КАРДИОЛОГИЧЕН КОМПЕНДИУМ – ST елевационен остър миокарден инфаркт

Дефиниция

1.       Гръдна болка или ангинозен еквивалент едновременно налични с:

a.       ST елевация над 1 мм или повече в 2 последователни сърдечни отвеждания на стандартната електоракдиограма. Трябва при налична ST елевация да се мисли и за перикардит, ST елевация при левостранна сърдечна недостатъчност или ляв бедрен блок и в тези случаи може да се направи ехокардиография по спешност

b.      Нов ляв бедрен блок

c.       Изолирани ST депресии във V1-V3, които отговарят на заден STEMI с едновременни реципрочни депресии в предните отвеждания

2.       Позитивни сърдечни маркери, 3-12 часа след позитивирането на ЕКГ измененията\клиниката – само увеличението\позитивирането на сърдечните биомаркери не е основание за започване на терапия по спешност !!!

3.       STEMI обикновено се проявява като Q позитивен ОМИ, трасмурален или обширен преден ОМИ, но това не е правило

4.       В около 12.5% от случаите STEMI е напълно безсимптомен, а в още около 12.5% от случаите се проявява с атипична клиника (гадене, повръщане, диспнея, синкоп, обща отпадналост или профузно изпотавяне). Ако STEMI не се разпознае пациента се представя няколко дни по късно най-често с клиниката на остра сърдечна недостатъчност. Този сценарий е най-чест при жените, диабетиците и възрастните пациенти, при които болковия център в хипоталамуса има по висок праг на възбуда

Терапия по спешност

Терапия по спешност, която подобрява преживяемостта

1.       Аспирин 500 мг – да се сдъвчи

2.       Хепарин ІV болус в доза 60 ед\кг, не повече от 4000 ед.при пациент на който ще се прилага тромболиза, последван от приложение на хепаринова инфузия в доза 12 ед\кг\час, след 6 часа се измерва аПТТ и целта на терапията то да е 1.5-2 пъти над контролата взета в началото на лечението. Ако при пациента ще се прилага тромболитична терапия, а не РСІ е желателно да се ползват нискомолекуларни хепарини като Еноксапарин или Фондапаринукс, а не Хепарин – доказано е че приложението на тези нискомолекулярни хепарини водат до по добър резулат от приложението на тромболитици. Пациените на тромболитична терапия трябва да приемат антикоагуланти по време на целия си болничен престой, докато при пациентите подложени на РСІ антикоагуланитте се спират след успех на процедурата!

a.       ЕНОКСАПАРИН – ако няма бъбречна недостататъчност се прилагат венозно 30 мг първоначално и 15 мшнути по късно пак Еноксапарин в доза 1 мг\кг\12 часа

                                                               i.      Ако пациента е над 70 години да не се прилага венозната начална доза

                                                             ii.      Ако пациента има ХБН с нива на креатининовия клирънс под 30 мл\мин дозата на Еноксапарин е 1 мг\кг\24 часа\субкутанно

b.      ФОНДАПАРИНУКС – първоначално 2.5 мг\венозно и после 2.5 мг\субкутанно\12 часа. Фондапаринукс НЕ ТРЯБВА да се ползва ако нивата на креатинина са над 250 ммол\литър

3.       Бета блокери – напр.Метопролол орално в доза 25-50 мг\6-8 часа, ако няма контраиндикации, терапията може да започне с 3-кратно венозно приложение на Метопролол в доза 5 мг\15 минути. Трябва да се има предвид, че ранното венозно приложение на бета блокери може да вкара пациента в кардиогенен шок при високо рисковите субгрупи, които са:

a.       Пациенти на възраст над 70 години

b.      Килип клас над ІІ

c.       Сърдечна недостатъчност какъвто й да е клас

d.      Синусова тахикардия над 110 уд\минута

e.      Синусова брадикардия под 60 уд\минута

f.        Нива на кръвното налягане под 120 мм\систолни нива, както и при данни за намалено сърдечно изтласкване

g.       Наличие на класически противопоказания за приложение на бета блокери като: ХОББ\друг бронхоспазъм, АV блок 2-ра\3-та степен

