Анорексия невроза

·         Анорексия невроза е болест на храненето, която се характеризира с отслабване на телесно тегло и страх от предстоящото ядене

·         Заболяването има за последствие развитие на недохранване и свързаните с това последствия като аменорея, суха кожа, косопад, загуба на либидо, периферни отоци, хипотония, хипотермия и сърдечни аритмии

·         Често пациентите са активно спортуващи личности

·         Може да бъде фатално: средно един на всеки 10 пациента умира поради недохранване, сърдечни или ренални проблеми или опит за самоубийство

·         Трябва да се идентифицира медицинската спешност при пациентите: аритмиите, пролонгацията на QT интервала и електролитните нарушения

Кардинални особености на патологията

·         Касае се за самоиндуцирана загуба на тегло индуцирана от тежкостепенна диетарна рестрикция, често асоциирана с екцесивни физически упоржнения или патологични навици като чести клизми

·         Увеличен страх от храненето/напълняването

·         Отказ от стремежа за поддържане на минималното нормално телесно тегло

·         Симптомите могат да варират между билимия невроза и анорексия невроза, което обуславя лоша прогноза за пациента

·         Може да се касае за единичен епизод от анорексия или рекурен епизоди с ремисия между тях. Може също така да има акцелериране на епизодите със скъсяване на светлия период между тях

·         Често има налични и други психиатрични симптоми като социална изолация, депресия, общо безпокойство, обцесивно компулсивно поведение и перфекционизъм

·         Асоциира се с психиатрични заболявания като деперсонализации, големи депресии, повишено общо безпокойство, социални фобии и понякога параноя

·         Има малко подгрупа от анорексични пациенти, които отричат да разпознаят че страдат от анорексия невроза и те имат по принцип по добра прогноза

Етиология на анорексия невроза

Етиологията на анорексия невроза е неизвестна, но болестта типично започва със спазването на множество рестриктивни диети. За развитието на болестта се обвиняват комплекни фактори като социокултурни, физиологични, фамилни, биологични и генетични фактори.

Спомагащи и предразполагащи фактори

·         Типично анарексия невроза се преципитира от спазването на някава хранителна диета

·         Принадлежност към определна социална популация където хубавото тяло е фетиш напр.танцьорки, манекенки или актриси

·         Конфликти в семейството на пациента

·         Стресови промени като пубертет, навлизане в колеж/университет, развод или нова работа

·         Дисфункция на серотонинергичната система

·         Положителна фамилна анамнеза за наличен алкохолизъм, болести свързани с храненето, депресии или наднормено тегло

·         Близки родственице от първа линия, които страдат от анорексия невроза

·         Еднояйчните близнаци, които страдат от анорексия са по високорискови от разнояйчните

·         Сексуална злоупотреба през пубертета – това е рисков фактор и за развитието на множество други психиатрични заболявания

Епидемиология

Честотата на анорексия невроза е 0.01 пациента на 100 000 население. Съотношението мъже/жени е 1/9. Най-често пациентите са на възраст между 15 и 30 години.

Клинично представяне

Симптоми

·         Прогресивен страх от напълняване

·         Летаргия, неспособност на пациента да се концентрира

·         Световъртеж или пресинкоп, синкоп в краен еволютивен стадий на заболяването

·         Главоболие

·         Палпитации

·         Гръдна или абдоминална болка

·         Аменорея

·         Загуба на либидо

·         Космена загуба, но с поява на лануго

·         Депресия

·         Повишена раздразнителност

·         Болка в крайниците рядко поява на стрес фрактури

Признаци

·         Сигнификантно отслабване

·         Хипотермия

·         Хипотония

·         Хипогликемия

·         Левкопения

·         Загуба на мускулна маса

·         Суха кожа

·         Лануго

·         Възможна брадикардия или брадипнея

·         Периферни отоци

·         Изтъняване на косата на темето но при запазване на пубисното или аксиларно окосмяване

·         Набраздени нокти

·         Арест на сексуалното развитие

·         Абнормални чревни звуци

·         Пациента няма чувство за това, че е болен

·         Неспособност за постигане на нормално телесно тегло

·         Перфекционизъм и сексуално дезинтересоване

Асоциирани заболявания

·         Булимия невроза

·         Обсесивно компулзивно заболяване: наблюдава се при 25% от пациентите с анорексия

·         Голям депресивен епизод

·         Злоупотреба с лекарствени средства\токсични субстанции

·         Аменорея

Диференциална диагноза

Депресия

Депресията се характеризира с подтиснато настроение и брадипсихия. Може да се наблюдава при деца и възрастни.

·         Епизодична рекурент симптоматика

·         Депресирано съзнание

·         Летаргия

·         Нарушения на съня

·         Подтиснат апетит и отслабване на тегло

·         Трудна концентрация

·         Психомоторна ретардация (изоставане в развитието)

Тироидни заболявания

Хипотироидизма се предизвиква от недостатъчна секреция на тироиден хормон от щитовидната жлеза, докато хипертироидизма е хиперметаболитно състояние, което се предизвиква от излишък на тироиден хормон.

