Остра бъбречна недостатъчност

Сумаризирана информация на патологията

·         Три типа бъбречна недостатъчност са разпознати: преренална, ренална (вътрешна) и постренална

·         Пререналната е най-често наблюдавана при хоспитализирани пациенти

·         Най-честата причина за реналната остра бъбречна недостатъчност е острата тубулна некроза

·         При правилна терапия острата бъбречна недостатъчност е обратима патология

·         Прогнозата е песимистична при възрастни и хронично болни пациенти, както и при тези налична ХБН

Нужда от спешно действие:

·         Флуидотерапията трябва да започне веднага (приложението на физиологичен разтвор е достатъчна мярка в спешното отделение) при пациенти с обемно изчерпване. Хемотрансфузия при изгаряния или големи травми

·         При пациенти с уринна ретенция се поставя уринарен катетер

·         Пациентът може да се нуждае от терапия по спешност относно наличната хиперкалемия чрез приложение на Са глюконат, венозен инсулин и Декстроза

·         Високо рискови са следните групи пациенти:

o   Такива с бърза влошаване на бъбречната функция

o   Животозастрашаваща коморбидност

o   Данни да обструкция на уринарния тракт

o   Данни за налична хиперкалемия (особено на фона на ЕКГ изменения)

Кардинални особености на патологията:

·         Острата бъбречна недостатъчност води до остра задръжка в организма на пациента на субстанциите\лекарствата, които нормално се елиминират чрез урината от организма

·         Прераналната остра бъбречна недостатъчност се развива на фона на ренална хипоперфузия поради редукция в ефективния артериален кръвен обем

·         Както казахме най-честата причина за вътрешната остра бъбречна недостатъчност е острата тубулна некроза, която е следствие на тежък ренален инсулт: травма, изгаряне, хипотония, сепсис или хирургична операция. Клинично се манифестира със симптоми на острата бъбречна недостатъчност и подлежащата етиология. Олигурия може да липсва

Етиология

Преренална остра бъбречна недостатъчност

·         Хиповолемия (изгаряния, гастроинтестинална загуба на течности като повръщане и\или диария, обилна хеморагия)

·         Обемно претоваране с редуцирана ренална перфузия (конгестивна сърдечна недостатътчност, напреднала хепатална недостатъчност)

·         Периферна вазодилатация напр.при сетпичен шок

Ренална остра бъбречна недостатъчност

·         Остра тубулна некроза:

o   Прилонгирана ренална недостатъчност

o   Сепсис синдром

o   Системна хипотония

o   Нефротоксични медикаменти като антибиотици, рентгеноконтрастни вещества, цистплатин

o   Рабдомиолиза (миоглобулин)

o   Хематурия (хемоглобин)

o   Остър гломерулонефрит особено при възрастни пациенти (васкулит, системен лупус еритематодес)

o   Ренален инфаркт (билатерална артериална стеноза, тромбоза на реналните вени)

o   Хемолитично уремичен синдром

o   Тромботична тромбоцитопенична пурпура

Постренална остра бъбречна недостатъчност

·         Уретерална обструкция (тумори, камъни, фиброза)

·         Обструкция на ниво пикочен мехур (простатизъм)

·         Уретрална обструкция

Спомагащи\предразполагащи фактори

Преренална остра бъбречна недостатъчност

·         Напреднала сърдечна недостатъчност с ниска фракция на изтласкване

·         Вазодилатация напр.при сепсис

·         Екстрацелуларно обемно изчерпване: децата са особено чувствителни

·         Остра кръвозагуба вкл.гастроинтестинална и постпартум

·         Ретриперитонеална загуба на течности\кръв при фрактура на таза или интестинална обструкция\илеус

·         Тежка изгаряния

·         Хепатална недостатъчност с развитие на хепаторенален синдром с интензивна ренална вазоконстрикция

·         Лекарства вкл.АСЕ инхибитори и ренални вазоконстриктори като циклоспорин

