БАЗИСНА КАРДИОЛОГИЯ – етиология на аритмиите

Първата задача пред клинициста е да разпознае дали дадената аритмия е от ОРГАНИЧЕН или ФУНКЦИОНАЛЕН произход, ето защо посвещаваме отделна статия на този важен въпрос.

Терапевтичните схеми се менят, клиниката е вечна…

Синусова аритмия

Като физиологичен феномен синусовата аритмия се наблюдава не само при деца и подрастващи, но и при пациенти на средна възраст. Трябва да се има предвид, обаче че макар и рядко този феномен може да има и своя органичен базис, като подлежащи аортни и\или митрални заболявания в тяхната компенсирана фаза. Също така тази аритмия може да се наблюдава след терминиран фебрилен епизод. Този вид аритмия се наблюдава и при токсичен или инфекциозен миокардит. Загубата на връзката между синусовия ритъм и дишането може да се наблюдава и при тежкостепенна вторична анемия напр.след тежка\остра хеморагия, като тази аритмия постепенно изчезва с овладяването на анемичния синдром.

SA блок

В практиката без съответното специализирано оборудване не можем да отграничим отделните видове SA блок. Ако не се касае за свръхупотреба на никотин или дигиталис, този вид аритмия се наблюдава при компресия на вагуса в областта на врата или като част от окуло – кардиачния рефлекс (индуцира се от натиск върху очите). Може да бъде без клинична проява или да се манифестира със световъртеж

Екстрасистоли

В повечето случаи предсърдните екстрасистоли са функционилни като етиология, докато вентрикуларните могат да са както функционални така и органични.

Когато са органични по натура както предсърдните така и камерните екстрасистоли могат да са хералдите на започваща сърдечна декомпенсация, особено ако са перманентни като проява.

Появили се на фона остра сърдечна слабост те могат за означават и началото на терминално състояние.

Функционални екстрасистоли от екстракардиален произход

Церебеларни или церебрални състояния, при които има изразен вътречерепен натиск и върху кардиоинхибиторния мозъчен център може да доведе до поява на екстрасистоли. Тук имаме директно превъзбуждане на вагуса. Това се наблюдава най-често при тумор на малкия мозък в терминалата фаза на болестта и екстрасистолите изчезват след извършване на туморната резекция.

 При интестиналните заболявания (напр.остър гастрит или панкреатит) където има дразнене на вагуса също се наблюдават етстрасистоли, предимно предсърдни. След нахранване препълненият стомах притиска диафрагмата и сърцето, като се нарушава кръвоснабдяването на миокарда. Екстрасистоли могат да се наблюдават и на фона на празен стомах, но при наличие на стомашен хипермотилитет.

Острия холецистит и холангит също могат да се придружават от екстрасистоли, като тук етиологичен фактор е наличната токсемия. Аритмиите настъпват тук рано в хода на болестта.

Перитонита е друго заболяване, което може да се придружава от екстрасистоли.

Фебрилните кризи при катар на горните дихателни пътища се асоциират също така с преждевременни контракции на сърцето. Тук няма циркулаторни симптоми, причините за поява на тези екстрасистоли са отделянето на токсини в хода на инфекцията, които влияят върху кардиоинхибиторния център. По отношение на екстрасистолите по време на пневмониите трябва да се отбележи, че те се развиват най-често при възрастни пациенти с кардиосклероза и се наблюдават в острия стадий на пневмонията. При пневмониите може да има наличие на циркулаторни симптоми, но не се наблюдава в повечето случаи развитие на сърдечна недостатъчност. Ако обаче пневмонията еволюира до миокардит може да се наблюдава фулминантна остра сърдечна недостатъчност.

Брадикардия

Може да се наблюдава като компликация при пациенти със сърдечни малформации, но фона на сравнително нормална циркулация.

Повечето причини за развитието на брадикардията обаче са от екстракардиален произход. Така например при интоксикацията с мед или при гастро интестинални заболявания може да се наблюдава брадикардия, съчетана с абдоминални болки и евент.диария. Причината е инхибиране на вагуса от свръхвъзбудените стомашни\интестинални нерви.

Не е типично жълтеницата да бъде придружена от баридакардия, но ако се наблюдава такава трябва да мислим за развитието на токсичен миокардит.

При острото възпаление на апендикса се наблюдава лекостепенна брадикардия, причината е също в интоксикацията на организма. При развит перитонит най-често обаче има тахикардия.

Измежду лекарствата антиаритмиците, дигиталиса, бета блокерите и аспирина имат най-изразен брадикардичен страничен ефект.

Абнормално нисък пулс имат също така епилептиците, особено при вазо – вагална атака: при нея няма конвулсии, но може да има повръщане, синкоп и болка в областта на интеркосталните нерви.