4.       Орални АСЕ инхибитори – терапията с този клас препарати трябва да започне няколко часа след манифестацията на STEMI, когато сме уверени че пациента е хемодинамично стабилен и няма да развие кардиогенен шок, което е разимно да се извърши 6-24 часа след началото на STEMI с приложението на първоначални ниски дози от тези препарати. Приложението на АСЕ инхибитори е особено удачно в случаите на обширен преден STEMI и\или при начеваща сърдечна недостатъчност. Ако има противопоказания за приложение на АСЕ инхибитори се прилагат АІІ блокери по същия начин и също в постепенно увеличаващи се дози. ДА НЕ СЕ ПОЛЗВАТ ВЕНОЗНИ АСЕ ИНХИБИТОРИ, защото пациента може да изпадне в тежкостепенна хипотония граничеща с кардиогенен шок !!!  Каптоприл е най-бързо действащият АСЕ инхибитор все още

a.       Да не се ползват АСЕ инхибитори аки кръвното налягане на пациента е под 120 мм\живачен стълб

b.      Да не се ползват АСЕ инхибитори при случаи на остра бърбречна недостатъчност

5.       Клопидогрел – ранното приложение на този препарат води до отчетливи ползи за пациента особено, независимо от това дали ще се прилага РСІ или тромболитици. Дозата първия ден е 300 мг дневна доза при STEMI, дакото при non- STEMI може да се ползват дози от 300-600 мг дневно (в зависимост от възрастта), поддържащата доза е 75 мг\дневно

6.       В случаите на хипергликемия – незавасимо от това дали пациента е диабетик или не се прилага бързо действащ инсулин с цел поддържане на кръвната захар под 11 ммол\л, ако пациента е критично болен обаче, целта на инсулиновото приложение е нормогликемия

Общи терапевтични мерки, които подобряват болковия синдром без да повлияват смъртността

1.       НИТРОГЛИЦЕРИН – започва се особено в доболнични условия със сублингвално приложение на нитроглицерин в доза 3 пъти по 1 впръскване, като при едно отделяне на нитрат от флакона се изхвърлят 0.4 мг нитроглицерин независимост от търговското наименование на препарата (световна стандартизация). Приложението на нитрати редуцира гръдната болка при ОМИ или при сърдечна недостатъчност несвързана с ОМИ. Приложението на нитрати обаче може да доведе до поява на хипотония или вагален шок и поради това не трябва да се използва ако нивата на кръвното налягане са под 90 мм живачен стълб, както и при брадикардия посд 50 уд\минута и тахикардия над 100 уд\минута. Нитроглицерин НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПРИЛАГА при долен ОМИ, както и при деснокамерен инфаркт !!!

2.       ОПИАТИ – морфин се прилага ако болката е много силна и продължава независимо от приложението на нитрати

Реперфузия по спешност: РСІ или тромболиза

Реперфузионната терапия е разумно да бъде извършена при пациентите до 12 ят час от клиничната манифестация на ОМИ: при персистиращи ST елевации в 2 или повече отвеждания; ляв бедрен блок с неизвестна давност и наличието на клиника говореща в полза на ОМИ, както и при депресии във V1-V3

Трябва да се има предвид, че при някои пациенти гръдната болка и ST елевациите могат да изчезнат спонтанно след горепосочената терапия по спешност, което означава, че е настъпила спонтанна тромболиза или се касае просто за съдов\коронарен спазъм, в тези случаи реперфузия по спешност не е индицирана, но е показана коронарна ангиограма до 48 часа след настъпване на острия коронарен синдром

Главните ползи от реперфузията са:

·         Намаля смъртността с над 50%, особено ако е извършена до 3-ят час от настъпването на острия миокарден инфаркт, когато се предотвратява и развитието на миокардната некроза

·         Ако тромболизата е извършена между 3-ти и 12-ти час не се предотвратява бъдещата некроза, но се редуцира периинфарктната исхемия, предотвратява се миокардното ремоделиране и се намаля общата смъртност

·         РСІ е предпочитан метод особено ако се касае за много рано диагностициран инфаркт (до 90 минути от началото му). РСІ се предпочита и при наличие на следните клинични сценарии:

·         Контраиндикации за тромболиза

·         Кардиогенен шок или тежкостепенна сърдечна недостатъчност

·         Наличен CABG\венозен графт, защото медикаментозната тромболиза не е много ефективна при тромбоза на графта

·         Гръдна болка с продължителност над 3 часа и под 12 часа

·         Ако диагнозата на STEMI не е сигурна

РСІ също може да бъде извършена при пациенти, чиято гръдна болка е с продължителност 12-24 часа, особено ако има насложена сърдечна недостатъчност или вентрикуларни аритмии

