синдром могат да имат АV проводни проблеми

Етиология на синусовите брадиаритмии

·         Идиопатично дегенеративно заболяване (възраст асоциирано): най-честата причина за синусовите брадиаритмии

·         Остра исхемия (предизвиква предимно транзиторен синусов блок)

·         Каквато и да е хронична кардиомиопатия (напр. исхемична, хипертензивна или дилатативна) може да доведе до увреда на синусовия възел

·         Приложение на лекарствени продукти (предимно повлияващи сърдечния ритъм)

·         Хипотироидизъм

·         Хипер- или хипокалемия

·         Висок тонус на вагуса (напр.атлети и при повръщане)  

Лечение на синусовите брадиаритмии

·         Поставянето на перманентен пейсмейкър е показано при симптоматични пациенти страдащи от синусови брадиаритмии/синусови паузи (синкоп/пресинкоп или екзацербация на налична сърдечна недостатъчност)

·         Острата/хроничната исхемия трябва да се коригира незабавно

·         Ако се налага приложение на брадиаритмагенни лекарства (като напр.бета-блокери при тахи-бради синдром), тяхното приложение се назначава на фона на поставен постоянен пейсмейкър

·         Поставянето на перманентен пейсмейкър е показано също така при наличие на хронотропна инкомпетентност

·         При налачие на хиперсензитивност (рецидивиращи синкопи/пресинкопи) на синусовия възел също така е показано поставяне на постоянен пейсмейкър – тази диагноза се доказва когато на фона на масаж на каротидния синус се развива блок или синусова пауза видими на стандартната електрокардиограма

Бедрени блокове, би- и трифасцикуларни блокове

Дефиниция

В зависимост от анатомията на снопа на Хис имаме 4 варианта за нарушена проводимост, а именно:

·         Ляв бедрен блок

a.       Блок на предното разклонение на левия сноп на Хис

b.      Блок на задното разклонение на левия сноп на Хис

·         Десен бедрен блок

Бифасцикуларен блок =

·         Ляв бедрен блок

·         Десен бедрен блок + ляв преден хеми блок (т.е.десен бедрен блок с ляво положение на електрическата сърдечна ос)

·         Десен бедрен блок с дясно положение на електрическата сърдечна ос (т.е.десен бедрен блок плюс деснокамерна хипертрофия)

Трифасцикуларния блок, означава едно от следните долуизброени....:

·         Бифасцикуларен блок + увеличен PR интервал (най-честата форма на трифасцикуларен блок т.е.бифасцикуларен блок + АV блок)

·         Редуване на ляв и десен бедрен блок, видими на една и съща електрокардиограма

·         Други билатерални блокове, видими на една и съща електрокардиограма

Етиология и диагностика

·         Дегенерация на проводната система на сърцето, прогнозата е лоша ако има ляв бедрен блок при пациенти над 50 годишна възраст

·         Остра или хронична исхемия

·         Кардиомиопатии

·         Валвулопатии

·         Хипертенизвно сърдечно заболяване

·         Дифузно/инфилтративно сърдечно заболяване (напр.хемохроматоза, саркоидоза, левкемии и други)

·         Камерна хипертрофия

 

Ако липсва налична кардиомиопатия, най-вероятно блока се дължи на дегенерация на проводната система на сърцето. Не се налага извършването на допълнителти тестове. При всички положения една ехокардиография на пациента с брадикардия няма да е излишна.