БАЗИСНА КАРДИОЛОГИЯ – аритмиите

На много места в сайта говорихме за пасажа на нормалния електрически импулс в сърцето и поради това тук няма да се повтаряме.

Още А.Е.Кох групира структурно аритмиите и техните вариации през миналия век. Той посочва, че аритмиите произлиза поради абнормален пасаж на импулса поради наличие на 2 причини:

1.       Поради абнормална последователност на контракциите на части от камерите

2.       Поради абнормална координация на част от мускулната маса

Други автори разпределят аритмиите като патология произлизаща от предсърдията, камерите или специализираните проводни пътища (синусов и АV възел):

1.       Предсърдни аритмии и нодални екстрасистоли

a.       Предсърдни екстрасистоли

                                                               i.      От нормална локализация

                                                             ii.      От абнормална локализация (ектопични)

b.      Пароксизмална тахикардия от предсърден произход

c.       Предсърдна дискоординации

                                                               i.      Предсърдно мъждене

                                                             ii.      Предсърдно трептене

                                                            iii.      Дискооординации междинни между мъждене и трептене

2.       Вентрикуларни аритмии

a.       Вентрикуларни екстрасистоли (от лявата или дясната камера)

b.      Интерполирани екстрасистоли

c.       Вентрикуларен ескейп ритъм – автоматична вентрикуларна активност

d.      Пароксизмални тахикардии от вентрикуларен произход

e.      Вентрикуларни дискоординации

                                                               i.      Вентрикуларни фибрилации

                                                             ii.      Бедрени лезии

3.       Истинска брадикардия

4.       Аритмии, които се предизвикват от абнормална последователност на контракциите на предсърдията или камерите

a.       Нарушения в синусовия възел

                                                               i.      Синусова аритмия или ирегулярност

                                                             ii.      Синусови блокове

                                                            iii.      Блокирани предсърдни удари

1.       Пролонгирано проводно време

2.       Скъсено проводно време

3.       Bacward проводимост

                                                           iv.      Предсърдно вентрикуларни блокове

1.       Непълен сърдечен блок

2.       Пълен сърдечен блок (дисоциации)

b.      Нарушения в АV възела

Предсърдни екстрасистоли

Екстрасистолите могат да бъдат:

·         Предсърдни

·         Нодални

·         Камерни

Контракциите на предсърдията или камерите, които се наблюдават извън нормалното време на сърдечният ритъм и го нарушават се наричат екстрасистоли или преждевременни контракции. Фундаментално казано, тук има нарушение на нормалния пасаж на сърдечния импус. Ако екстрасистолите се наблюдават на регулярни интервали след всеки нормален съредчен удар говорим за двоен ритъм. Екстрасистолите се различават от нормалния сърдечен ритъм по тяхната преждевременност и липса на ритмична тенденция.

Хетерогенните екстрасистоли независимо от това дали са единични или мултиплени произлизат извън синусовият регион и се наричат ЕКТОПИЧНИ. В интерес на истината повечето предсърдни екстрасистоли са ектопични, но това можа да се установи само чрез ЕКГ-то, при ектопичните екстрасистоли Р вълната няма нормалната синусова морфология, но винаги съществува!

Когато предсърдията генерират екстрасистоли камерите реагират след генерирането на нормално проводно време.

Когато предсърдната екстрасистола произлиза от нормален пейсмейкърен регион (синусовия възел), генерираните комплекси са идентични на нормалните, като единствената особеност по която можем да ги разпознаем е тяхната преждевременност. Вентрикула реагира обикновено след появата на нормален P-R интервал.

Често (особено в началото на екстрасистолния епизод) предсърдните екстрасистоли се появяват\наслагват върху Т вълната и поради това често Р вълната не винаги може да се разпознае !!!

 Когато има предсърдна екстрасистола има 2 аскултаторни сценария:

1.       Аортната клапа се затваря и тогава се чува преждевременен втори сърдечен тон

2.       Ако вентрикуларното налягане остане по ниско от аортното се чува преждевременен първи сърдечен тон 

Пароксизмална тахикардия от предсърден произход

Термина ПРОСТА ТАХИКАРДИЯ\СИНУСОВА ТАХИКАРДИЯ може да бъде отнесен към общото тахикардично нарушение на нормалния синусов ритъм; обикновено вунтрикуларна честота е между 110\130 удара в минута.

При ПАРОКСИЗМАЛНАТА ТАХИКАРДИЯ ОТ ПРЕДСЪРДЕН ПРОИЗХОД атаката започва с поява на предсърдни екстрасистоли и се касае за ВНЕЗАПНА акцелерация на нормалния сърдечен ритъм последвана от ВНЕЗАПНА ТЕРМИНАЦИЯ НА АТАКАТА и връщане към нормален синусов ритъм. Може да продължи минути, часове или по рядко дни. В термина на атаката също може да се наблюдават екстрасистоли. Вентрикуларната честота тук може да е по висока, а имунно между 170 и 200 уд\минута. Винаги при пароксизмалната синусома тахикардия трябва да търсим подлежаща патология от страна на щитовидната жлеза !

