КАРДИОЛОГИЧЕН КОМПЕНДИУМ – NON-ST остри коронарни синдроми

Типове остри коронарни синдроми и дефиниция

1)      Нестабилна ангина пекторис = кресчендо гръдна болка: гръдна болка, която се усилва с течение на времето като продължителност\\честота или гръдна болка, която е резистентна на нитроглицерин

a)      Или новопоявила се гръдна болка по време на обичайната физическа активност

b)      Или гръдна болка в покой

c)       Или гръдна болка появила се 2 седмици след преживян остър миокарден инфаркт

2)      Остър миокарден инфаркт без ST елевация = + позитивни сърдечни маркери

a)      Положителен Тропонин І с или без елевация на СК-МВ

b)      Ако Тропонин І е положителен, но СК-МВ е негативна = микроинфаркт

3)      Остър миокарден инфаркт с ST елевация

Патофизиология

1)      Нестабилна ангина\\нон стеми ОМИ се дължат на руптура на атеросклеротична плака, която води до тромбоцитна агрегация. Това се последва от образуване на тромби и микроемболизация от тромбоцитната агрегация. При нестабилната ангина пекторис\\нон стеми ОМИ образувания трабм най-често е неоклузивен и е богат на тромбоцити, за разлика от СТЕМИ ОМИ, където тробма е оклузивен и богат на фибрин. При нонСТЕМИ ОМИ също така има по изразена коллатерална артериална мрежа около мястото на исхемията в сравнение със СТЕМИ ОМИ. Руптура на мултиплени плаки се наблюдава при 30-80% от пациентите, което се дължи на дифузното възпаление, което се наблюдава в хода на острия коронарен синдром. Макар и рядко руптурата на плаката може да доведе до образуване на микроемболизация и респ.развитие на остър коронарен синдром без наличие на ангиографски сигнификатнтна лезия

2)      Винаги помнете вторичната исхемия\\нестабилна ангина пекторис\\нон ST ОКС, при които плаките са стабилни, но има увеличена консумация на кислород от миокарда. В тези случаи няма остра тромбоза. Примери за това са хипертоничните кризи, острата сърдечна недостатъчност, гастроинтестиналното кървене, хипоксиите, тахиаритмията, хипотонията и сепсиса. Сърдечната недостатъчност може да доведе до елевация на Тропонин І, но ОКС с дифузна исхемия също може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност! Ето защо сърдечна недостатъчност с повишени ниво на Тропонин І трябва да бъде третирана като ОКС, докато ангиографски не се отхвърли коронарното артериално заболяване

3)      Коронарна вазоконстрикция: най-често се наблюдава на места с атероми, особено ако има руптура на плаката с тромбоцитна активация и отделяне на вазаконтриктори, което води до смесен произход на ОКС. Може да се наблюдава без руптура на плаката с или без сигнификантна коронарна стеноза (ангина на Принцметал). Може да се наблюдава и на микроваскуларно ниво (еднотелна дисфункция съчетана с дифузна микроваскуларна констрикция)

Диагностика на нестабилната ангина пекторис\\нонСТЕМИ ОКС

1)      ЕКГ

a)      ST депресия над 0.5 мм, особено ако е транзитарна, динамична и се наблюдава по време на епизоди от сърдечната болка

b)      Инверсия на Т вълната над 3 мм

c)       Транзиторна ST елевация (с продължителност под 20 минути)

d)      Само при около половината от нон- СТЕМИ ОКС имат исхемично ЕКГ (20% при нонСТЕМИ ОКС и 37% при нестабилната ангина пекторис имат нормално ЕКГ). Това се наблюдава най-често при случаите на исхемия в регионите захранвани от лявата циркумфлексна артерия. В допълнение на това наличието на левокамерна хипертрофия и\\или бедрен блок прави ЕКГ измененията по неспецифични. Извършването на серийни ЕКГ-та (през 5-10 минути, особено по време на епизод от сърдечната болка) повишава диагностичната чувствителност на метода

