ЕХОГРАФИЯ – жлъчен мехур

Болестите на жлъчния мехур са често срещана патология. Тежестта на заболяванията варира от асимптомна холелитиаза до асцендиращ холецистит.

Най-честите позитивни находки при ехографското изследване на жлъчния мехур са:

Ø  Наличието на холелитиаза

Ø  Соногрофски признак на Мърфи

Ø  Състоянието на стената на жлъчния мехур (изтъняване или удебеляване)

Ø  Наличието на перихолециститна течност

Ø  Дилатация на общия жлъчен проток

Нормална анатомия на жлъчния мехур

Жлъчния мехур е локализиран в горната дясна част на абдомена в областта на задния, долен ръб на черния дроб. Фундуса на жлъчния мехур е разположена напред и представлява първата част, която обикновено се визуализира при ехография. Фундуса продължава в тялото и шийката на жлъчния мехур, които са разположени по назад. Жлъчния канал на мехура се влива в общия жлъчен канал и се визуализира много трудно, добре се вижда екстрахепаталната дуктална система, която се обозначава често като „общ билиарен тракт”. Общия жлъчен канал продължава към главата на панкреаса, където се влива в дуоденума чрез сфинктера на Одди.

 

 

 

Добиване на ехографски образ

Пациентът е легнал по гръб, като се подканя за заеме лява латерална дикубитална позиция и да поеме дълбоко въздух, за да се визиулазира по добре жлъчния мехур.

Използва се абдоминален трансдюцер с фреквенция 2.5-5 мегаХерца.

Изследването започва с поставяне на трансдуцера върху долния ребрен ръб отдясно, като маркера на трансдюцера сочи към главата на пациента.


 

След това трансдюцера се плъзга латерално и надолу докато жлъчния мехур се визуализира като хипоехогенна цилиндрична структура. След това трансдюцера се ротира докато жлъчния мехур се визуализира по дългата си ос.


 

Връзката между порталната вена и тънката стена на пикочния мехур (главната лорална чернодробна фисура) се визуализира като хиперехогенна точка, която свързва двете структури, а именно жлъчния мехур и порталната вена.


 

IVC – долна празна вена

PV – портална вена

GB – жлъчен мехур

MLF – главната лобална чернодробна фисура

Жлъчния мехур също така може да бъде визуализиран при напречна ориентация на трансдюцера (по късата ос на мехура), чрез ротация на трансдюцера на 90 градуса по посока обратна на часовниковата стрелка от лонгитудиналната ориентация на трансдюцера, като маркера на трансдюцера сочи надясно.


 


 

Когато жлъчния мехур се визуализира по късата си ос той изглежда като кръг.


 

За да се визуализира пълноценно жлъчния мехур той трябва да бъде изследван както по дългата, така и по късата си ос.

Друга техника за визуализация на жлъчния мехур, коята обаче се ползва много по рядко е да се постави трандсюцера на дясната латерална гръдна стена по средно аксиларната линия и след това трансдюцера се придвижва медиално между ребрата, за да се визуализира жлъчния мехур в междуребрения прозорец, което позволява визуализация на мехура в различни равнини. При тази техника обаче не може да се установи сонографския признак на Мърфи.


 

GB – жлъчен мехур

K – бъбрек

CBD – общия жлъчен проток

HA – хепаталната артерия

PV – порталната вена

IVC – долна празна вена

Измерването на диаметъра на общия жлъчен поток е най-време заемащата част от изследването на жлъчния мехур. Измерването трябва да се извърши както при напречна, така и при надлъжна визуализация на жлъчния мехур. Цветния Доплер се ползва за разграничаване на общия жлъчен проток от хепаталната артерия и порталната вена.


 

Порта хепатис е областта, която съдържа: (1) порталната вена; (2) общия жлъчен проток и (3) хепалната вена, а образа който се получава се нарича „признак на Мики Маус”, защото има формата на миша глава.

Патологични находки

Холелитиаза

Жлъчните камъни са ехогенни, обикновено мобилни структури локалирирани в жлъчния мехур и дават пронинентна сянка. Жлъчните камъни могат да са както единични така и мултиплени, а размера им може да варира. Жлъчните камъни, които са локализирани в шийката на жлъчния мехур са по малко мобилни и причиняват по често симптоматика.


 

GS – жлъчен камък и неговата ехогенна сянка; GB – жлъчен мехур.

Няколко ехографски находки могат да бъдат объркани с жлъчни камъни. Първото от тях е „жлъчната кал”, която има вариабилна ехогенност и може да формира дискретни целуларни структури, което да наподобяват жлъчни камъни, но при жлъчната кал няма ехогенна сянка за разлика от наличната такава при истинските жлъчни камъни.


 

Възможно е обаче и жлъчната кал да предизвика обструкция и развитие на остър холецистит.

Второ т.нар.”жлъчни полипи” представлява малки бенигнени нодуларни структури, които са свързани с жлъчната стена и могат да бъдат разграничени от жлъчните камъни сравнително лесно, защото нито са мобилни нито дават ехогенна сянка.

Остър холецистит

Острия холецистит представлява възпаление на стената на жлъчния мехур и най-често се причинява от обтурирал жлъчните протоци жлъчен камък.

Ключовите ехографски находки тук са: (1) ехографски признак на Мърфи; (2) наличието на холелитиаза; (3) промяна в размера на стената на жлъчния мехур (удебеляване) и (4) евент.наличие на перихолециститна течност. Тези признаци могат да са единична находка или да се установят в комбинация помежду си. Нормалния размер на стената на жлъчния мехур е 3 милиметра, но удебеляването й може да се наблюдава и при: асцит, конгестивна сърдечна недостатъчност, хепатит, панкреатит и хипоалбуминемия. Перихолециститната течност представлява флуидна колекция разположена около жлъчния мехур.

За руптура на жлъчния мехур можем да мислим при наличие на течност в горния десен абдоминален квардрант, без да има налична иднтификация на жлъчния мехур.


 

Стрелката показва наличие на перихолециститна течност.

Разширение на общия жлъчен дукт

Жлъчните камъни, които са налични в общия жлъчен дуктус се наричат „холедохолитиаза”. Този вид камъни са с произход от жлъчния мехур или са образувани de novo в общия жлъчен дуктус. По подобие на холелитиазата този вид камъни се проявяват клинично когато причинят обструкция и\или възпаление. Възпаление обхващащо и общия жлъчен дуктус може да се развие и при холецистектомирани пациенти и може да се представи клинично като остър холангит.

Измерването на общия жлъчен дуктус е част от ехографското изследване на жлъчката и трябва винаги да се извършва, независимо от това дали пациентът е холецистектомиран или не. Вътрешния диаметър на общия жлъчен дуктус нормално е под 6 милиметра. Обструкцията се предизвиква най-често от холедохолитиаза или панкреасна маса (най-често туморна).


 

PV - портална вена; CBD - общ жлъчен дуктус и HA - хепатална артерия

Трябва да се има предвид, че всяка декада от живота на пациента наслага нормално, естествено разширение на общия жлъчен дукт, така че при пациент на 80 години той може да е нормално и 8 милиметра. Пациенти, на които се е наложило извършване на холецистектомия също имат нормално дилатиран общ жлъчен дукт (до 10 мм), който служи като резервоар на жлъчните сокове.

Акалкулозния холецистит е по рядка клинична находка, която най-често се установява при критично болни пациенти в условия на спешност. При ехографското изследване по повод на остър акалкулозен холецистит има всички особености характерни за острия калкулозен холецистит, но без наличие на жлъчни камъни в мехура.