Кардиологичен компендиум – вентрикуларни аритмии

Терминология

При пароксизмалната вентрикуларна екстрасистола имаме широк камерен комплекс  & ST\\T промени с посока противоположна на посоката на камерния комплекс.

Ако няма сърдечно заболяване вентрикуларната екстрасистола независимо от фреквенцията й напр.наличие на бигеминия е бенигнена находка.

Ако има обаче подлежащо сърдечно заболяване, пароксизмалната вентрекуларна естрасистола има в себе си потенциала да предизвика поява на внезапна сърдечна смърт. Приложението на антиаритмици от клас ІА може да доведе до влошаване прогнозата на пациента и затова те не трябва да се ползват тук. Бета блокерите са най-доброто лечение на вентрикуларните екстрасистоли, които се развиват в контекста на налично структурно сърдечно заболяване.

Под понятието „чести екстрасистоли” разбираме камерни екстрасистоли с честота над 30 броя за 1 час.

Под понятието „комплексни екстрасистоли” разбираме последователност на 3 или повече камерни екстрасистоли, което е еквивалентно на ПОЛИМОРФНА КАМЕРНА ТАХИКАРДИЯ!

Под „бигеминия” разбираме редуването на един синусов камерен комплекс с една камерна екстрасистол.

Под „тригемения” разбираме редуването на 2 синусови камерни комплекса и една камерна екстрасистола.

Под „вентрикуларна парасистола” разбираме чести камерни екскрасистоли генерирани от автономен фокус в камерите, който генерира камерен ритъм с честота 30-50 удара\\минута, независимо от базисния синусов или суправентрикуларен ритъм. Може да има на ЕКГ-то и фузионни комплекси, които се дължат на камерно ре-ентри.

Мономорфна вентрикуларна тахикардия

Тя бива 2 вида:

1.       Продължителна мономорфна вентрикуларна тахикардия – камерна тахикардия с продължителност над 30 секунди, която често се придружава от хемодинамичен срив (пресинкоп или синкоп)

2.       Непродължителна мономорфна камерна тахикардия – камерна тахикардия с продължителност под 30 секунди, без хемодинамичен срив

Етиология

При продължителната камерна тахикардия обикновено има подлежащо сърдечно заболяване:

·         Остра или хронична исхемия

·         Каквато и да е кардиомиопатия, особено асоциирана с фракция на изтласкване под 35%

·         Електролитните нарушения, както и ползването на антиаритмици клас ІА могат да инициират камерна тахикардия, но рядко са единствената причина за развитието й

Терапия по спешност на продължителната мономорфна камерна тахикардия

·         Синхронизиран с Р вълната електрошок

·         Ако пациента е хемодинамично стабилен преди електрошока може да се опита приложение на Лидокаин в доза 1 мг\\кг (бързо венозно) или Кордарон в доза 150 мг\\10 минути разреден до 50 мл в 5% глюкоза и ако фармакотерапията се провали се пристъпва към синхронизиран електрошок

След успешната електрическа кардиоверсия се прилагат парентерално бета блокери, ако хемодинамиката на пациента позволява това, най-често се прилага метопролол в доза 5 мг венозно, която може да се повтори след 10-15 минути, последвано от орални приложение на метопролол.

·         Винаги търсете подлежащо сърдечно заболяване: извършва се електрокардиограма, пускат се сърдечните ензими. След овладяната камерна тахикардия е силно препоръчително да се направи ангиография на сърцето по спешност и да се пристъпи към реваскуларизация ако се налага това.

·         Ако има вентрикуларни фибрилации се прилага дефибрилация (несинхронизиран с Р вълната електрошок)

Хронична терапия на продължителната мономорфна вентрикуларна тахикардия

·         Поставя се ICD след овладяната продължителна вентиркуларна тахикардия, като изключение правят следните 3 клинични сценарии:

o   Вентрикуларна тахикардия развила се в първите 48 часа от началото на остър миокарден инфаркт

o   Полиморфна вентрикуларна тахикардия, която се развива на фона на исхемия подходяща за реваскуларизационна процедура

o   Липса на подлежащо структурно сърдечно заболяване (идиопатична вентрикуларна тахикардия)

·         Лекува се наличната исхемия вкл.чрез реваскуларизация

·         Хронично приложение на бета блокери

·         Хронично приложение на Соталол или Амиодарон, при пациенти на които е поставен ICD, но получават чести рецидиви от вентрикуларна тахикардия

Терапия на непродължителната вентрикуларна тахикардия

Тук търсим агресивно наличие на подлежащо сърдечно заболяване.

Тук се поставя ICD само ако се намери подлежаща кардиомиопатия като причина за непродължителната вентрикуларна тахикардия.

Няма установена дифинитивна терапия при този вид тахикардия.