2)      Тропонин І, СК-МВ, СК: сърдечните биомаркери се позитивират 3-12 часа след настъпването на ОКС, трябва да се отбележи, че елевацията на тези биомаркери може да се забави до 12 часа след настъпването на ОКС, особено при млади хора. СК-МВ е по малко специфична от елевацията на тропонина. Понякога нивата на СК-МВ са по високи от тези на общата СК и тогава ако това повишение е над 2.5% пак имаме наличие на ОМИ. СК-МВ може да се увеличи по рано от нивата на Тропинин І. Дори минималното увеличение на тропонин І крие висок риск за пациента! Колкото е по високо нивото на Тропонин І толкова по лоша е прогнозата за пациента. Също така едновременното увеличение на СК-МВ и Тропонин І влошава общата краткотрайна прогноза на пациента в сравнение с изолираното увеличение на Тропонин І. Тропинин І и СК-МВ имат пикови нива около 24-ят час и 12-24 час респективно. Елевацията на СК-МВ продължава 2-3 дни, докато елевацията на Тропонин І продължава 7-10 дни. Препоръчва се (при нормални първоначални нива, но налична клиника серийно измерване на сърдечните биомаркери през 6-8 часа

3)      Ехокардиография

a)      Липсата на мотарни аномалии в камерната стена ПО ВРЕМЕ НА ЕПИЗОД ОТ СЪРДЕЧНА БОЛКА говори ПРОТИВ наличието на исхемия. Моторните аномалии могат да персистират и след резолюцията на гръдната болка в случаите със субендокардна некроза, която заангажира над 20% от миокарда

b)      Моторните аномалии могат да са стари. Обаче пациента се определя независимо от това като високорисков също

c)       Контрастното ехо дава информация за миокардната перфузия в допълнение на контрактилната функция и подобрява сензитивността за установяване на миокардната исхемия

d)      Нуклеарния скан в покой на пациента, но по време на болковия му период или 2-3 часа след гръдната болка има по висока сензитивност от ехокардиографията за установяване на острата исхемия

 Класификация на гръдната болка и вероятност за наличие на нестабилна ангина пекторис\\ОКС

1)      Винаги търсете другите сериозни причини за гръдна болка, както клинично така и чрез извършване на обзорна графия на бял дроб и ЕКГ. Винаги мислете за белодробен тромбоемболизъм, аортна дисекация и перикардит!

2)      Установяване вероятността от наличието на ангина\\ОКС

a)      Висока вероятност

i)        (+) сърдечни биомаркери или (+) исхемична ЕКГ

ii)       Или (+) типична ангина или ангинални еквиваленти (общ дискомфорт, хълцане, изпотяване или диспнея):

(1)    Типичната ангина е прогресивната ангинална болка. Ангината може да се развие и в когато пациента е в покой в случаите на ангиоспазъм

(2)    Продължителност на гръдната болка: ако е постоянна гръдната болка трябва да е с продължителност над 20 минути, сърдечните маркери трябва да са позитивни или ангината не е много вероятна. Трябва да помним, че сърдечните биомаркери могат да се позитивират със закъснение (около 12 часа след настъпване на тромбозата), от друга страна гръдна болка с продължителност няколко секунди не е вероятно да бъде с исхемична генеза\\ангинозна по характер

(3)    Изпотяването и\\или общия дисстрес увеличават вероятността от наличие на ангина\\ОКС

(4)    Успокояването на болката от прием на нитроглицерин не изключва наличието на ОКС

(5)    Съществуват безболкови ОКС: при жени, при пациенти с деменция\\възрастни пациенти (повишен праг на прием на болковия импулс в таламуса)

(6)    Съществуват атипични форми на ОКС, които трябва да се познават също. В другите учебници по кардиология налични на сайта са описани атипичните форми на ОКС в детайли

b)      Средна вероятност: данни за коронарно артериално заболяване или множество рискови фактори (възраст над 70 години, женски пол, захарен диабет)

c)       Ниска вероятност: атипична ангина пекторис без положителна анамнеза за налично кардиовасукларно заболяване и без налични рискови фактори за ОКС

Лечение на нестабилната ангина пекторис\\нонСТЕМИ ОМИ

Нестабилната ангина пекторис и нонСТЕМИ ОМИ имат сходна терапия, СТЕМИ ОМИ има различна терапия!