Фебрилните кризи при острите пулмонални инфекции са често придружени от брадикардия.

Причини за аурикуло – вентрикуларния сърдечен блок

·         Сърдечни причини

o   Разрушаване на АV възела от тумори\метастази, калциеви депозити или от възпалителни инфилтрати или остър миокарден инфаркт

o   Тежкостепенна миокардна дегенерация

·         Екстракардиални причини

o   Лекарства и химични интоксикации (дигиталис, морфин, никотин, асфиксия), които водят до развитието на метаболитна ацидоза

o   Въздействия от церебралната циркулация – при инсулти, мозъчни тумори\метастази

o   Абнормално налягане върху кардиопулмоналния център – всяко увеличение на вътречерепното налягане може да причини предсърдно-камерен блок

o    Абнормално налягане върху вагуса предимно от медиастинални процеси

o   Увеличено инхибиране на вагуса

Пролонгирано проводно време

Най-честата причина за този вид аритмия е приложението на дигиталис, бета блокери или антиаритмици.

Друга причина е острата атака при ендокардит вкл.наличието на абсцес в основата на аортния корен.

Тази аритмия може да се наблюдава и при острия нефрит, а също така да бъде първоначална манифестация на острия миокардит.

Рядка причина за пролонгираното проводно време е промяна в синхронността на нервната система.

Скъсено проводно време

Тази аритмия е честа находка при тероетоксикозата и тук обикновено има и тахикардия

Предсърдно мъждене

Ако предсърдното мъждене се наблюдава при деца на възраст 10-15 години най-вероятната причина е декомпенсация на ревматичната митрална клапна стеноза. Стенозата на митралната клапа, често се придружава от хипертрофия на едното или двете предсърдия, което налага особено внимание върху функционирането на митралната клапа и при възрастни пациенти с предсърдно мъждене.

Деструктивните промени в синусовия възел при пациенти на средна са сходни на тези пациенти с кардиосклероза, която нормално се наблюдава при възрастни хора.

В миналото най-честата причина за развитието на предсърдното мъждене е била ревматичната дегенерация на аортната клапа.

При сърдечно заболяване в декомпенсирана фаза предсърдното мъждене обикновено е перманентно. Възможно е обаче то да се наблюдава и транзиторно само в хода на острата декомпенсация на патологията. Не трябва да се пропуска и наличието на аортна аневризма като причина за предсърдното мъждене.

Всеки възпалителен процес в гастроинтестиналния тракт и\или пулмоналната система може да извади сърцето извън синусовия му ритъм.

В наши дни една от най-честите причини за наличието на предсърдно мъжедене е исхемичната болест на сърцето. Следват валвулопатиите и хипертироидните сътояния.

Предсърдно мъжедене може да се развие и след употреба на някакво (индивидуално за всеки пациент) количество алкохол. Допълнително предразполагащ фактор е употребата на никотин.

Не трябва да се пропускат неврогенните и токсичните причини за развитието на предсърдно мъждене (употреба на бромиди, кодеин, сулфидно отравяне и други).

Проста тахикардия

Под термина ПРОСТА ТАХИКАРДИЯ разбираме РЕГУЛЯРНА пулсова честота между 120 и 180 уд\минута, която се дължи на превъзбуда на акцелераторните нерви на сърцето. Превъзбудата, треската, страха и други сходни емоции стоят в основата на простата тахикардия. При екзофталмната гуша простата тахикардия е една от кардиналните особености на болестта. Гастро-езофагиалните нарушения от функционален произход често се проявяват и с проста тахикардия. Сърдечната декомпенсация се проявява с проста тахикарди, но понякога и с други аритмии. Измежду другите причини за бърз сърдечен пулс са диспнеята от пулмонален произход, свръхупотребата на кофеин\никотин и свръхдозировката на атропин

Пароксизмална тахикардия

Тя е по често от функционален, не от органичен произход. Инфекции, както и гастроинтестинални и хематологични заболявания (като анемии) трябва да се имат предвид в определяне на етиологията й.

Предсърдно трептене

Този вид аритмия е най-чест при пациенти с кардиосклероза в период на декомпенсация. Приложението в тези случаи на дигиталис е от огромна полза (може да терминира пристъпа от предсърдно трептене). Може да се наблюдава и при остър енодкардит без сърдечна декомпенсация. Макар и рядко предсърдното мъждене може да е от функционален произход, като етиологията често тук е неизвестна.

Независима вентрикуларна активност – вентрикуларен ескейп ритъм

Това е рядко срещана аритмия.

Тук търсим подлежаща неврогенна, токсична или органична причина за развитието на този вид аритмия.