КАРДИОЛОГИЧЕН КОМПЕНДИУМ – стабилна ангина пекторис

Етиология

·         Фиксирана коронарна стеноза

o   Наблюдава се при стеноза над 50% на лява главна коронарна артерия

o   При стеноза над 70% на другите коронарни съдове, при все че са наблюдавани случаи на стабилна ангина пекторис и при стенози над 40%

·         Вазоспазъм /ангина на Prinzmetal/

o   Вазоспазъма обикновено се развива на фона на коронарни плаки

o   Средна до тежка стеноза се наблюдава в 2/3 от случаите

o   Понякога спазъма се развива поради нестабилитет на атеросклеротична плака в контекста на ОКС

o   Прогнозата зависи от наличното кардиоваскуларно заболяване и от това нивото на елевациите в хода на сърдечната болка

·         Вторична ангина

o   Причината е несъответствие в доставката/нуждите на миокарда от кислород

o   Наблюдава се при левокамерна хипертрофия, тежкостепенна артериална хипертония, валвулопатии, тежкостепенна сърдечна недостатъчност и високостепенна тахикардия, както и при ендокринопатии/хематологични заболявания – напр.анемии или хипервискозитет на кръвта

·         Микроваскуларна ангина /синдром Х/

o   Тук няма епикардиална коронарна стеноза или спазъм, но има анормална коронарна микроциркулация /микроваскуларна и/или ендотелна дисфункция/

o   Клинично се проявява като ангина при физическо усилие, но коронарната ангиография показва липса на стеноза на коронарните артерии

o   Типичния пациент е постменопаузна жена с ангина при физическо усилие

o   Преди да се постави диагнозата „микроваскуларна ангина” трябва да се отхвърлят другите причини за гръдната болка като напр.езофагиален дисмотилитет

Диагностичен подход

·         Три особености на типичната ангина

o   Гръден идскомфорт или идскомфорт в езофагиалната област или във врата/долната челюст; или наличие на ангинални еквиваленти като диспея, хълцане или повишена обща уморяемост

o   Наблюдава се по време на физическо усилие или стрес

o   Болката/дискомфорта се успокояват в покой и/или след прием на глицерин. Трябва винаги да помним наличието на този ангинозен вариант при който ангиналната болка/дискомфорт започват в началото на физическото усилие и в хода му изчезват /!/ това е т.нар.”warm-up angina”

·         Клинична вероятност за наличие на сигнификантно коронарно артериално заболяване

o   При наличие на 3 критерия имаме дифинитивна ангина пекторис, а при наличие на 1 или 2 критерия имаме вероятна ангина пекторис

o   Три критерия при младите пациенти ни дават диагнозата, но при възрастните пациенти, където има вече и рискови фактори са достатъчни да има налични 1 или 2 критерия, за да имаме средно изразена вероятност за наличие на ангина пекторис

o   Един или два критерия без наличие на рискови фактори е равно на ниска вероятност от наличие на коронарно артериално заболяване

·         Диагностични тестове и лечение

o   Висока вероятност от наличие на коронарно артериално заболяване

§  Извършете велергометрия и ехокардиография и ако има данни за висок риск се извършва коронарна ангиография

o   Висока вероятност за наличие на коранорно артериално заболяване плюс наличие на клинични параметри предиктивни за тежкостепенна триклонова болест

§  Клиничните параметри са както следва: /1/ възраст над 65 години; /2/ наличие на захарен диабет; /3/ анамнеза за прежяван ОМИ; /4/ наличие на типична ангина пекторис; /4/ мъжки пол;/5/периферно артериално заболяване;/6/ сърдечна недостатъчност или ляво вентрикуларна дисфункция

o   Средна вероятност за наличие на коронарно артериално заболяване

§  Стрес тест и ехо за уставовяне на диагнозата/прогнозата на пациента; коронарна компютърна томография като алтернатива

o   Ниска вероятност от наличие на коранорно артериално заболяване

§  Не се налагат по нататъшни изследвания

o   Данни от стрес теста, които показват висок риск от наличие на коронарно артериално заболяване

