Остър субдурален хематом

Сумаризирана информация за патологията

·         Субдуралния хематом се развива вследствие преживяна минорна или не травма на главата, но макар и рядко може да се развие спонтанно

·         Често има коналични други интрацеребрални поражения

·         Пациентът може да се оплаква само от главоболие, но също така може и да е коматозен (в 50% от случаите)

·         Представлява животозастрашаваща патология

·         Често се развива при възрастни пациенти, а също такива и с атаксия и\или предразположени към развитие на коагулопатия (напр.такива които приемат антикоагуланти като Синтром напр.)

·         Острия субдурален хематом може да еволюира до хроничен субдурален хематом ако остане нелекуван

·         Изхода зависи от общото състояние на пациента, локализацията на хематома и тежестта на първоначалната увреда

·         Първоначалния скенер на ЦНС може да е нормален и субдуралния хематом може да се визуализира по късно

Етиология

·         Травма на главата получена при катастрофа, спорт или в домашни условия. При възрастни пациенти дори минорна травма на главата може да доведе до поява на остър субдурален хематом

·         Предозиране на антикоагуланти

·         Артериовенозни малформации или мозъчна аневризма могат да се причина за появата на остър субдурален хематом

Острия субдурален хематом най-често е венозен, но макар и рядко може да е артериален

Предразполагащи фактори

·         Пациентите приемащи антикоагуланти са по предразположени към развитието на остър субдурален хематом

·         Пациентите с коагулапатия поради чернодробно или ренално заболяване, тромбоцитопения или наследствени коагулопатии са също високорискови за развитието на остър субдурален хематом

·         Арахноидните кисти са рисков фактор за развитие на субдурален хематом при подрастващи пациенти

·         Както много младите пациенти така и възрастните са високорискови групи

Епидемиология

Честотата на контузио капитис е около 200 пациента на 100 000 население\годишно. Субдурален хематом можем да подозираме при около 20-35% с тежка черепномозъчна травма (Глазгоу кома скала 4-8). Пикова възраст на патологията са пациентите между 14 и 25 години, има втори възрастов пик при възрастните над 75 години. Мъжете боледуват два пъти по често от жените от остър субдурален хематом.

Клинично представяне

Почти винаги има предхождаща травма на главата. Главоболието е силно изразено, първоначалното представяне може да е с дълбока кома. Има фокален неврологичен дефицит е или без афазия. Може да има гърчове, световъртеж, гадене\повръщане и\или атаксия.

Често се наблюдава отговора на Къшинг: брадикардия и хипертония, които се дължат на повишено интракраниално налягане. Унипапиларна дилатация (анизокория) се наблюдава винаги и е израз на херниация, често следва настъпване на мозъчна смърт.

Диференциална диагноза

Епидурален хематом

Това е главния диференциално диагностичен фокус при всеки пациент с подозирано наличие на остър субдурален хематом. Епидуралния хематом в около 70% е темпоропариетален и се дължи на руптура на средната менингеална артерия, а в около 10% се локализира в задната фоса или фронталния регион. Клинично може да се представи с тежкостепенна хемипареза, херниацията предизвиква ипсилатерална парализа на ІІІ-ти черепно мозъчен нерв. След първоначалната мозъчна травма пациентът може да е с промяна в менталния статус, след което да се възстанови спонтанно и после след известен период от време пак да изпадне в неадекватност\безсъзнание.

Травматична интрацеребрална хеморагия

Мозъчната тъкан тук е пропита интрапаренхимно с кръв. Пациентът може да се представи клинично с минимална симптоматика (напр.лекостепенно главоболие), както и минимална промяна в менталния статус. Големите хеморагии водят до поява на по голям неврологичен дефицит. Ако има тежкостепенна травма първоначалната манифестация може да е кома индуцирана от травма, но може и пациентът да е адекватен, но скоро след травмата да изпадне в безсъзнание. КТ показва кръв в мозъчната тъкан, и оток около хеморагията, което в следващите дни има тенденция към бързо разрастване; може да има повече от една хеморагична област. Може да има едновременно и остър субдурален хематом. Неврохирургичната намеса в повечето случаи не е от полза.

Дифузна аксонална травма\нараняване

Тук има преживяна тежка черепномозъчна травма и кома. КТ показва дифузен мозъчен оток, с хеморагични области в мозъка, главно в бялата мозъчна материя. Когато травмата е тежка, прогнозата е песимистична.