1)      Типове терапия

a)      Антитромбоцитни лекарства

i)        Ацетизал

ii)       Тиенопиридинови антитромботици: Клопидогрел, Празугрел или Тиклопидин – всички те са иреверзибелни антагонисти на аденозин дифосфатните рецептори разположени на повърхността на тромбоцитите

iii)     Тромбоцитни гликопротеин ІІв\\ІІІа рецепторни антагонисти: това са най-силните антитромбоцитни препарати; тромбоцитните грикопротеин ІІв\\ІІІа рецепторите участват във финалния участък на тромбоцитната агрегация. Тромбоксан А2 и Аденозин Дифосфат, които представляват таргети за действието на Аспирин и тиенопоридиновите антитромботици, действат ултимативно чрез активирането на тромбоцитните гликопротеинови ІІв\\ІІІ а рецептори

b)      Антикоагуланти

i)        Хепарин: инхибира действието на тромбин, чрез активиране на антитромбин ІІІ, също така инхибира фактор Ха в по слаба степен

ii)       Или нискомолекулярни хепарини: първично инхибират фактор Ха, а също така и генерацията на тромбин; също така инхибират действието на тромбин в по слаба степен

iii)     Или Бивалирудин: директен инхибитор на тромбина + антитромбоцитен ефект

iv)     Или фондапаринукс: анти-Ха активност

c)       Без тромболитици: тромболизата е полезна само при СТЕМИ ОМИ! При нонСТЕМИ ОМИ\\нестабилна ангина тромба е неоклузивен, от друга страна употребата на тромболитици ще активира тромбоцитите и ще влоши нонСТЕМИ-то

d)      Антиангинални лекарства: бета блокери, нитроглицерин и недихидропиридинови блокери на калциевите канали; в допълнение на това АСЕ-І инхибитори и евент.други антихипертензивни лекарства

e)      Ранна коронарна ангиография, последвана от РСІ или CABG, РСІ не е спешнна, за разлика от СТЕМИ ОМИ

2)      Терапия по групи

a)      Високорискови пациенти с ОКС: дефинитивна или вероятна ангина плюс следното:

i)        + повишени нива на Тропонин І (нонСТЕМИ)

ii)       Исхемични ЕКГ промени

iii)     Хемодинамична нестабилност и\\или съдечна недостатъчност (S3 галоп, пулмонална едема)

iv)     Вентрикуларни аритмии

v)      Типична ангина в покой или истинска ангина, която не се овладява от приложение на нитрати и\\или други антиисхемични терапии; или рекурент ангина в покой

vi)     Фракция на изтласкване под 40%

vii)   Извършена РСІ под 6-9 месеца, предишен CABG или кардиоваскуларни неблагоприятни събития

viii)  ТІМІ риск индекс равен или по голям от 3

ix)     Терапия, която повлиява прогнозата при високорисковите пациенти:

(1)    Аспирин, първите дни 500 мг\\сдъвкани за по бърза абсорбция, следващите дни 165-325 мг\\дневно

(2)    Клопидогрел 300-600 мг\\натоварваща доза през първия ден, после 75 мг дневно

(3)    Хепарин венозно 60 ед\\кг като болус, след това12 ед\\кг\\час (целта на терапията са нива на аРТТ 1.5-2.5 пъти над изходните нива, определени на 6-ят час от началото на инфузията): след РСІ антикоагулантите не се дават повече, ако не се извърши РСІ антикоагулантите могат да се дават до 8 дни, колкото е времето за болничен престой !

