ЕХОГРАФИЯ – бъбреци

Реналната ехография представлява по евтината алтернатива на компютърната томография. Реналната ехография е образно изследване на първи избор при диагностицирането на обструктивната уропатия по време на бременността и при педиатрични пациенти.

Фокусираната ренална ехография може акуратно да диагностицира наличие или на на хидронефроза, директно да визуализира големи камъни в бъбреците и да характеризира реналните кисти или соридни туморни маси.

Ренална ехография трябва да се извръшва при всеки пациент с неопределена абдоминална и\или ренална болка.

Нормална анатомия на бъбреците

Бъбреците са ретроперитонеални органи.


Левия бъбрек по високо от десния, а също така отстои и по назад от него. Левия бъбрек се визуализира и чрез акустичния прозорец между слезката, червата и стомаха. Десния бъбрек е малко по голям от левия с около 2 сантиметра. Нормалните бъбреци имат размери 9-12 ст.по дължина; 4-6 ст на широчина и 2.5-3.5 ст на дебелина.

Бъбреците се разделят на две различни анатомични части: ренален паренхим и ренален синус.


Реналната паренхима се разделя от своя страна на ренален кортекс и ренална медула, която се състои от медуларни пирамиди. Реналния паренхим обгръща реналния синус\бъбречното легенче, в което се вливат реналната артерия, реналната вена и проксималния уретер. Мастното съдържимо в реналния синус дава хиперехогенен ехографски образ, а реналния паренхим дава хипоехогенен ехографски образ.

Добиване на изображение

За визуализиране на бъбреците се ползва ниско честотен трандсюцер с дълбока пенетрираща способност.

Когато се сканира пациент с суспектна ренална патология, първо се сканира здравия бъбрек, за да има основание за сравнение.

За да се визуализира десния бъбрек пациента трябва да е легнал по гръб трансдуцера се поставя медиално аксиларно по предната аксиларна линия на нивото на ксифоидния процесус.  Центрирайте бъбрека на екрана и завъртете трансдюцера на 15-30 градуса обратно на часовниковата стрелка, така че маркера на трансдюцера да соче зад скапулата на пациента и да е възможно десния бъбрек да се види по неговата истинска надлъжна ос. След това ротирайте трансдюцера на 90 градуса обратно на часовниковата стрелка от дългата ос по която досега сте гледали бъбрека, за да добиете напречен образ на бъбрека.


Както казахме вече левия бъбрек е разположен по назад и по нагоре от десния бъбрек. За да се визуализира левия бъбрек пациента трябва да е легнал по гръб, но в дясна декубитална позиция, което спомага и за намаляне влиянието на чревния газ върху избражението. Пациента се подканя за задържи максимално дълго дъха си след дълбоко вдишване, което намаля влиянието на сянката на ребрата върху изображението. Трансдюцера се поставя в задната аксиларна линия, след което той се ротира 15-30 градуса по посока на часовниковата стрелка, за да е възможно левия бъбрек да се визуализира по дългата му ос. Визуализацията на левия бъбрек по късата му ос се постига със завъргането на трансдюцера на 90 градуса обратно на часовниковата стрелка от равнината в която се е ведуализирал по дългата си ос. 


Горната картинка представлява образ на ляв бъбрек по дългата му ос.

Долната картинка представлява образ на ляв бъбрек по напречната му ос.


Уретера нормално е обтуриран от червата и може да бъде видян когато е дилатиран, като тубуларна структура разположена надолу от реналния пелвис.

Патологични находки при ренална ехография

Обструктивна уропатия и хидронерфоза

Прогресивно увеличаваща се анехогенна област в хиперехогенния синус се развива при дистална обструкция на уринарния тракт и е индикативна за хидронефроза. Тежестта на хидронефрозата се класицира като: лека, средна и тежка и може да корелира с размера на реналния камък, който е предизвикал дисалната обструкция.


Леката хидронефроза се дефинира като увеличение на калиците със запазена структура на реналните папили. Реналния синус, който е нормално хиперехогенен се трансформира в анхехогенна зона поради лекостепенната централна дилатация при леката хидронефроза.