Преди РСІ се прилагат в спешното отделение: ацетизал, хепарин венозно, а също така и ІІв\ІІІа тромбоцитни антагонисти. Приложението на хепарин се спира след извършването на РСІ

·         Тромболитици = фибринолитици. Прилагат се вече когато РСІ не е възможно да се извърши по спешност. Терапевтичния ефект на манипулацията, ако е извършена по спешност и до 30-90 мин след настъпването на ОМИ е 75%, но само при 50-60% се възстановява нормалния коронарен ток (това е т.нар.ТІМІ 3 флоу), в около 15-25% от случаите запушената коронарна артерия се отпушва, но кръвния ток не е достатъчно адекватен в сравнение с този в другите епикардиални артерии и това се нарича ТІМІ 2 флоу – това се дължи на нови микроемболизации или нараняване на кравоносните съдове по време на реперфузията. Колкото по скоро се извърши тромболизата толкова по висок е шанса за пациента да се осъществи ТІМІ 3 флоу

Контраиндикации за извършване на тромболиза (трябва да се знаят):

·         АБСОЛЮТНИ КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТРОМБОЛИЗА

o   Анамнеза за предходна интракраниална хеморагия

o   Исхемичен цереброваскуларен инцидент в предходните 3 месеца

o   Травма на главата в предходните 3 месеца

o   Наличие на аротна дисекация (дори клинично подозирана)

o   Остро кървене (с изключение на менструацията)

·         ОТНОСИТЕЛНИ КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТРОМБОЛИЗА

o   Тежкостепенна\рефрактерна на лечение артериална хипертония (малигена хипертония)

o   Положителна анамнеза за цереброваскуларен инцидент с давност над 3 месеца

o   Скорошно гастроинтестинално\генитоуринарно кръвотечение (2-3 седмици преди тромболизата)

o   Активно язвено заболяване

o   Антикоагулантна терапия (INR) над 2.0

o   Пролонгирана компресия на гръдния кош с продължителност над 10 минути

Ако фибринолизата е успешна коронарната ангиограма се извършва до 48-ят час. При терапевтичен неуспех от приложението на фибринолиза може да се пристъпи към РСІ, но трябва да се има предвид, че приложението на фибринолитици преди РСІ увеличава риска от кървене, както и риска от развитието на исхемия по време на РСІ

Примери за някои фибринолитици:

·         R-tPA = Alteplase: болус последван от приложение на инфузия с продължителност 90 минути

·         TNKasa = Renecteplase: единичен болус

И двата препарата са фибрин специфични, но Ренектелпазата е по специфична към фибрина и приложението й е съпроводено с развитие на по малко хеморагични компликации; притежава и по дълъг плазмен полу живот (над 90 минути, докато Актилизе Алтаплазата ила плазмен полу живот около 5 минути). При пациенти с гръдна болка над 4 часа Ренектелпазата е по ефикасния препарат!

·         Роля на ІІв\ІІІа рецепторните блокери

·         За пациентите, които ще бъдат подложени на перкутанна коронарна интервенция: започнете терапията с ІІв\ІІІ рецепторните блокери, колкото е възможно по рано в спешното отделение, след интервенцията терапията с тези препарати продължава 12 часа ако се прилага Abciximab & 8-24 часа ако се прилага Eptifibrate

·         За пациентите, които приемат тромболитици: прилага се 1\2 от стандартната доза от ІІв\ІІІа блокера едновременно с тромболитика, но тази стратегия е свързана и теоретично с повишен риск от кървене при пациента

Killip клас и прогноза на STEMI. Сърдечни биомаркери

·         Killip клас = клинично определяне на STEMI риска

o   Клас І: липсва сърдечна недостатъчност (30 дневна смъртност 5%)

o   Клас ІІ: наличие на S3 или крепитации до 1\3 от белодробните полета (30 дневна смъртност 15%)

o   Клас ІІІ: белодробен оток (30 дневна смъртност 35%)

o   Клас ІV: кардиогенен шок (30 дневна смъртност 60%)

·         STEMI прогноза по ред на важност

o   Възраст над 65 години

o   Нива на систолното кръвно налягане под 100 мм живачен стълб

o   Синусова тахикардия на 100 уд\минута

o   Локализация на ОМИ-то: преден или ляв бедрен блок

o   Наличие на захарен диабет

o   Наличие на предходен ОМИ

o   Време за започване на лечението: над 4 часа от началото на гръдната болка

·         Нива на тропонина след перкутанна интервенция: след извършване на перкутанната коронарна интервенция нивата на сърдечните биомаркери се повишават временно