(a)    Или нискомолекулярни хепарини напр.Еноксапарин 30 мг\\венозно ако креат.клирънс е над 30 мл\\мин и после останалата доза до 1 мг\\кг се дава субктутанно, след това дневната доза е 1 мг\\кг\\12 часа\\субкутанно. Предпочитат се ако се планира РСІ !

(b)   Или фондапаринукс 2.5 мг\\12-24 часа субкутанно, този препарат се предпочита ако не се планира РСІ !

(4)    ІІв\\ІІІа рецепторни антагонисти при пациенти с елевация на Тропонина

(5)    Бета блокери: като орален Метопролол 25-50 мг\\6-8 часа, терапията може да започне с венозно приложение на Метопролол до 3 пъти по 5 мг през 5-10 минути при пациенти с активна гръдна болка. Обаче приложението на бета блокери трябва да е много внимателно при пациенти с начеваща сърдечна слабост (висок клас Килип) или при пациенти високорискови за развитие на кардиогенен шок:

(a)    Систолно кръвно налягане под 120 мм живачен стълб

(b)   Сърдечна честота над 110 уд\\мин; систолната тахикардия може да е хералд на кардиогенния шок при пациентите с ОКС

(c)    Възраст над 70 години

(6)    АСЕ-І особено на фона на налична хипертензивна реакция, ако нивото на систолното кръвно налягане е под 100 мм живачен стълб или има остра бъбречна недостатъчност тази клас препарати не се прилагат

(7)    Статини: терапията с тях трябва да започне колкото се може по скоро, благоприятният ефект от приложението им обаче може да настъпи в рамките на 30 дни от началото на приложението им, използват се максималните възможни дози статини напр.80 мг Аторвастатин или 80 мг Флувастатин

x)      Ранна инвазивна стратегия: подобрява пролгозата при високорисковите пациенти. Коронарна ангиография + РСІ или CABG се извършват до 48 часа след поставянето на диагнозата. Реваскуларизацията не е спешна с изключение на случаите с рефрактерна гръдна болка, хемодинамична нестабилност или рефрактерна на терапия вентрикуларна тахикардия; при СТЕМИ реваскуларизацията е спешна процедура. След извършването на коронарна ангиограма решението дали да се извърши РСІ или CABG ще зависи от коронарната анатомия на пациента, както следва:

(1)    Триклонова или двуклонова болест, заангажираща проксималната ЛАД, особено при пациен страдащ от захарен диабет и\\или фракция на изтласкване под 50%: извършва се CABG. CABG е показана също така при лява стеноза над 50%

(2)    Едноклонова болест или двуклонова болест с или без проксимално заангажиране на ЛАД, особено при липса на захарен диабет: извършва се РСІ

xi)     Допълнителна терапия

(1)    При гръдна болка се прилага сублингвален глицерин през 5 минути, 3 пъти, ако се понася от пациента. Нитроглицерин не трябва да се прилага ако кървното налягане на пациента е под 90 мм живачен стълб или има бардакирдия. Еднократното приложение на нитроглицерин понижава кървното налягане повече отколкото еднократното приложение на бета блокер, ето защо при гранични стойности на кървното налягане трябва да се прилага бета блокер, а не нироглицерин! Венозното приложение на нитроглицерин е запазено за пациентите с артериална хипертония и\\или сърдечна недостатъчност; венозното приложение на натриглицерин е съвместимо с едновременното приложение на бета блокер и антитромботична терапия. Венозното приложение на нитроглицерин може да бъде извършвано в повишаващи се дози, докато изчезне гръдната болка или докато кървното налягане не спадне под 110 мм живачен стълб. Оралните или тарндермалите лекарствени форми съдържащи нитроглицерин трябва да се прилагат само при липса на венозни\\сублингвални лекарствени форми. След стабилизацията на пациента венозните нитрати се продължават за 24 часа, след което терапията се трансферира към приложение на орални лекарствени форми. Трябва да има ежедневно 10 часов свободен толеранс при приложението на нитроглицерин, за да не се развие тахифилаксия