Предсърдни дискоординации

Тук можем да отбележим 3 форми:

1.       Предсърдно мъжедене

2.       Предсърдно трептене

3.       Интермедиерни състояния измежду горните 2 форми напр.предсърдните тахикостоли

 Предсърдно мъждене

На него се падат около 3\4 от всички сърдечни аритмии. Когато предсърдното мъждене е типично камерната честота е ирегулярна, като няма 2 последователни еднакви удара (тахиаритмия абсолюта). АV възела е бомбандиран от множество хаотични предсърдни импулси, само един от които преминава през него, за да възбуди камерите. Напълно ирегулярен периферан пулс съпътства предсърдното мъждене в огромна част от случаите. Ако обаче пациентът приема Дигиталис пулса ще е регулярен, същият феномен се наблюдава и при възрастни пациенти с налична кардиосклероза.

Камерната честота най-често е между 130 и 220 уд\минута, като има и брадикардична форма на предсърдното мъждене и това е т.нар.ваготонична форма на мъждене.

На електрокардиограма липсват нормалните предсъдни девиации (Р вълните), като на тяхно място съществуват често невидими I вълни на предсърдното мъждене, чиято честота е между 350 и 900 в минута.

Транзиторно предсърдно мъждене (най-често се установява в хода на Холтер изследване) и е последица или от проблеми в митралната клапа или вследствие на дигиталисова терапия или тиреотоксикоза. Транзиторното предсърдно мъжедене, ако не се развие по време на сън е честа причина за появата на синкоп, особено при възрастните пациенти. Появата на транзиторно предсърдно мъждене при деца е следствие най-често на ревматично сърдечно страдание или на налична анемия.

Предсърдно трептене

При този тип предсъдрни дискоординации предсърдията се съкращават РАВНОМЕРНО със скорост 225 до 350 уд\мин. И понеже камерите не могат да се съкращават със същата скорост се развива пълен или непълен сърдечен блок. Ако блока е непълен напр.съотношението е 2:1, 3:1 или 4:1 пулса остава регулярен, като честотата му зависи от посоченото по горе съотношение. Пулса ще е ирегулярен ако блока се мени т.е.променя се на пръв поглед хаотично горното съотношение.

Лесно се изчислява съотношението на блока: например ако предсърдията се съкращават със скорост 300 уд\мин, а камерите със честота 75 уд\мин то блока е 4:1.

На ЕКГ-то се виждат добре големите F вълни на предсърдното мъждене (като зъбци на трион).

Диагнозата ПРЕДСЪРДНО ТРЕПТЕНЕ може да се постави още при огледа на шията на пациента, защото югуларните вени се разширяват при всяко съкращение на предсърдията, естествено за дифинитивната диагноза и на тази патология е необходима електрокардиограма.

Предсърдни дискоординации междинни (между предсърдно трептене и предсърдно мъждене)

 Тук предсърдията се съкращават със скорост 110-150 уд\мин, като може да се наблюдават и ектопични фокуси. Вентрикуларния ритъм също е ирегулярен със скорост между 100-120 уд\минута.

Наблюдава се както при налични пневмонии така и при кардио реналния синдром (кардионефросклероза).

Ако предсърдния ритъм се увеличи между 150 и 225 уд\минута се развива предсърдна тахикардия, ако ритъма се увеличи между 225 и 350 уд\мин се развива предсърдно трептене, при по нататъшно увеличаване на предсърдните съкращения се развива предсърдно мъждене.

Нодални екстрасистоли

Екстрасистолите, които произлизат от АV проводната система се наричат НОДАЛНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ, при тях вентрикуларните и предсърдните ектопични импулси започват\стартират едновременно или почти едновременно от техния нодален източник.

Вентрикуларни аритмии

Вентрикуларни екстрасистоли

При вентрикуларните  екстрасистоли няма налична Р вълна, което ги различава от предсърдните.

При вентрикуларните екстрасистоли предсърднията се съкращават нормално, но се контрахират когато камерите са в рефрактерен период и поради това няма ветрикуларен отговор докато не се появи следващата успешна вентрикуларна контракция.

Автоматична вентрикуларна активност – вентрикуларен ескейп

Това е рядко наблюдавано избягване на вентрикуларния ритъм от контрола на предсърдията, което генерира независима вентрикуларна активност.

Пароксизмална тахикардия от вентрикуларен произход

Както при предсърдната тахикардия така и при вентрикуларната такава има екстрасистолна последователност. Най-често тук се касае за 8-10 последователни вентирукларни екстрасистоли, много рядко могат да са 20 или 30. Разликата от парокзизмалната тахикардия, е че и тук липсва Р вълна при вентрикуларните екстрасистоли.

Вентрикуларни дискоординации

Вентрикуларни фибрилации

Както при предсърдните фибрилации и тук има хаотична\некоординирана вентрикуларна активност. Смъртта, ако състоянието не се овладее настъпва след няколко минути.

Лезии в големите разклонения на проводната система на сърцето

Тези лезии могат да са ТРАНЗИТОРНИ или ПОСТОЯННИ. Най-често произхода им е от региони преди разклонението на АV възела.

