Рак на гърдата in situ

Сумаризирана информация за патологията

·         Неинвазивна неоплазия с произход от лобулите или дуктусите

·         Типично асимптоматичен и диагностицируем при скрининг

·         Тамоксифен се ползва за превенция на развитието на дукталния карцином in situ и лобуларния карцином in situ до инвазивен карцином

·         Диагностицира с чрез мамография и допълнителни образни изследвания като ултразвук, ЯМР или биопсия

·         Някои пациенти решават да се подложат на превантивна билатерална астектомия

Дефиниция

Касае се за неоплазия, която произлиза от дуктусите или лобулите на гърдата и не преминава през базалната мембрана. Неоплазията не етастазира по лимфен или кръвен път. Дукталния карцином in situ (DCIS) е потенциален прекурсор на инвазивния карцином

Лобалния крцном in situ (LCIS) се развива в гръдните лобули и обикновено се диагностицира случайно. Докато DCIS предиктира увеличен риск от развитие на инвазивен дуктален карцином,  LCIS предиктира повишен риск от развитие на лобуларна неоплазия

Епидемиология

В САЩ ежегодно се диагностицират около 54 000 случая годишно на рак на гърдата in situ, като на DCIS се падат 85% от случаите, а на LCIS 15% от случаите

Етиология

DCIS представлява пролиферация на малигнени епителни клетки, които обаче нямат потенциала да преминат през базалната мембрана. Терминалния дуктус е локализацията на повечето лезии. DCIS представлява част от прогресията на бенигнено заболяване до инвазивна неоплазия, което включва: типична хиперплазия, атипична хиперплазия, DCIS и инвазивен рак на гърдата

Подобно на инвазивния рак на гърдата, при около 2\\3 от DCIS се наблюдават естрогенови рецептори в зависимост от степента на пролиферацията. HER2 представлява повърхностен маркер при епидермалните неопластчни фамилии, което се ползва като ориентир за успеха на антинеопластичната терапия. Съществуват и други маркери, които могат да се ползват за разграничаване на бенигнено заболяване от инвазивен рак на гърдата като р53, васкуларния ендотелен разстежен фактор и циклин D1

Нивата на естрогена, които са по високи при жените стимулират пролиферацията на раковите епителни клетки в лобулите\\дуктусите. Спонтанни мутации в епителните клетки водят до преканцерозни изменения, по нататъшни мутации водят до поява на рак на гърата in situ

Патофизиология

Микроизследвания са били използвани, за да се утанови връзката между дукталния карцином in situ (DCIS) и инвазивния рак на гърдата. Има отчетлива връзка между нискостепенния DCIS и нискостепенното инвазивно заболяване, както и между високостепенния DCIS и високостепенното инвазивно заболяване, което подсказва, че нискостепенния DCIS може да прогресира до нискостепеннен рак на гърдата, а високостепения DCIS до високостепенен рак на гърдата

Лобуларния карцином in situ (LCIS) се развива в лобулите на млечната жлеза и обикновено се установява инцидентно. Докато наличието на DCIS предиктира риск от развитие на инвазивен дуктален карцином в мястото на биопсията, наличието на LCIS отразява висок риск от развитието на инвазивен дуктален или лобуларен крцином където и да е в млечната жлеза. LICS не показва патофизиология като другите карциноми и след установяването му карцином може и да не се развие и поради това наличието на тази патология не се свързва с повишен риск от развитието на карцином на гърдата

Класификация

Архитектурна класификация на DCIS  

Необходим е патофизиологичен анализ, за да се определи хистологичния тип на карцинома. Архитектурните видове на DCIS са комедонен и некомедонен вид DCIS. Некомедонния вид се подразделя на долуизброенните субтипове, но това е без клинични последствия за практиката:

·         Комедонен вид DCIS

·         Некоменоден вид DCIS:

o   Крибриформен

o   Микропапиларен

o   Папиларен

o   Солиден

Първична превенция

Здравословния начин на живот, повишената физическа активност, както и балансираната диета могат да предотвратят развитието на рак на гърдата. Хемопрвенцията чрез използване на селективни модулатори на естроеновите рецептори, като Tamoxifen\\Raloxifen е показана при жени с повишен риск от развитие на рак на гърдата и е ефективна мярка за профилактиката на инвазивния рак на гърдата. Високорисковите кандидати трябва да бъдат идентифицирани чрез използване модела на Гайл. Предимството на Тамоксифен е, че допълнително намаля риска от развитието на рак на гърдата in situ

Вторична превеция

Трябва да се избягва употребата на хармонално заместитална терапия при жени с повишен риск от развитие на рак на гърдата. Положителната анамнеза за прежде установен DCIS повишава риска от развитието на рак на гърдата в същата жлеза. Селективните модулатори на естрогеновите рецетори се ползват както за профилактика на нов рак на гърдата, така и за профилактика на рецедивите след успешна терапия рака на гърдата. Тамоксифен трябва да се взима без прекъсване в продължение на 5 последователни години, продължителността на терапията с Рамоксифен все още не е добре установена, понастоящем се препоръчва приема му като профилактичен агент да е в продължение на 2-3 години (той е и по скъпата алтернатива). Жените с LCIS се определят като високорискови също и са показани за този вид профилактика