Вътрешна остра бъбречна недостатъчност

·         Приложение на нефротоксични вещества\лекарствени средства

·         Остър гломерулонефрит: най-честия вид при деца е постстретококовия ГН, при възрастите е друга етиология и прогназата съответно е по лоша

·         Наличие на ренален трансплантант

·         Системен сепсис

Постренална остра бъбречна недостатъчност

·         Наличие на ренални калкули: особено рискови са билатералните пелвисни калкули или камъните в утероциститната връзка

·         Бенигнена простатна хиперплазия

·         Простатен карцином: може да се развие и дистална билатерална обструкция на пикочния мехур освен вероятната обструкция на шийката на мехура

·         Карцином на пикочния мехур: уретерите може да се обструктират уни- или билатерално

·         Цервикален карцином: при напреднало заболяване дисталните уретери могат да се запушат

·         При млади момчета може да има запушване на ниво уретрални клапи

·         Уретрална стриктура (честа находка след хламидийна инфекция)

·         Ретроперитонеална фиброза: може да доведе до билатерална обструкция на всяко ниво на уретерите

Епидемиология

Честотата на патологията е 0.05 пациента на 1000 души от общата популация. Може да се наблюдава във всяка възрастова група.

Клинична презентация

Симптоми

·         Макар и рядко може да е асимптоматична

·         Летаргия, обща слабост

·         Анорексия

·         Гадене\повръщане

·         Мускулни крампи

Признаци

·         Уремичен дъх

·         Кожна бледост

·         Ехимози

·         Периферни отоци

·         Едема

·         Тахикардия

·         Промени в менталния статус

·         Олигурия\анурия

·         Пулмонални крепитации поради задръжка на вода в белия дроб

·         Аритмии поради наличната хиперкалемия

·         Астериксис

·         Кървене с непредвидима локализация (хематошезия, хематемезис, церебрално кървене респ.хеморагичен инсулт)

Асоциирани заболявания

·         Пациентите с уремия са особено чувствителни към развитието на бактериални инфекции\сепсис

·         Уринарните инфекции може да предизвикат поява на постренална бъбречна недостатъчност

Диференциална диагноза

Хронична бъбречна недостатъчност

Хроничната бъбречна недостатъчност е най-важната диференциална диагноза. Заболяването се развива бавно и постепенно в продължение на няколко години. Клиниката е сходна с острата бъбречна недостатъчност, реналната ехография показва бъбреци с намалени размери. Може да е следствие на различна патология като захарен диабет, хипертония и хроничен гломерулонефрит

Диагностично решение

·         Обикновено се базира на внимателно снетата анамнеза, внимателния физикален преглед, анализа на урината и кръвните изследвания (увеличени урея и креатинин)

·         Пълния анализ на урината вкл.седимент, натрий, креатинин и уринен осмоларитет е от изключителна важност за поставяне на коректната диагноза

·         Важно е да се изчисли креатининовия клирънс на пациента, както и степента на гломерулната му филтрация

Не пропускайте хипекалемията при острата бъбречна недостатъчност

Анамнеза

·         От колко време не се чувства добре пациента?

·         Колко вида медикаменти приема пациента?

·         Има ли изразен болков синдром? Можем да очакваме поява на абдоминални и ренални болки

·         Има ли трудности в отделянето на урината? Може да подсказва наличие на постренална недостатъност

·         Има ли прием на нефротоксични субстанции\лекарства?

·         Има ли пациента повръщане\диария?

Идентификация на спомагащите\предразполагащите фактори

·         Има ли пациента сърдечно заболяване? Търсим кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето или валвулопатия

·         Имал ли е пациента бъбречни проблеми, данни за гной\кръв в урината? Сугестивно е за наличен гломерулонефрит, нефрит от друг тип или оклузия на реналната артерия\вени

·         Има ли наличен бъбречен трансплантант?

·         Има ли пациента нефролитиаза?