Поради това, че възбудния импулс пътува през здравото разклонение и активира съответната камера първо ЕКГ-то има характерен образ на ляв или десен бедрен блок. Трябва да се има предвид, че електрокардиограмата при вентрикуларна хипертрофия има образ подобен на този при горепосочените лезии. Разликите са 2: (1) при бедрените блокове има тесен камерен комплекс и (2) вектора на Т вълната е същия както при камерния комплекс.

Истинска брадикардия

При истинската брадикардия сърдечната честота е обикновено под 40 уд\минута на фона на нормален кардиоваскуларен преглед на болния. При истинската брадикардия предсърдията и камерите се съкращават последователно, установяват се и каротидни пулсации.

Истинската брадикардия трябва да бъде разграничена от сърдечния блок. При сърдечния блок югюлураните и каротидните пулсации са с еднаква фреквенция !

Аритмии дължащи се на абнормална последователност в съкращенията на предсърдията и камерите

Нормалната последователност в съкращенията на предсърдията и камерите може да се наруши на 2 нива: (1) синусовия възел и (2) АV възела

Синусова аритмия

Пулсовата ирегулярност се дължи на физиологични или абнормални последователности, които повлияват региона на синусовия възел, който представлява нормалния пейсмейкър на сърцето.

Първо винаги трябва да мислим за синусова аритмия от респираторен произход, като тук ирегулярността на пулса е в синхронност с дишането. Тази аритмия е от вагален произход и е феномен, който се наблюдава най-често в детската възраст, както и при млади атлети.

При патологичните синусови аритмии сърдечния ритъм не се влияе от фазите на дишането. Тук имаме обаче компенсаторна пауза, която отговоря на по дългата диастола. Тук можем да имаме и пролонгиране на атриовентрикуларния интервал\проводно време, което да доведе до непровеждане\забавено провеждане на един нормален синусов импулс, което води до появата на синусо – аурикуларен блок. Клиничното разграничаване на синусовата аритмия от нереспираторен произход и предсърдното мъждене се основава на наблюдението върху югуларните шийни пулсации, които липсват при предсърдното мъждене.

Синусо – аурикуларен блок

Понякога неблагоприятните влияния засягат вагуса и по точно неговите терминални разклонения в синусовия възел, така че се блокира образуването на цял един импулс. Тази аритмия е рядко наблюдавана при възрастните пациенти.

Блокирани предсърдни импулси

След блокиран вентрикуларен импулс няма съответно на това камерна възбуда и има период на покой еквивалентен на два сърдечни удара.

Тази патология се различава от появата на екстрасистоли по липсата на характерната малка пулсова вълна и липсата на екстрасистолен сърдечен шум.

Блокираните предсърдни импулси се различават от  SA блока по липсата на предсърдна югуларна вълна.

Пролонгирано време за провеждане

Пролонгираното време за провеждане представлява най-семплия тип сърдечен блок. Различни причини могат да доведат до появата на времето за провеждане на предсърден импулс до камерите (P-R интервала). Главните причини са: (1) употреба на Дигоксин; (2) миокардит и (3) остър ендокардит. Понякога времето може да се пролонгира и до 0.5-0.8 секунди това се наблюдава обикновено при наличие на мултиплена патология, като например комбинацията от уремия и миокардит (една от проявите на кардио – реналния синдром)

Скъсено време за провеждане

Нормалното проводно време от предсърдията до камерите е между 0.16 – 0.20 секунди, това време се скъсява при пароксизмална или проста тахикардия

Обратно провеждане на импулсите от камерите към предсърдията

При тази сравнително рядка патология Р вълната следва камерния комплекс и е разположена непосредствено пред Т вълната. Най-честите причини са: (1) абнормален вагусов контрол и\или (2) токсични причини

Непълен сърдечен блок

При непълния сърдечен блок липсва вентрикуларен отговор на предсърдните импулси. Тук има геометрично съотношение между предсърдните и камерните импулси: напр.камерите отговарят на всеки втори, трети или четвърти предсърден импулс и при тази патология имаме непълен сърдечен блок в съотношение 2:1, 3:1 или 4:1 съотношение.

При други типове на непълен бедрен блок вентрикуларния отговор варира ирегулярно от едно съотношение към друго съотношение и пулса е ирегулярен тук.

И при пълния и при непълния сърдечен блок предсърдията се съкращават ритмично със скорост 60 до 80 уд\минута. Дали пулса ще е регулярен или не зависи от предсърдно\камерното съотношение.

Пълен сърдечен блок

При пълния сърдечен блок няма връзка между предсърдната и камерната проводна скорост. Нормалната (идиовентрикуларната) честота на АV възела е между 25 и 40 уд\минута.

При пълния сърдечен блок предсърдната активност обикновено е повишена абнормално, така че камерите реагират на всеки 4-ти или 5-ти предсърден импулс. Регулярността на пулса при пълния сърдечен блок може да се наруши от появата на вентрикуларни екстрасистоли.