Болнично лечение на STEMI

·         След извършване на PCI хоспитализацията продължава 2-4 дни в случаите на некомплициран STEMI

·         Ако не е започнало приложението им се дават бета блокери и АСЕ инхибитори, които са особено важни при пациенти с фракция на изтласкване под 40% или при такива със сардечна недостатъчност. Терапията се този клас препарати започва с ниски дози, като титрацията им (увеличението на дозата) се извършва през 12-24 часа, като това увеличение може да продължи и в домашни условия, като целта му е да се достагнат максималните дози от даден препарат

·         Започва висикодозова терапия със статини

·         Приложението на хепарин\терапевтичните нискомолекулярни хепарини се спира след извършване на PCI, но продължава 3-8 дни след приложението на фибринолитици

·         Коронарна ангиограма преди изписване на пациента. Трябва да се извърши при всички пациенти, при които не е извършена PCI и които попадат в следните категории:

o   Рекурент вентрикуларни тахикардии

o   Рекурент ангина пекторис

o   Наличие на сърдечна недостатъчност по време на хоспитализацията на пациента

o   Стара реваскуларизация

o   Наличие на захарен диабет

Терапия за дома след преживян STEMI

·         Аспирин

·         Клопидогрел: продължителността на приложението му зависи от вида на приложения стенд: най-малко 30 дни за BMS и 12 месеца за DES. Комбинацията от аспирин плюс клопидогрел давана в продължение на минимум 2 седмици, до 12 месеца е особенно полезна при пациенти, на които не е поставен стенд; може да се дава и при стендирани пациенти

·         Бета блокери в максимални дози, доживот

·         АСЕ инхибитори в максималните поносими дози, доживот; могат да се дават до 6 седмици след настъпването на STEMI и при ниско рискови пациенти (такива с фракция на изтласкване над 40% и\или долен ОМИ)

·         Високодозова терапия със статини

·         Добър контрол на кръвното налягане, целта е нива под 130\80 мм

·         Антикоагулация с орални антикоагуланти (Синтром\Варфарин): трябва да се има предвид, също така че приложението на Синтром само по себе си е протективно срещу настъпване на ОКС, като монотерапията със Синтром (INR 2.5-3.5) е по протективна от приложението на Аспирин

o   В случаите на персистиращо ПМ

o   Наличие на левокамерен тромб – минимална продължителност на терапията в този случай поне 3 месеца

o   Наличие на левокамерна дисфункция с наличие на моторни аномалии на камерната стена и\или наличие на левокамерна аневризма

o   Наличие на исхемичен мозъчен инсулт при пациентите със STEMI

STEMI компликации

·         Аритмии

·         Вентрикуларна тахикардия\вентрикуларни фибрилации

                                                               i.      Продължителна вентрикуларна тахикардия: наблюдава се при 20% от пациентите с ОКС обикновено в първите 48 часа след настъпването на ОМИ; ако вентрикуларната тахикардия се развие след 48 часа от настъпването на ОМИ в контескта на кардиогенен шок\сърдечна недостатъчност е сигнал за лоша прогноза и е основание за поставяне на кардиовертер дефибрилатор

1.       Терапия:

a.       Терапия на първи избор е приложението на амиодарон плюс синхронизиран с камерния комплекс електрошок

b.      Плюс реваскуларизация

c.       Плюс Бета блокер ако е възможно

d.      Нивата на Калия не трябва да надвишават 4.5 ммол\литър

                                                             ii.      Непродължителна вентрикуларна тахикардия: не се налага терапия по спешност, прилагат се бета блокери, а ако фракцията на изтласкване е под 35% се прилага кардиовертер дефибрилатор

·         Предсърдно мъждене\предсърдно трептене: вероятността за развитие на тази компликация след настъпване на ОМИ е 10-15%, обикновено е транзиторна и се самотерминира за по малко от 6 седмици; обикновено се наблюдава след настъпване на обширни инфаркти, при висок Килип клас\сърдечна недостатъчност. Терапията включва приложението на бета блокери за придобиване контрол върху камерния ритъм; при наличието на сърдечна недостатъчност е по добър избор приложението на Дигоксин плюс антиконгестивни мерки (диуретици предимно). Налага се извършване на краткоскрочна антикоагулация със Синтром\Варфарин или новите антикоагулани в продължение на около 6 седмици след възстановяване на синусовия ритъм, рядко се налага и прилагането на противорецедивна антиаритмична терапия