Спонтанна интракраниална хеморагия

Касае се за спонтанно кървене в мозъчната тъкан неиндуцирано от травма. Почти винаги тук има малигнена хипертонична криза. Размера и локализацията на засегнатата тъкан определя и размера\вида на неврологичния дефицит. КТ локализира поражението (дълбоко в мозъчните структури при хипертензивни пациенти и лобарна локализация при амилоидна ангиопатия). Неврохирургична намеса не е индицирана.

Субарахноидална хеморагия

Най-честата причина за субарахноидалната хеморагия е руптурирала церебрална аневризма; няма положителна анемнеза за черепномозъчна травма. Пациентът съобщава за експлозивно главоболие, често последвано от загуба на съзнание. КТ локализира поражението. Ако не може да се извърши КТ се налага извършването на лумбална пункция, същата манипулация се налага ако КТ е негативна, но клиничните съмнения са силни в полза на тази патология. Церебралната ангиография локализира източника на кървенето. Неврохирургичната намеса е мандаторна и с цел предотвратяване на бъдещи епизоди на кървене.

Хроничен субдурален хематом

При хроничния субдурален хематом има събиране на кръвна колекция между дура матер и мозъка в продължение на няколко седмици. Често има минорна черепно мозъчна травма, но такава може и да отсъства в анамнезата. Постепенното натрупване на кръвната колекция води до постепенно развитие на отпадната неврологична симптоматика. Рисковите фактори за развитието на тази патология включват: (1) напреднала възраст; (2) хроничен алкохолизъм и (3) приемане на антикоагуланти.

Диагностично решение

Бързото извършване на компютърна томография на мозъка е мандаторно изследване.

Пациентите с остър събдурален хематом могат бързо да изпаднат в коматозно състояние, като спиналната травма в 10-15% също може да е етиологичен фактор за развитието на тази патология.

Анамнеза и физикален преглед

·         Имало ли е наличие на черепно мозъчна травма?

·         Има ли установими рискови фактори за развитието на остър субдурален хематом?

·         Какви медикаменти приема пациентът, особено внимание трябва да се обърне на приема на антикоагуланти или антитромботици

·         При физикалния преглед трябва да се обърне внимание на менталния статус на пациента, на говора и походката му вкл.състоянието на ко-координационната му способност. Задължително се установява състоянието на гръбначния стълб на пациента, а също се проверява за наличието или не на гръдна травма

Лабораторни изследвания

·         Тест на първи избор е КТ на главен мозък.

·         Обзорна графия на гръбначен стълб се налага, за да се отхвърли наличие или не на фрактура на гръбначен прешлен едновременно настъпила с черепномозъчната травма

·         Другите изследвания са: периферна кръвна картина (особено внимание да се обърне на тромбоцитния брой), коагулационен статус на пациента, трансаминази, урея и креатинин (уремиите могат да се манифестират клинично и чрез хеморагии)

·         Ако черепномозъчната травма е голяма трябва да се пусне и лицев череп, за да се види дали няма фрактура на скулите

·         Ядреномагнитния резонанс често е безсмислено изследване при тази патология

Терапия

Терапевтични цели:

·         Стабилизация на пациента

·         Протекция на гръбначния мозък

·         Пациентите с Глазгоу кома скала под 8 трябва да бъдат интубирани

·         Неврохирургичната намеса в първите 4 часа от травмата подобрява прогнозата

Единственият медикамент, който подобрява прогнозата на пациента е Манитола. Приложението му е живоспасяваща терапевтична мярка.

Употребата на хипервентилация се възприема противоречиво от различните специалисти, кислородотерапията също намаля интракраниалното налягане частично.

Краниотомията често се ползва за евакуация на хематома и намаляне на интракраниалното налягане.

Ако има свръхдозировка на антикоагуланти резонно е първата терапевтична мярка да е приложението на съответния антидот: Протамин сулфат ако хепарина е използвания антикоагулант, Вит.К (венозно) ако пациентът е на Синтром или свежа прясно запразена плазма ако има използвана друга антикоагулация и съответния антикоагулант няма антидот.

Ако има гърчова симптоматика се използва венозен антиконвулсант най-често Диазепам в доза 5-10-15 мг.

Неврорехабилитацията се използва след като премине острата атака.

Смъртността при тази патология достига до 66%, а пълно функционално възстановяване има едва в 19%.