Сезонни афективни заболявания

Сумаризирана информация за патологията

·         Касае се за рекурен заболявания с поражения в емоционалната сфера

·         Обикновено се манифестират клинично под формата на депресия (при възрастни и подрастващи)

·         Сезонния пик на патологията е зимата

·         Обикновено изчезват през пролетта и лятото

·         Добре се повлияват от приложението на фототерапия

Трябва да се идентифицира риска от опит за самоубийство при пациента, защото депресията може да е тежкостепенна.

Клинично се манифестира като промяна в настроението: продължителна летаргия, хиперсомния, симптоматиката се влошава вечерно време, често има и булимия с предпочитание за консумация на храни богати на въглехидрати.

Около 70% от пациентите се повлияват добре от фототерапията, като половината от болните влизат в продължителна ремисия от нея.

Етиология

·         Годишната смяна на сезоните

·         Положителна фамилна анамнеза за психични болести е налична при около 50% от пациентите

·         Стреса може да преципитира появата на острите епизоди

Епидемиология

Около 10-20% от пациентите с депресия се влошават през зимния сезон, точната честота на патологията обаче е 40-50 пациента на 1000 души население. Болестта започва в началото на 20-те години от живота на пациента, относително по рядка е при възрастни пациенти. Съотношението мъже\жени е 2\1. По честа е в Япония и Ирландия. При около половината от болните има родственици от първа линия, които страдат от голяма афективно разтройство.

Клинично представяне

Типичният пациент е социално изолиран индивид с подтиснато настроение, страдащ от хиперсомния и булимия – теглото му най-често е наднормено. Често има употреба на кофеин съдържащи напитки в голяма количество, както и на марихуана или други наркотични препарати.

Диференциална диагноза

Синдром на хроничната умора

Обикновено се развива след преболедувана вирусна инфекция. Тук има нарушена памет и концентрация, а също така мускулно\ставни болки.

Хипотиреоидизъм

Хипотироидизма се предизвиква от неадекватна секреция на тироидните хормони. Пациентите също са с наднормено тегло, суха лющеща се кожа, има често екцесивен косопад и непоносимост към ниските температури. Пациентите са предимно жени.

Анемия с различна етиология

Пациентите се представят клинично с астеноадинамия и сомнолентност, конюнктивите са бледи има и тахикардия.

Хипогликемия

Абнормалната ниска глукоза най-често се предизвиква от неправилно дозиране на хипогликемичните препарати\инсулина, не трябва да се пропуска обаче и болестта на Адисон, както и инсулиномите. Пациентът е с промяна в менталния статус (най-често сомнолентен и летаргичен), като тези промени бързо отзвучават без остатъчни явления след приложение на въглехидрати (орално или парантерално).

Голяма депресия

Презентацията й при деца и подрастващи може  да се различава от тази при възрастните пациенти. Тук липсва сезонна зависимост, по често има анорексия отколкото билимия, ранно събуждане сутрин, настроението на болния обикновено се подобрява в следобедните часове, често има повишено общо безпокойство, както и опити за самоубийство.

Биполярно заболяване

При биполярното заболяване има редуващи се периоди на мания и депресия. Липсва сезонност, но по често маниакалните епизоди се наблюдават през пролетта\лятото.

Повишено общо безпокойство

Характерно за повишеното общо безпокойство е появата на необснована тревожност, която продължава от няколко дни до 6 месеца. Често има насложени специфични фобии.

Странични реакции на лекарствени средства

Следните препарати могат да доведат до поява на депресия при пациентите:

·         Диазепам

·         Орални контрацептиви

·         Барбитурати

·         Алкохол

·         Амфетамини

·         Кофеин съдържащи напитки

·         Стероиди вкл.кортикостероиди и анаболни препарати

·         Антихипертензивни лекарствени средства (предимно с въздействие върху ЦНС)

·         Тиазидни диуретици

·         Леводопа

·         Дигоксин

Взимане на диагностично решение

·         Наблюдавана регулярна връзка между появата на депресивния епизод и настъпване на зимния сезон

·         Пълна ремисия през пролетта

·         По време на последните 2 години да са настъпили 2 големи депресивни епизода, които да отговарят на горепосочените критерии

При всеки пациент страдащ от депресия трябва да бъде определен правилно суикдицния риск

Анамнеза

·         Има ли пациентът близки родственици страдащи от депресия? При около 50% от пациентите, които страдат от сезонни афективни заболявания има положителна анамнеза за наличие на близки родственици, които страдат от някакво психично заболяване

·         Регулярно ли настъпва депресията през всеки зимен сезон?