·         Непароксизмална връзкова тахикардия: може да се наблюдава при долен инфаркт, това е бенигнена и транзиторна патология

·         Брадиаритмии:

                                                               i.      Преден ОМИ: ляв бедрен блок, десен бедрен блок, Мьобиц ІІ АV блок (инфранодален блок), пълен АV блок с ритъм около 40 уд\минута (тези блокове най-често се самотерминират, но не винаги). Наличието им е лош прогностичен признак за пациента с ОМИ

                                                             ii.      Долен ОМИ: синусова брадикардия, 1-ва степен АV блок, Мьобиц І АV блок,, пълен АV блок със сърдечна честота над 40 уд\минута. Могат да се наблюдават веднага след реперфузията, самотерминират се до 2 седмици след реперфузионната процедура

                                                            iii.      Терапия на брадиаритмиите асоциирани с ОМИ: поставяне на временен, венозен пейсмейкър в случаите на:

1.       Симптоматични брадиаритмии

2.       Симптоматични високостепенни АV блокове

3.       Алтернираща поява на ляв и десен бедрен блок

4.       Нов ляв бедрен блок

5.       Нов десен бедрен блок

6.       Нов десен бедрен блок плюс фасцикуларен блок, особено ако има и наличен Мьобиц І АV блок

7.       Стар ляв или десен бедрен блок или какъвто и да фасцикуларен блок

·         Левовентрикуларна недостатъчност\кардиогенен шок

·         Винаги първо отхвърлете механичните компликации като: вентрикуларен септален дефект; пролапс на митралната клапа, която води до развитие на митрална регургитация; вентрикуларна руптура

·         Обширен ОМИ: кардиогенния шок се наблюдава при около 6-8% от пациентите със STEMI (и при 2.5% от пациентите с nonSTEMI) и най-често се развива в първите 12-24 часа от началото на ОКС, по късен шок (към 3-ят ден) може да се наблюдава при пациенти nonSTEMI и триклонова болест

·         Деснокамерен инфаркт: винаги подозирайте деснокамерен инфаркт при пациенти с хипотония в контекста на долен ОМИ (вероятност за наличие на деснокамерен инфаркт около 30%), но само при 50% от пациентите с деснокамерен инфаркт се наблюдава хемодинамична деснокамерна недостатъчност (повишено централно венозно налягане, НО ЧИСТИ БЕЛИ ДРОБОВЕ, за разлика от левостранната недостатъчност където пак има повишение на венозното налягане, но има и наличие на БЕЛОДРОБЕН ОТОК)

·         Терапия

                                                               i.      Ехокардиография, за да се отхвърлят механичните компликации и тампонадата

                                                             ii.      Кардиогенен шок = систолно налягане под 90 милиметра живачен стълб + признаци на намалена периферна перфузия (олигурия, студени и влажни крайници)+белодробен оток. В случаите на шок:

1.       РСІ по спешност (до 18-ят час след настъпване на шока може да се извърши тази процедура)

2.       + ІАВР инсерция

3.       + инотропи: допамин или добутамин; нордареналин (4 амп се разтварят в 250 мл изотоничен разтвор и се инфундират за 1 час) се ползва при наличие на екстремна хипотония

4.       Фибринолитиците са от полза за приложение в условията на кардиогенен шок ако сме сигурни, че пациента е със STEMI – терапевтичния успех обаче е по нисък (около 50%), но след употребата им приложението на РСІ може да се забави над 90 минути от настъпване на шока

                                                            iii.      В случаи на сърдечна недостатъчност без кардиогенен шок (нива на систолното кръвно налягане над 90 мм живачен стълб)

1.       Реперфузия чрез РСІ по спешност

2.       Фуроземид 40-80 мг венозно

3.       Внимателно приложение на венозен нитрат

4.       НЕ СЕ ПРИЛАГАТ БЕТА БЛОКЕРИ

5.       АСЕІ инхибитори: терапията с този клас препарати може да се забави няколко часа след настъпване на ОКС

6.       Ако кръвното се срине се добавят инотрпопи

7.       Ако няма предсърдно мъждене не се прилага дигоксин, защото не е ефективен в условията на ОМИ от една страна, а от друга приложен Дигоксин при ОМИ се увеличава риска от поява на аритмии

                                                           iv.      Деснокамерен инфаркт плюс шок

1.       РСІ по спешност

2.       НЕ СЕ ПОЛЗВАТ ФУРОЗЕМИД И НИТРОГЛИЦЕРИН, както и други вазодилататори

3.       Флуидна терапия, за да се увеличи преднатоварването и централното венозно налягане