§  Ранна исхемия /в първите 6 минути от натоварването/

§  Ранна исхемия установена ехокардиографски: голям перфузионен дефект, заангажиращ над 10% от миокарда или дилатация на лявата камера при стрес теста

§  Спадане на фракцията на изтласкване под 35% някъде към средата на теста

§  Трайна хипотония при стрес теста

o   Данни от стрес теста, които показват среден риск за наличие на коронарно артериално заболяване

§  Коронарна ангиография в повечето случаи

o   Ако пациентът е определен като ниско рисков, но остава симптоматичен въпреки наличната адекватна терапия се налага извършване на коронарна ангиография последвана или не от стендиране

o   При пациенти с предхождаща реваскуларизационна процедура, които се представят със стенокардна симптоматика се определя тежестта на коронарното аретриално заболяване по гореописания начин

Лечение на стабилна ангина пакторис

·         Ацетизал за профилактика на кардиоваскуларните събития: двойната антитромбоцитна терапия състояща се от приложението на Ацетизал плюс Клопидогрел не е доказано, че е по ефикасна при стабилната ангина пекторис отколкото монотерапията с тези препарати; тя обаче е от несъмнена полза след преживян ОКС. При стабилните вазкуларни заболявания приложението на Клопидогрел е алтернатива на употребата на Ацетизал, при наличие на противопоказания за употреба на аспирин. Приложението на Клопидогрел е малко по удачен избор отколкото приложението на Ацетизал особено като се има предвид и по ниския риск от кървене при употребата на Копидогрел. При пациените страдащи от стабилна ангина пекторис, които имат като коморбидност предсърдно мъждене или дълбоки венозни тромбози се налага извършване на антикоагулация и тогава ако се употребяват Аспирин или Клопидогрел едновременно със Синтром целта на терапията е поддържане на по ниски нива на INR, а именно между 2 и 2.5, а ако се употребява само Синтром целта е поддържане нивата на INR да са по високи, а именно между 2.5 и 3.5. Трябва да се има предвид, че комбинираната терапия Аспирин/Синтром крие в себе си по висок риск от ккървене !

·         Антиангинални лекарства: нуждите на миокарда от кислород се обусляват от следните 4 фактора: /1/ инотропизъм; /2/ хронотропизъм; /3/следнатоварване и /4/ преднатоварване. ВСЯКО АНТИАНГИНАЛНО ЛЕКАРСТВО ТАРГЕТИРА ЕДИН ИЛИ НЯКОЛКО ОТ ТЕЗИ ФАКТОРИ

o   Бета блокери: приложението им е терапия на първи избор при пациентите със стабилна ангина пекторис, те редуцира морталитета след преживян ОМИ; редуцират ино- и хронотропизма и така намаля нуждата от кислород на миокарда. Бета-2 рецепторите промотират както бронходилатацията така и вазодилатацията и поради това блокирането им не е добра терапевтична идея!

§  Терапевтични цели

·         Постигане на сърдечна честота между 50-60 уд/мин при пациенти с коронарно артериално заболяване

§  Видове бета блокери

·         Неселективни бета-1 и бета-2 блокери /пропранолол/

·         Селективни бета-1 блокери /метопролол, атенолол, безопролол/

·         Бета блокери с вътрешна симпатикомиметична активност, особеността на този подклас бета блокери, е че бета блокадата се развива само при наличие на физическа активност. При все че на теория те предлагат много предимства пред другите представители има консенсус, че не трябва да се употребяват за лечение на стабилна ангина пекторис

·         Алфа- и неселективни бета блокери /карведилол, лабеталол/: притежават вазодилататорен ефект, както и по силно изразен антихипертензивен ефект

§  Контраиндикации за употребата на бета блокери

·         Брадикардия под 50 уд/минута – реверзира се от приложението на глюкагон

·         PR интервал над 0.24 милисекунди, 2-ра или 3-та степен на AV блок

·         Декомпенсирана сърдечна недостатъчност

·         Положителна анамнеза за наличие на бронхоспастично заболяване: бронхиална астма, белодробна аспергилоза и ХОББ

