КАРДИОЛОГИЧЕН КОМПЕНДИУМ – предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене представлява сърдечен ритъм, който се характеризира с дезорганизирана предсърдна активност. При предсърдното мъждене има мултиплени предсърдни реентри кръгове, което се отразява в липсата на ефективни предсърдни контракции и респ.на това липса на Р вълна. Често то се инициира от една или мултиплени предсърдни екстрасистоли, чието произход е най-често региона около пулмоналните вени, от атриална тахикардия или предсърдно трептене. Възбудата на вегетативната нервна система може да спомогне развитието на предсърдното мъждене.

Типове предсърдно мъждене

·         Пароксизмално предсърдно мъждене: тук имаме спонтанно възстановяване на синусовия ритъм до 7 дни от появата на предсърдното мъждене (най-често в първите 24 часа от появата му)

·         Персисстиращо предсърдно мъждене: продължава над 7 дни и изисква извършването на кардиоверсия

·         Перманентно (хронично) предсърдно мъждене: едно мъжедене се обсъжда като хронично ако кардиоверсията не е успяла, при ранен рецидив след успешна кардиоверсия или при преценка да не се възстановява синусовия ритъм, ако пациента е асимптоматичен или има изгледи за развитието на нови чести рецидиви напр.при голямо разширение на лявото предсърдие

ЕКГ

·         Липса на Р вълни на кардиограмата

·         Предсърдна честота между 400-600 уд\\минута

·         Ирегулярна вентрикуларна честота между 90-170 уд\\минута

·         Ако камерната честота е над 200 уд\\минута трябва да се мисли за предсърдно мъждене при синдром на Волф-Паркинсон-Уайт или повишено ниво на катехоламините в кръвта (кокаин, хипертироидизъм)

·         Ако камерната честота е под 60 уд\\минута да се мисли за АV нодално заболяване

Подлежащи заболявания

·         Артериална хипертония (най-честата етиологична причина)

·         Коронарно артериално заболяване

·         Валвулопатии

·         Каквато и да е кардиомиопатия

·         Сърдечна недостатъчност: тя промотира предъсрдното мъждене, от друга страна предсърдното мъждене може да агравира наличната сърдечна недостатъчност

·         Метаболитни състояния: алкохол, хипертироидни заболявания, електролитни заболявания

·         Пулмонални заболявания: ХОББ, сънна апнея, белодробен тромбоемболизъм

·         Идиопатично предсърдно мъждене (Lone atrial fibrillations): наблюдава се предимно при пациенти над 60 годишна възраст, при които няма подлежащи кардиоваскуларни заболявания; на този вид предсърдно мъждене се падат 10-40% от случаите на предсърдно мъждене

Обща терапия на предсърдното мъждене

Главните последствия от предсърдното мъждене са:

·         Образуване на тромби в лявото предсърдие, които могат да станат основа за развитие на системен тромбоимболизъм

·         Агравиране на налична сърдечна недостатъчност: при предсърдно мъждене ефективната фракция на изтласкване спада до около 40%

Антикоагулация на пациента с предсърдно мъждене

Преди началато на терапията на пациент с предсърдно мъждене трябва да се извърши ехокардиография, за да се види дали няма предсърдна тромбоза, а и да се определи размера на лявото предсърдие, което е прогностичен признак (размера на лявото предсърдие на пациента е хемоглобин А1 за сърцето), ако има високостепенна дилатация на лявото предсърдие е безсмислено да се опитваме да възстановим синусовия ритъм. Опитваме да възстановим синусовия ритъм в условия на спешност само ако мъжденето е с давност под 48 часа, ако е с по голяма давност, само антикоагулираме пациента адекватно и го подготвяме за планова електрическа кардиоверсия.

На този въпрос сме посветили отделна статия в сайта (Антикоагулация, преди и след възстановяване на синусовия ритъм).

Контрол върху сърдечната честота

Ползват се т.нар.АV блокери, а именно: бета блокерите, блокерите на Са канали и Дигоксин.

Бета блокерите са препарати от първа линия в случаите на компенсирана систолна сърдечна недостатъчност, ако има противопоказания за употребата на бета блокери се ползват блокери на Са канали.

Дигоксин е препарат от 2-та линия за придобиване на контрол върху сърдечната честота и е разумно да се ползва в комбинация с бета блокерите\\блокерите на Са канали само в случаи на декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Наскоро излезоха данни, че приложението на Дигоксин при предсърдно мъждене е свързано с повишена смъртност за пациента.

Терапевтичната цел е постигане на сърдечна честота под 80 уд\\минута в покой и под 110 уд\\мин при физическо натоварване.

За постигането на тази терапевтична цел понякога е възможно да се ползват и 3-те АV блокера в тройна комбинация!

Контрол върху сърдечния ритъм

Към контрол върху сърдечния ритъм се пристъпва след придобиване контрол върху камерната честота. Много често се ползва неправилно антиаритмичен препарат за редукция на къмерния ритъм, като се разчита на това, че пациента едновременно ще влезе и в синусов ритъм. Това е много погрешна стратегия, защото забавянето на сърдечния ритъм вследствие приложение на антиаритмици е израз на токсичността на препаратите, а не на желан терапевтичен ефект – това важи ообено за приложението на Кордарон.

Ако пациента е хемодинамично нестабилен се пристъпва веднага към електрическа кардиоверсия чрез синхронизиран с Р вълната електрошок. ДА НЕ СЕ ПРИЛАГА ДЕФИБРИЛАЦИЯ В НИКАКЪВ СЛУЧАЙ, защото ще се развие асистолия !!!

При хемодинамично стабилни пациенти може да се опита приложението на фармакотерапия с цел възстановяване на синусовия ритъм: желателно е да се ползват широкоспектърни антиаритмици като Кордарон (първоначалната доза на препарата е 5 мг\\кг\\30 минути, и ако няма терапевтичен успех се прилага продължителна инфузия с Кордарон до обща дневна доза 1200 мг\\венозно инфундирани в продължение на 23 часа чрез инжектомат), обикновено тази схема е достатъчна за възстановяването на синусовия ритъм при 70% от пациентите. Флекаинид не трябва да се ползва при наличие на сърдечна недостатъчност, дори компенсирана!

Терапия след кардиоверсията

·         Пациентът продължава да приема препарата, с който е придобит контрол върху камерния ритъм за постоянно

·         Антикоагулацията продължава 4 седмици след възстановяването на синусовия ритъм, ползват се орални антикоагуланти вкл.новите представители на този клас препарати, ако има показания за употребата им (за повече информация, моля прочетете статията „Новите орални антикоагуланти”)

·         Честотата на рецидивите при пердсърдон мъждене со 70-80% през първата година от появата на атаката, което налага използването на агресивна противорецидивна терапия включваща комбинацията от:

o   Ирбесартан в стандартна доза – този сартан е единствения, който има одобрение за поддържане на синусовия ритъм

o   Силен статин независимо от стойностите на холестерола

o   Омега 3-6-9 полиненаситени мастни киселини в доза 2 грама\\дневно, приети на гладно

 

o   Адекватна антиисхемична терапия след преустановяване на антикоагулацията