4.       Инотропи ако приложението на флуиди не може да доведе до потенцииране на хемодинамиката

5.       Временен пейсмейкър при наличие на брадикардии

6.       При ВАГАЛЕН ШОК: атропин + флуиди

·         Механични компликации: набюлдават се в първите 14 дни от настпъването на ОМИ. Представят се най-често с кардиогенен шок и белодробен оток:

·         Типове механични компликации

                                                               i.      Тежка митрална регургитация: по принцип някаква степен на МР се набюлдава при около 30% от пациентите с ОМИ и причината за това е развитието на актинечини миокардни стени, които ограничават движението на задното платно на митралната клапа

1.       Поради руптура на папиларен мускул, обикновено задната група папиларни мускули се къса в 90% от случаите, особено в контекста на долен ОМИ, добрата новина е че в половината от случаите се касае за минорна руптура

2.       Вентрикуларна септална руптура:наблюдава се при 1-2% от пациентите с ОМИ, по често при обширен преден ОМИ. Най-често се къса апикалния септум

3.       Руптура на свободна стена: наблюдава се при 1-4% от пациентите с ОМИ, най-често при преден ОМИ, следван от латерален ОМИ; риска от появата на тази компликация се редуцира от извършването на РСI, но не и от приложението на фибринолитици. Води до внезапна тампонада и смърт на пациента

·         Диагноза на механичните компликации:

                                                               i.      Трансторакалната ехокардиография е първоначалния тест: може да се пропусне тежката остра МР поради изравняване на наляганията между ляво предсърдие и лява камера

                                                             ii.      Десностранната сърдечна катетеризация също може да е от полза за пациента и да диагностицира вентрикуларната септална руптура или МР

·         Терапия:

                                                               i.      Спешна кардиохирургична намеса или РСI по спешност; опиративната смъртност е 20-50%, по висока при базално-долна вентрикуларна септална руптура. Без кардиохирургична намеса смъртността е 70-100%

                                                             ii.      В случаите на тежкостепенна МР без руптура на папиларната мускулатура се прилагат вазодилататори, инотропи и диуретици. Ако няма подобрение от фармакотерапията се прилага кардиохирургична интервенция

·         Рекурен исхемия или рецидив на ОКС: рекурент исхемията се наблюдава при 30% от пациентите с ОМИ в рамките на 6 седмици след преживяния първи инцидент, предимно при пациенти лекувани с фибринолитици, по рядко при пациенти които са били подложени на перкутанна коронарна интервенция. Рекурент ОМИ може да настъпи в същия регион, както при стария ОМИ в следствие на реоклузия или в нов регион, наблюдава се при 4% от пациентите лекувани с фибринолицити и при 1% от пациентите, които са били подложени на перкутанна коронарна интервенция. Терапията включва екскалация на бета блокадата, приложение на нитрати и приложение на антитромботици, който включва приложение и на антикоагуланти. Перкутанна коронарна интервенция по спешност при пациентите със елевации или при хемодинамична нестабилност\рефрактерна ангина. Ако перкутанната коронарна интервенция  не може да бъде осъществена се прилагат фибринолитици

·         Перикардит

·         Ранен перикардит се наблюдава 2-4 дни след развитието на ОМИ, но никога през първия ден от инфаркта ! Наблюдава се при около 10% от пациентите с ОМИ, предимно обширен преден и се резорбира в продължение на седмици или месеци

                                                               i.      Лечение на ранния перикардит: високи дози салицилати /4 х 650 мг аспирин/, да не се ползват НСПС или кортикостероиди в първия месец след настъпването на ОМИ, понеже се влошава вентрикуларното ремоделиране и оздравяването на миокарда. Не се ползва антикоагулация поради опасността от развитие на хеморагичен перикардит

·         Късен перикардит /синдром на Дреслер/: развива се 1-8 седмици след появата на ОМИ и се характеризира с триадата: треска, перикардит и плеврит

·         Артериална хипертония по време на ОМИ-то: приложението на АСЕ инхибитори е терапия на първи избор, ако има противопоказания се прилагат бета блокери или венозен нитрат. Ако в рано в хода на ОМИ се приложи нитропрусид /лекарство от втора линия/ има опасност от увеличение на смъртността, като зависимостта е правопрорционална т.е.колкото по рано се прилага нитропрусид, толкова по голяма е вероятността от смъртен изход