·         Страда ли пациента от депресия през други сезони на годината? Ако отговора е положителен се касае за голям депресивен епизод, а не за сезонно афективно заболяване

·         Може ли да бъде идентифициран преципитиращ депресията фактор като напр.изживян стрес\дисстрес?

·         Пролетта дали е време през което пациента се чувства много енергичен? Ако отговора е положителен трябва да помислим за налична мания\хипомания

·         Променя ли се настроението на пациента през деня? Подобряването на симптоматиката в късния следобед е характерна особеност на сезонните афективни заболявания

·         Колко време спи пациента през деня? Хиперсомнията е характерна особеност на пациентите страдащи от сезонни афективни заболявания

·         Напълнял ли е пациента? Ако има наднормено тегло това е благоприятен прогностичен признак при пациентите страдащи от сезонни афективни заболявания (добро повлияване от фототерапията)

·         Има ли при пациента мисли за самоубийство или самонараняване? Суикцидалните мисли са характерни и за пациентите страдащи от сезонни афективни заболявания

·         Има ли наличие на физикална симптоматика, която да тревожи пациента? Често оплакване е тахикардията (палпитации)

·         Приема ли пациента на своя глава някакви медикаменти\хранителни добавки с цел самолечение?

·         Има ли нещо друго, което да безпокои пациента?

Физикален преглед

Трябва да се обърне внимание на:

·         Занемаряване на пациента (външност\наднормено тегло и други)

·         Белези за самонараняване

·         Белези, които говорят в полза на употреба на наркотични вещества

·         Данни за наличие на соматични заболявания, които могат да предизвикат развитие на депресия като хипотироидизъм например

Лабораторни изследвания

Преди да се постави диагнозата СЕЗОННИ АФЕКТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ трябва да се изключи на първо място хипотироидизма.

Диагнозата на сезонните афективни заболявания е въз основа на анамнезата снета от пациента.

Главната хипотеза за развитието на сезонните афективни заболявания отдава значение на промяната в цикардния ритъм, на серотонинергичната дисфункция и на генетичната наранимост

Лечение на сезонните афективни заболявания

Терапевтични цели

·         Да се предпази пациента от най-честите компликации на заболяването като самонаранявания и суикцидни опити

·         Да се овладее острата симптоматика

·         Да се възстанови адекватния социален статус на пациента

·         Да се предотвратят рецидивите на болестта

Пациентите страдащи от сезонни афективни заболявания се повлияват благоприятно от комбинираното приложение на психотерапия и светотерапия.

Светотерапията е средство на първи избор при пациенти страдащи от сазонни афективни заболявания, продължителността на един сеанс е два часа, ако се ползва лампа генерираща 2500 лукса, и едночасови ако лампата отделя 10 000 лукса, сеансите трябва да са ежедневни. Преди започване на фототерапията е зъдължителен офталмологичния преглед.

Приложението на антидепресанти (за предпочитане инхибитори на обратното поемане на серотонина) е терапия от втора линия и от първа линия ако пациента откаже извършването на фототерапия. От всичките налични антидепресанти само Bupropion (аминокинетонен дериват, който се прилага еднократно сутрин в доза 150 мг; дозата след седмица може да се увеличи на 300 мг пак приети еднократно сутрин – не трябва да се ползва ако пациентът е булимичен или анорексичен, бременност ФДА категория С) е одобрен за лечение на сезонни афективни заболявания. Ефекта от приложението на антидепресантите обаче може да се наблюдава след двуседмично приложение, като при 80% от пациените се наблюдава положителен терапевтичен отговор. Някои клиницисти ползват стари депресанти като инхибитори на моноаминооксидазата със сходен терапевтичен успех. УПОТРЕБАТА НА ТРИЦИКЛИЧНИ АНТИДЕПРЕСАНТИ НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА ЗАЩОТО СЕ ВЛОВАША СИМПТОМАТИКАТА ПРИ ТАЗИ ПАТОЛОГИЯ, ЗАСИЛВА СЕ ЛЕТАРГИЯТА !!!

Психотерапията може да е ефективна самостоятелно или в комбинация с другите терапевтични възможности.

При тежка депресия някъде по света използват и електрошокове.

Някои пациенти имат полза от приложение на хербални антидепресанти като Кава-Кава (опасност от хепатотоксичност) и екстракта на Свети Джон. Благоприятният терапевтичен ефект също се наблюдава в края на 2-та седмица. Трябва да се има предвид, че и тези препарати има дериозни лекарствени взаимодействия, които са описани в лекарствените им монографии като взаимодействие с Дигоксин и оралните контрацептиви.

Ако има характеристики на биполярно заболяване се включва и литий за овладяване на манията\хипоманията.

Никога не ползвайте фототерапия за лечение на други видове депресия !!!