Терапия на идиопатичната вентрикуларна тахикардия

Приложението на бета блокери тук е първа терапевтична мярка, ако обаче има противопоказания за пирложението им се прилагат блокери на калциевите канали (това е единстевната вентрикуларна тахикардия, където блокерите на калциевите канали са ефикасни).

Или аблация на вентрикуларния фокус.

Полиморфна вентрикуларна тахикардия

Има също така 2 вида полиморфна вентрикуларна тахикардия:

1.       Без пролонгация на QT интервала, това е най-честия вид полиморфна вентрикуларна тахикардия, причината за която най-често е исхемия

2.       Камерна тахикардия „тип тирбушон”, която се наблюдава при пролонгиран QT интервал (често на 500-600 милисекунди) или проминентна, абнормална U вълна. Опасността при този тип камерна тахикардия е тя да деградира до вентрикуларни фибрилации. Има също така 2 вида камерна тахикардия „тип тирбушон”:

a.       Поради конгенитална пролонгация на QT интервала (катехоламин завизима камерна тахикардия „тип тирбушон”). На практика се касае за каналопатия, най-често поради генетични мутации на калиевите канали и по рядко поради мутация на натриевите канали. Често се унаследява автозомно доминантно и се нарича синдром на Romano – Ward

b.      Поради придобита пролонгация на QT интервала, където вентрикуларната тахикардия „тип тирбушон” се комбинира с брадикардия (и това е т.нар.”пулс зависима камерна тахикардия”). Тук на ЕКГ-то се наблюдава редуване на къс-дълъг-къс R-R интервал. Факторите, които пролонгират QT интервала най-често са: електролитни нарушения, лекарствени средства (антиаритмици, макролдни антибиотици, невролептици, кокаин и други), както и хипотероидизъм

Лечение:

·         Синхронизиран с Р вълната електрошок

·         2 грама магнезий като болус, ефективен е в над 75% от случаите независимо от базисните нива на магнезия в организма

·         Коригиране на калиевите нива

·         Коригиране на калциевите нива

·         Поставяне на временен пейсмейкър

Хронично лечение на пролонгирания QT интервал:

·         Симптоматичен пролонгиран наследствен QT интервал: ICD + бета блокери

·         Асимптоматичен придобит пролонгиран QT интервал: бета блокери

·         Придобита брадикардия зависима ветнтрикуларна камерна тахикардия „тип тирбушон” или пауза зависима полиморфна камерна тахикардия: коригират се нивата на калия, премахвата се евент.неудачно избраните медикаменти, които могат да са тригери на този вид патология и ако това не е достатъчно за преустановяване на атаките се слага постоянен пейсмейкър

Специфични видове камерни тахикардии

Brugada синдром

 На електоркардиограмата ими характерен образ: елевация на ST-сегмента във V1-V3 с псевдо десен бедрен блок, без данни за десен бедрен блок във V5-V6

Абномалиите на Brugada синдрома може да са транзторна находка, а могат и да се инициират от приложението на антиаритмици кас ІА (флекаинид, прокаинамид), кокаин или трициклични антидепресанти.

Аритмогенна дясно вентрикуларна дисплазия

Това е вид кардиомиопатия, където миоцитите на дясната камера се заместват прогресивно от фиброзно-мастна тъкан, което води до дилатация на ядсанат камера, развитие на локални деснокамерни аневризми и накрая заангажиране на лявата камера.

Наблюдава се най-често при мъже на възраст между 10 и 50 години, фамилно се унаследява в 30% (обикновено автозомно доминантно).

На електрокардиограмата има т.нар.”епсилон вълна”което представлява специфична девиация на Т-вълната, което се наблюдава най-добре в първите гърдни отвеждания (V1-V3) плюс наличие на псевдо десен бедрен блок.

Вентрикуларната тахикардия поради налична аритмогенна дясно вентрикуларна дисплазия има често морфология на ляв бедрен блок.

Тук има индикация за поставяне на ICD.

Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт

Супрувентрикуларната тахикардия или предсърдното мъждене при този синдром са също така опасни както и камерната тахикардия !

Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия

Това е камерна тахикардия, която се развива при липса на пронгиран QT интервал или исхемия. Най-често се развива в хода на физическо усилие (тренировки). Обикновено тук има генетично унаследяване на патологията и е фамилна. ЕКГ находката е както при дигоксиновата токсичност: има алтернация на камерния комплекс между лявата и дясната електрическа сърдечна ос.

Идиопатична вентрикуларна тахикардия или „репететивна мономорфна вентрикуларна тахикардия”

Наричана още”левокамерна идиопатична вентрикуларна тахикардия”.

 

Това е вентрикуларна тахикардия при която няма подлежащо сърдечно заболяване, електрокардиограмата е нормална между атаките от камерна тахикардия.