Хипотироидизъм

·         Суха кожа с каротенемия (жълто оцветяване на кожата)

·         Тънка коса с повишена склонност към косопад

·         Брадикардия

·         Лоша памет

·         Оток по лицето, както и изолиран оток по горните клепачи

·         Непоносимост към студ

Хипертироидизъм

·         Непоносимост към топъл климат

·         Тахикардия

·         Изпотяване

·         Загуба на тегло

·         Болки по костите и ставите

·         Менструални нарушения

Захарен диабет

Синдром на хипергликемия, който се получава поради различни причини и се подразделя на ЗД тип І (инсулино зависим тип) и ЗД тип ІІ (инсулино независим тип):

·         Хипергликемия

·         Гастроинтестинални нарушения като нощна диария и абнормален азофагиален дисмотилитет

·         Ретинопатия

·         Ортостатична хипотония

·         Световъртеж, светобоязън

·         Обща бледност и педален оток поради наличната нефропатия

·         Периферна невропатия

Болест на Хочкин

Болестта на Хочкин е неоплазия на ретикулоендотелната система

·         Палпируема неболезнена лимфаденопатия

·         Циклична треска с нощни изпотявания

·         Непродуктивна кашлица

·         Отслабване

Синдром на придобит имунодефицит

Особености:

·         Отслабване на тегло

·         Обща умора

·         Треска

·         Сухо гърло

·         Диария

·         Суха кожа и себореен дерматит

·         Лимфаденопатия

·         Херепес зостер\фунгиални инфекции

Туберкулоза

Туберкулозата може да засегне плеврата, лимфните възли, гастроинтестиналната система, лимфните възли, костите и менингите:

·         Треска

·         Нощни изпотявания

·         Анорексия респ.отслабване на тегло

·         Продуктивна непурулентна кашлица

Пролонгирания QT интервал на електрокардиограмата при анорексици може да е асоцииран с поява на внезапна сърдечна смърт

Анамнеза

·         Как се чувства общо пациента? Обща умора, летаргия, непоносимост към студ, трудна концентрация и промени в настроението може да са последици от понижен прием на калории, като някои от тях са също така признаци на депресия

·         Приема ли пациента някакви лекарства по принцип и ако приема по какъв повод? Често анорексиците приемат симпатикомиметици, тироидни препарати, лаксативи и диуретици с цел отслабване на тегло

·         Как пациента оценя външният си вид? Често има неадекватна преценка от страна на пациента за собственото си положение\изглед

·         Доволен ли е пациента от хранителният си режим? Анорексиците по принцип считат че приемат твърде много храна и се стремят да лимитират дори незначителния си като калораж хранителен режим

·         Кое е било най голямото тегло, което е постигал пациента?

·         Как пациента оценя настоящото си тегло? Пациентите с анорексия никога не са доволни от теглото си и се считат за пълни хора

·         Спазвал ли е преди пациента диети с цел отслабване?

·         Чувства ли се пациента с анорексия зле след нахранване?

·         Какво е приемал като храна вчера пациента?

·         Каква е физическата натовареност на пациента?

·         Има ли (ако е жена) пациента редовна менструация? Аменореята е кардинална особеност на анорексия невроза. Менархето може да се забави при пациентките с анорексия невроза

·         Има ли пациента вътрешни стресори? Важно е да се идентифицират вътрешните притеснения на пациента

·         Как пациента може да опише себе си? Чувства се перфекционист, добър студент и т.н…

Физикално изследване

·         Телесно тегло без дрехи – често пациентите с анорексия пият много течности преди да се претеглят

·         Височина на пациента

·         Ортостататично кръвно налягане и пулс – хипотонията и депресирания пулс са чести находки при пациентите с анорексия

·         Преглед на ноктите, косите и кожата на пациента – често има каротенемия, надлъжно набраздени нокти и изтъняване на косата на темето

·         Изследвайте пациента за периферни отоци

Лабораторни изследвания

·         Пълна кръвна картина с диференциално броене и СУЕ

·         Биохимия – урея, креатинин, електролити, чернодробен панел и хормонални изследвания (TSH, полови хормони и кортизол)

·         ЕКГ

·         Костна дезитометрия

Лечение на анорексия невроза

Терапевтични цели

·         Да се възстанови теглото на пациента – идеалния сценарий ще е ако се постигне телесно тегло около 90% от идеалното за пациента

·         Да се лекуват физикалните компликаци на болестта

·         Да се възстанови здравословния хранителен навик

·         Да се елиминират дисфункционалните вярвания на пациента

·         Да се елиминират психологичните болести на пациента

·         Да се предотвратят рецедивите на болестта   

Нужда от спешно действие

·         Да се коригират дефицитите (електролитните аномалии и пролонгирания QT интервал)

·         Да се купират сукциидните тенденции при пациента

Сумаризирани терапевтични възможности

·         Основно предпочитание в момента се дава на психологичните интервенции:

o   Частична хоспитализация и парентерално хранене

o   Индивидуална психотерапия

o   Фамилна психотерапия

o   Групова психотерапия

·         Лекарствените средства засега играят по ограничена роля в лечението на анорексия невроза – ползват се антидепресанти за овладяване на депресивните епизоди, а също и Метоклопрамид за стимулиране на поглъщането и изпразването на стомаха. Може да се опита комбинираното приложение на старите антихистамини като Перитол едновременно с апетитостимуланти като Апитонин в максимални дневни дози

·         Промяна в начина на живот – това е индивидуална терапевтична мярка, която се постига с помощта и на психотерапевт