Горната картинка показва ехографски образи при лека хидронефроза.

При прогресията на леката хидронефроза степента на целтрална дилатация на реналния синус се увеличава, но структурата на медуларните пирамиди все още остава запазена.

Средната хидронефроза се характеризира чрез заобляне на калиците, облитерация на реналните папили, и промяна на медуларните пирамиди. Проглесивната силатация на калиците води до деформитет на реналния синус и балониране на медуларните пирамиди


Ехографски образ на средно изразена хидронефроза.

Запазването на реналния кортекс разграничава средната от тежката хидронефроза.

Тежката хидронефроза се дефинира като масивна дилитация на бъбречното легенче с изтъняване на реналния кортекс – голямо количество урина напълно облитерира синуса и медулалрните пирамиди. Тоталната дисторзия на нормалната ренална ахпитектура е характерна особеност на тежкостепенната хидронерфоза.

Понякога при тежкостепенна хидронефроза може да се визуализира малко количество перинефритна течност, това е урина което се събира около бъбрека в резултат на руптура на една или повече каликсна група. Тази находка се асоциира с повишен риск от развитието на периренален абсцес.


Трябва да се им предвид, че кортикалните и парапелвисните кисти също така имитират хидронефроза, но те са с гладни стени и сферичен вид. Реналните хиларни съдове са също анехогенни и могат да бъдат сбъркани с хидронефроза, за отграничаването им на помощ идва и тук цветния Доплер, който ще отдиференцира васкулатурата от хидронефрозата.



Нефролитиаза

Нефролитиазата може да бъде визуализирана в реналния паренхим, в уретеропелисната връзка проксимално или в уретероваскуларната връзка дистално. Бъбречните камъни са хиперехогенни и също и тук както и при камъните в жлъчния мехур имат ехогенна сянка.

Бъбречни камън с размер под 5 мм могат да бъдат елиминирани асмптомно, тези с размер 6-9 мм обикновено се елиминират чрез бъбребна колика, а тези над 10 мм за да бъдат елиминиран изискват най-често урологична интервенция.


Ренални кисти

Реналните кисти са обикновено венигнена ехографска находка, но трябва да се има предвид, че реналните малигнености могат да се представят като кистични структури също така.

Бенигнените кисти трябва да импълнят всичките долуизброени критерии:

Ø  Гладки очертания на лезията, без сепарации, вътрешни еха или солидни елементи

Ø  Овален контур, който е добре отграничен от околния паренхим и изглежда хомогенен като структура във всички равнини в които е сканирана лезията

Ø  Наличие на задно акустично увеличение

Ако горните критерии не са изпълнени трябва да мислим за: (1) наличие на комплексна киста, (2) ренален абцес или (3) малигненост.


 Мултиплените ренални кисти се наблюдават при бъбречната поликистоза, както и при придобитото кистично заболяване на бъбрека.

Поликистичното ренално заболяване се характеризира с наличие на ирегулярни кисти с вариабилен размер, които нарушават нормалната бъбречна архитектура билатерално. Представя се клинично като хематурия, хипертония, ренална колика и бъбречна недостатъчност.

Придобитото кистично бъбречно заболяване се наблюдава предимно при пациенти с ХБН, които са на хемодиализа и патологията се асоциира с повишен риск от развитие на малигненост.


 Ренални туморни маси

Реналните малигнености често се откриват при случаен ехографски преглед на пикочно половата система, защото до късен етап в развитието им са асимптоматични.


Трябва да се има предвид, че други патологични процеси като проминиращата колона на Бертин, която представлява хипертрофирала кортикална структура, която променя бъбречната архитектура могат да бъдат сбъркани с ренална неоплазия.


Реналния клетъчен карцином е най-честата ренална малигненост, която е хетерогенна като сонографски изглед: може да бъде изхоехогенна, хипо- или хиперехогенна. Ангиомиолипома е най-честото бенигнено туморно образувание на бъбреците. Тумора представлява добре отдиференцирана хиперехогенна маса, която е локализирана в реналния кортекс. Тук диференциалната диагноза включва отграничаването на тази бенигнена патология от ехогенния ренален клетъчен карцином.