(2)    Кислородотерапия, за да се поддържа кислородна сатурация на кръвта над 95%, не трябва да се прибягва към агресивна кислородотерапия, защото високодозовото приложение на кирсород има вазоспастичен ефект за коронариите

(3)    Телеметрия\\ритъм мониторинг в продължение на поне 48 часа

b)      Ниско рискови пациенти с ОКС = негативни сърдечни маркери поне в рамките на 12 часа от настъпването на клиничната манифестация, липса на сигнификантни ST\\T промени и липса на типична гръдна болка дори при физическо натоварване на пациента, както и липса на предишни сърдечни инциденти + нормална левокамерна функция

i)        Терапия при нискорисковите пациенти:

(1)    Аспирин

(2)    Бета блокер

(3)    Клопидогрел

(4)    С или без нискомолекулярни хепарини, ако се ползват те дозите има са терапевтични, а не профилактични

Амбулаторна терапия

1.       При високорисковите пациенти

a.       Аспирин 100 мг\\дневно, ниските дози Аспирин са ефикасни както високите дози от този препарат, но има по нисък риск от гастроинтестинално кървене. Ако е извършена РСІ Аспирин се назначава в доза 325 мг\\дневно в продължение на 6 месеца, след което се преминава към употреба на по ниски дози от препарата

b.      Клопидогрел 75 мг\\дневно

                                                               i.      Препоръчва се приложението му поне 12 месеца дори РСІ да не е извършено, приложението на Клопидогрел се започва няколко дни след CABG

                                                             ii.      Ако няма стендиране Клопидогрел може да се спре при нужда (гастроинтестинално кървене, преди хирургична интервенция), ако обаче има стенд приложението на Клопидогрел не трябва да се спира освен ако няма масивно кървене, защото стенда може да се запуши и да се развие масивен ОМИ

c.       Бета блокер: приложението на този клас препарати е описано неколкократно в други статии, като при нестабилна ангина пекторис\\нонСТЕМИ ОМИ се препоръчват възможно най-високите\\максималните дози напр.200 мг\\дневно Метопролол, защото само високите дози от препаратите подобряват прогнозата на пациентите

d.      АСЕІ инхибитори при всички високорискови пациенти, особено при левовентрикуларна дисфункция или наличие на артериална хипертония, целта на кървното налягане е нива под 130\\80 мм живачен стълб

e.      Статини независимо от нивата на LDL, използват се силни статини, като може да се ползва и комбинирана антилипидемична терапия с ниацин и\\или смоли съврзващи жлъчните киселини

f.        Алодстеронови антагинисти в случаите с фракция на изтласкване под 40%

g.       Ако се налага употребата на антикоагуланти (Синтром), за кратко време може да се ползва тройната комбинация от Аспирин\\Клопидогрел\\антикоагулант ако има стенд и при този сценарий Клопидогрел се спира след 4 седмици, а ако няма стенд Клопидогрел се спира тотално и пациента остава на антикоагулант плюс Аспирин

h.      Ако пациентът е на двойна антитромботична терапия или антитромботик\\антикоагулант и има високирискови фактори за поява на кървене като възраст над 60 години трябва към терапията да се добави и инхибитор на протонните помпи, а пациентите с анамнеза за пепточна язва трябва да бъдат тествани за наличие на Хеликобактер пилори инфекция

i.         Възвръщането към нормалната сексуална активност при пациента става 2-3 седмици след овладяването на нестабилната стенокардия\\нонСТЕМИ ОМИ

 

2.       При нискорисковите пациенти: най-често пациентите са на двойна антитромботична терапия с Аспирин\\Клопидогрел в продължение до 12 месеца след инцидента