Вагинално кървене по време на бремененност

Сумаризирана информация за патологията

Ø  Всяко кървене по време на бременността трябва да се счита за анормално

Ø  Етиологията варира в зависимост от гестационната възраст

Ø  Кървенето може да варира от леко зацапване на бельото, през бледо червено, до животозастрашаващо кървене, което да предизвика развитие на хеморагичен шок при пациентката

Ø  Може да е придружено от болков синдром с различна степен на интензивност

Ø  Фетуса може да е засегнат, а може и да е интактен

Ø  Rh (D) имунен глобулин трябва да бъде приложен при всички Резус негативни майки с вагинално кървене по време на бременността, за да се предотврати развитието на хемолитичната болест при новороденото

Етиология на вагиналното кървене по време на бременност

Ø  При около половината от вагиналните кървения през първия месец от бременността не може да се установи етиологична причина

Ø  При 80% от вагиналните кървения през първия триместър от бременността се касае за преждевременно раждане или за наличие на локални лезии по долния отдел на гениталния тракт

Ø  При 7% от пациентките с вагинално кървене по време на бременността през първия триместър се касае за наличие на плацента превия, а при 13% за отлепване на плацентата

Ø  Спонтанен аборт

Ø  Ектопична бременност

Ø  Наличие на цервикални лезии: полипи или неоплазии

Ø  Вагинална или посткоитална травма

Ø  Кръвни дискразии

Ø  Наличие на трофобластно заболяване: моларна бременност или хореокарцином

Ø  Vasa previa: аномалията може да е фатална за фетуса

Ø  Трофобластно заболяване: може бързо да прогресира по време на бременността до развитие на хориокарцином

Спомагащи\\предразполагащи фактори за вагинално кървене по време на бременността

Ø  Инфламаторно пелвисно заболяване

Ø  Преждепреживяни ектопични бременности

Ø  Рисковите фактори за отлепване на плацентата включват: наличие на артериална хипертония, травма, полихидрамнион, мултиплена бременност, тютюнопушене, употреба на кокаин\\амфетамини, хориоамнион

Ø  Рисковите фактори за развитие на плацента превия включват: негроидна\\азиатска раса, употреба на кокаин\\амфетамини, тютюнопушене, наличие на плацента превия в минали бременности, извършено цезарево сечение в предни бременности, индукиране на аборт

Епидемиология

Ø  Около 10% от бременносттите по света имат неблагоприятен край

Ø  Хидатиформенала мола се наблюдава в 0.67\\1000 бременности

Ø  Хориокарцинома се наблюдава в 0.05\\1000 бременности

Ø  Ваза превия се наблюдава при 0.3\\1000 раждания

Ø  Фетална смърт при кръвоточения в периода на бременноста се наблюдават при 2.5% от случаите

Ø  Честотата на цервикалния карцином, която е диагностициран по време на бременноста е 0.4-0.5\\1000 бременности

Ø  1-2% от всички бременности са ектопични

Ø  Честотата на плацента превия е под 1\\200 раждания

Ø  Честотата на плацентарното отлепване е под 1\\120 раждания

Ø  Вагинално кървене по време на бременност се наблюдава най-често при жени на възраст 21-35 години

Клинично представяне

Симптоми

Ø  Количеството отделена кръв може да е малко или голямо

Ø  Кръвта може да е кафява или ясно червена на цвят

Ø  Може едновременно с кървенето да има различно изразен болков синдром

Ø  Фетуса може да е увреден, което е съмнително при наличие на загуба\\намаление на фетусните движения, промяна в сърдечните тонове на фетуса

Ø  Пациентката може да има обща умора и\\или световъртеж от кръвозагубата

Признаци

Ø  Тахикардия, хипотония до шок

Ø  Обща бледност, ако кървенето е тежкостепенно

Ø  Чувствителен на палпация абдомен, особено ако има ектопична бременност

Ø  Чувствителен на палпация утерус

Ø  Кръв във вагината

Ø  Намалени\\липсващи сърдечни тонове на фетуса

Диференциална диагноза

Във всяка гестационна възраст

Ø  Вагинални лацерации причинени от травма

Ø  Цервицит

Ø  Вулвовагинит

Ø  Цервикални полипи

Ø  Цервикални неоплазии

В гестационна възраст до 20-тата седмица

Ø  Спонтанен аборт

Ø  Ектопична бременност

Ø  Хидатиформена мола

Ø  Ниско прилежаща плацента

В гестационната възраст над 20-тата седмица

Ø  Моларна бременност

Ø  Плацента превия

Ø  Маргинална сепарация на плацентата

Ø  Ваза превия

Диагностични тестове

Ø  Уринен тест за установяване на бременността, ако кървенето е в началото на бременността

Ø  Хематологични изследвания: периферна кървна картина, установяване на кръвната група и Резус фактора на пациентката

Ø  Коагулационни изследвания: тромбоцити, аРТТ, INR и Д-димер – търсим полежащ ДИК синдром

Ø  Ехография на матката и малкия таз

Ø  Нива на прогестерона: нива под 5 мг\\дл подсказват лоша прогноза за бременната, докато нива над 25 мг\\дл са благоприятен прогностичен признак

Ø  Скрининг за налична инфекция: търсим и кандидозна инфекция

Ø  Изследване по Папаниколау

Ø  Кулдоцентеза

Ø  Лапароскопия или лапаротомия при съмнение за ектопична бременност

Ø  Биопсия на вагинални\\вулварни лезии

Ø  Мониторинг на фетуса

Терапия на вагиналното кървене по време на бременност

Терапевтични цели

Ø  Хемодинамична стабилизация на пациентката

Ø  Изключване на сериона подлежаща патология

Ø  Запазване на фетуса

Ø  Предотвратяване на хемолитичното заболяване на новороденото

Терапевтични възможности

Ø  Избора на терапията зависи от етиологията на кървенето

Ø  В първия триместъ трябва да се изключи на първо място ектопичната бременност на пациентката

Ø  Започване на хемодинамична стабилизация на пациентката чрез приложение на кристалоиди и евент.извършване на хемотрансфузии

Ø  Rh (D) имунен глобулин трябва да бъде приложен при всички Резус негативни майки с вагинално кървене по време на бременността, за да се предотврати развитието на хемолитичната болест при новороденото

Ø  Да се обсъди извършването на Цезарево сечение ако бременността е навлязла над 37-мата гестационна седмица

 

Ø  Вагиналните\\цервикалните лезии се премахват хирургично