Анамнеза и физикално изследване на пациента   

Рискови фактори

Силно изразени рискови фактори

·         Положителна анамнеза за фамилна обремененост

·         Бенигнено заболяване на млечните жлези установено чрез биопсия

·         Хередитарен млечно-овариален карциномен синдром

·         Синром на Ли-Фаумен: този синдром се предизвиква от мутации в ТР53 гена, и се проявява клинично като рак на гърдата настъпващ преди 40-годишната възраст на пациентката; възможно е да има и асоциирани малигнености като левкемии, тумори на мозъка и други

·         Синдром на Коуден: причинява се от мутации на PTEN гена; около 75% от пациентките имат бенигнено заболяване на млечните жлези, като 25-50% от тях ще развият малигнитет

·         Синдром на Клайнфертел: тук има увеличен риск от развитие на карцином на гърдата

Слабо изразени рискови фактори

·         Късно настъпване на менопаузата

·         Късна първа бременност

·         Нулипарти

·         Слаба физическа активност

·         Намален прием на вит.А

·         Атаксия телангиектазия: автозомно рецесивно заболяване, което се проявява с церебеларна атаксия, имунни дефекти, телангиектазии и предиспозиция към развитие на малигнитет

·         Синдром на Пеуц-Джегхерс: причинява се от мутации в STK11 гена, пациентите са с предиспозиция към развитие на неоплазии по хода на гастроинтестиналната система, панкреаса, утеруса и млечните жлези; вероятността от развитие на неоплазия на млечните жлези тук е около 5%

Скрининг 

Мамография

Ранната детекция е есенциална за намаляне на смъртността от рак на гърдата. Сгрининга може обаче да доведе до свърхдиагностика респ.свръхлечение на рака на гърдата. Понастоящем се препоръчва използване на билатерална мамография при жените на възраст над 40 години  ниво на риска под 20% и ЯМР на гърдите при жени в ниво на риска над 20%

Мануално изследване на млечните жлези

Препоръчва се при всички жени. Обаче трябва да се има предвид, че дукталния карцином се установява мамографски преди да бъде палпиран, така че чрез този метод е по вероятно да се установи инвазивния рак на гърдата

Диагностични тестове

Мамография

Мамографски се установяват клъстерни калцификации, локални или дифузни, чието наличие подсказва наличие на дуктален карцином ин ситу. Мамографията се препоръчва да се извършва при жени над 40 годишна възраст, на нея могат да се подложат и по млади пациентки, при които има високо рискови фактори за появата на рак на млечната жлеза

Биопсия

Предпочитан метод, ако на мамографията се установят мултиплени калцификации

Ядрено магнитен резонанс

Предпочитан метод за изследване при по млади пациентки

Ехография на млечните жлези

Дукталния карцином ин ситу се представя като тумрна маса, която може да се установи и ехографски

Тестване на хормоналните рецептори

Трябва да е налична част от туморната маса, за да се определи естроген\\прогестерновия статус на пациентката

Генетичен тест за BRCAs

Ако има налични повече от 2 рискови фактора се пристъпва към генетичен тест

Дуктален лаваж

Цитологията е много специфичен, но несензитивен тест за установяване на рак на гърдата. Другите изследвания, когато се комбинират с цитологията увеличават диагностичната сензитивност.

Диференциална диагноза

Локално инвазивен рак на гърдата

По често клиничната презентация тук е под формата на регионална лимфаденопатия, без локална чувствителност и промяна във формата на зърното.

Атипична хиперплазия

Когато е асмптоматична е трудно да бъда разграничена клинично от рака на гърдата. Бипсията обаче показва атипична хиперплазия, а не неоплазма.

Фиброаденома

Представя се като МОБИЛНА бучка на гърдата при клиничен преглед. При мамографията също ще има калцификации, но те са големи и имат ясно ограничени, а не дифузно размити граници.

Киста на гърдата

Клинично и тя се представя като мобилна бучка на гърдата, но тук има и палпаторна чувствителност. Мамографската находка е както при фиброаденома.

Диагностика стъпка по стъпка

Дукталния карцином in situ (DCIS) при жените е типично асимптоматичен и се диагностицира най-често при рутинна мамография. По рядко той се представя чрез регионална лимфаденопатия, изтичане на секрет от гърдата или болест на Паджет на гърдата (екзема подобно зачервяване на кожата на гърдата). Първия симптом ПРИ МЪЖЕТЕ на DCIS е отделянето на кървав секрет от гърдата.

Лобуларния карцином in situ (LCIS) обикновено също се диагностицира инцидентно, обикновено с други клинично идентифицируеми малигнености като фиброаденома, папиломатоза, мастна некроза на гърдата или абсцес на гърдата. Няма класически мамографски находки, докато DCIS се представя на мамографията с микрокалцинози.

Лечение

Хирургичното изрязване плюс последваща локална радиотерапия е може би най-добрия подход , който намаля до минимум риска от рецидив. Някои онколози препоръчват само хирургическа интервенция с последващо наблюдение, но този подход търпи своите критики по отношение вероятността от развитие на рецидиви.

При жени над 70 години се препоръчва мастектомия с или без реконструктивна терапия. Ако заболяването не е локализирано близо до гръдната стена засега не се препоръчва радиотерапия.

След хирургичната намеса (радикалната мастектомия) се препоръчва приложение на Тамоксифен в орална доза 20 мг\\дневно, като продължителността на терапията е 5 години.

 

Съществуват и много нови терапии, чиято ефективност обаче е в процес да доказване и затова поради деликатността на третирания проблем няма да се спра на тях.