·         Диабетик ли е пациента?

·         Има ли известен малигнитет при пациента? Малигнитета може да предизвика наличие на постренална остра бъбречна недостатъчност

Физикален преглед на пациента

·         Проверете температурата на пациента: пирексията може да говори в полза на системен сепсис

·         Проверете кръвното налягане на пациента: хипертонията може да се дължи на вътрешно бъбречно заболяване; хипотония може да се наблюдава при обемно изчерпване на пациента

·         Определети степента на дехидратацията на пациента: търсим тахикардия, ортостатична хипотония, сухи лигавици, ниско югюларно венозно налягане (колабирали шийни вени), липса на аксиларно изпотяване

·         Прегледайте абдомена на пациента: палпируемият пикочен мехур говори в полза на постренална остра бъбречна недостатъчност; туморната интраабдоминална маса говори в полза на подлежаща малигненост; шум при аускултация на абдомена може да е признак  и на реноваскуларно заболяване

·         При жените са налага извършване и на гинекологичен преглед на пациентката

·         При мъжете често се налага ректално туше, за да се отхвърхли простатна хипертрофия\рак на простатата

Лабораторна диагностика

·         Пълен анализ на урината – извършва се при всички пациенти с остра бъбречна недостатъчност, които могат да отделят урина

·         Анализ на уринния седимент: еритроцитните цилиндри говорят в полза на наличен гломерулонефрит, а левкоцитните\хиалинните за наличен пиелонефрит; при тубулната некроза ще има характерните за патологията кафеви гранулирани клетки, а също така и евентуално епителни цилиндри

·         Пълна кръвна картина с биохимия: електролити, осмоларитет на плазмата и серумен креатинин\урея, определя се и осмоларитета на урината: при пререналната остра бъбречна недостатъчност има отделяне на уринен натрий под 20 meq\L и осмоларитета на урината е над 500 милиосмола\кг; при реналната уриният натрий е над 40 meq\L, а уринният осмоларитет между 200 и 400 милоосмола\кг

·         Уринна култура – при съмнения за уросепсис

·         Крънвогазов анализ на кръвта

·         Определяне на денонощтното уринно отделяне

·         Чернодробни функционални тестове – за да диагностицираме и евент.наличие на хепато ренален синдром

·         Обзорна графия на абдомена и ехография – ако се подозира и нефролитаза респ.постренална остра бъбречна недостатъчност

·         ЕКГ – диагностицира се и хиперкалемията

·         Ренална биопсия – при диагностицирана ренална остра бъбречна недостатъчност

Важно е да се разграничи олигуричната от неолигуричната форма на острата тубулна некроза, както и наличието на хиперкалемия

Лечение на острата бъбречна недостатъчност

Мерки по спешност

·         Започва се флуидна терапия ако е диагностицирана хиповолемия (промени в хематокрита)

·         Поставя се уринен катетер при всички пациенти

·         Започва по спешност терапията на хиперкалемията ако има такава налична: прилагат се предимно калциев глюконат и\или бързодействащ инсулин

Терапията на хиперкамелията винаги запова първо с приложение на калциев глюконат и после на инсулин. Никога в обратния ред !!!

Сумаризирани терапевтични възможности

·         Лекува се подлещата етиологична причина

·         Пациента се хоспитализира

·         Преренална остра бъбречна недостатъчност: първоначалната терапевтична цел е възстановяване на флуидния баланс на организма

·         Ренална остра бъбречна недостатъчност: пак се прави опит за възстановяване на флуидният баланс, внимателно се прилагат диуретици

·         Постренална остра бъбречна недостатъчност: целта е да се илиминира обструкцията (уринарен катетер, нефростома или уретрален стенд)

·         Приложението на нефротоксични препарати се преустановява

·         Лекува се наличната метаболитна ацидоза

Инсулина на действа при рН на кръвта под 7.19 ето защо първо трябва да се коригира киселинността на кръвта и тогава да се прилага инсулин