·         Наличието на ЗД вече не е противопоказание за употребата на бета блокери, но се налага внимание при пациенти със склонност към декомпенсация на захарния диабет и защото този клас препарати могат да маскират симптомите на хипергликемията

§  Дози на бета блокерите

·         Метопролол Тартарат: 25-50 мг/12 часа, дозата се увеличава постопенно през 3-7 дни, ако е възможно до максимално поносимата от 200 мг/дневно

·         Атенолол 12.5-25 мг/дневно или през ден в случаите на напреднала бъбречна недостатъчност, дозата се увеличава постепенно до максималната от 100 мг/дневно

·         Карведилол /ПРИЕМА СЕ ПО ВРЕМЕ НА ХРАНЕНЕ/:3.125-25 мг/12 часа; Лабеталол в дневна доза до 2400 мг /обикновено 100-400 мг през 12 часа/

o   Нитрати: те са вазодилататори, които намалят преднотаварването и така намалят нуждите на миокарда от кислород, следнатоварването се повлиява в по слаба степен, от друга страна нитратите намалят интрамиокардното диастолично налягане и по този начин допълнително подобряват коронарния кръвен ток

§  Краткодействащите нитрати се ползват предимно по време на ангиналните епизоди

§  Нитратите с продължително действие се ползват като „заден терапевтичен фон” на терапията с бета блокери и блокери на Са канали

§  Употребявайте изосорбид мононитрат веднъж дневно

o   Блокери на Са канали

§  Недихидропиридиновите блокери на Са канали

·         Намалят сърдечния ино- и хронотропизъм, притежават и вазодилататорен ефект /редукция на следнатоварването/ и така намалят нуждите на миокарда от кислород. Дилатират и коронариите

·         Верапамил притежава по изразен негативен инотропен ефект, по силно депресира атриовентриккуларния и синусовия възел отколкото Дилтиазем

·         Противопоказани са за приложение в случаите на брадикардия и систолна сърдечна недостатъчност

·         Да не се ползват едновременно с бета-блокери с изключение на случаите на високочестотно предсърдно мъждене

§  Дихидропиридиновите блокери на Са канали: въздействат върху кръвоносните съдове, като предизвикват вазодалатация и редуциране на следнатоварването; коронарни вазодилататори

·         Да се ползват единствено препаратите с пролонгирано действие, препаратите с краткотрайно действие могат да доведат до поява на рефлекторна тахикардия и така да влошат наличната исхемия

·         Дихидропиридиновите представители с ИЗКЛЮЧЕНИЕ на Нифедипин не са противопоказани за употреба при наличие на брадикардия или сърдечна недостатъчност, защото почти нямат негативен инотропен ефект

·         Комбинират се с бета блокери, с цел постигане на синергичен терапевтичен ефект, както и с цел профилактика на рефлексната тахикардия

·         Това са препарати на първи избор при пациенти с противопоказания за употреба на бета блокери и препарати на втори избор при пациенти, които вече приемат бета блокери

o   Избор на антиангинален препарат: бета блокерите са препарати на първи избор, ако те са противопоказани се ползват или Корлентор или блокери на Са канали, а дълго действащите нитрати са препарати от 3-та линия

·         Лечение на рисковите фактори

o   Прилагат се статини независимо от нивата на LDL + при необхходимост допълнително лечение на хиперхолестеролемията

o   Агресивна антихипертанзивна терапия

o   Приложението на АСЕ инхибитори е от полза при всички пациенти със стабилна ангина пекторис

o   Агресивна антидиабетна терапия

·         Реваскуларизация: CABG/PCI

o   PCI е предпочитана при моноклонално коронарно артериално заболяване или биклонова болест, заангажираща проксималната LAD

 

o   При триклонова болест се препоръчва извършването на CABG, особено ако има и наличен захарен диабет, абсолютна индикация за метода е наличието на голяма лява артериална стеноза