Епидидемит

Сумаризирана информация за патологията

·         Възпаление на епидидима

·         Може да се развие във всяка възраст

·         Може да е би- или унилатерален

·         При малки деца трябва да се подозира и налична конгенитална аномалия на пикочно половата система

·         Причинителя зависи от възрастта на пациента

·         Повечето пациенти се лекуват успешно, чрез орален прием на антибиотик, при тежките случаи трябва да се назначи парентерален антибиотик в болнични условия

·         Компликациите включват: стерилитет, образуване на абсцеси и\или развитие на хроничен епидидимит

Важно е да се знае, че не всеки епидидемит се предизвиква от бактерии или има инфекциозна етиология. При малка част от случаите на развит епидидемит има негативни култури. Главната диференциална диагноза е торзиото на тестиса.

Етиология

При предпубертетните момчета най-честия причинител е ешерихия коли; при мъже под 35 години най-честите инфекции са причинени от Хламидия трахоматис и Найсерия гонерее; при мъже над 35 години най-честите причинители са Ешерихия коли или Псевдомонас видовете.

При повечето случаи се касае за развиващ се възпалителен отговор на организма към рефлукс на стерилна урина в епидидимите и вас деференс. Повишената физическа активност, продължителния престой в право положение, травмата и инструменталните изследвания са предразполагащи към развитие на епидидемит фактори.

Цитомегаловируса\Салмонела е най-честите причинители на епидидемит при пациентите болни от HIV.

Ако има и наличен орхит трябва да се подозира наличие на туберкулозен процес в организма на пациента.

Епидемиология

Годишно над 600 000 пациента в САЩ развиват епидидемит. Може да се развие във всяка възраст.

Клинична манифестация

Болковия синдром може да варира от тъп натиск до остра\режеща болка, която прогресира с времето, и се екзацербира при физическа активност. Пациентът може да локализира болката в тестиса, но ако има наличен орхит локализацията на болковия синдром става по трудна. Болката обикновено на ирадиира, но при някои пациенти може да има ирадиация към долния етаж на абдомена или по корда. Може да има подуване на тастиса и оток, понякога обаче няма дори сигнификатна промяна в скротума поради деформиране на епидидима, но по честия сценарий е тя да е налична, като понякога епидидима не може да се отдиферинцира от скротума. Палпируемите аномалии може да са киста, нодуларни изменения или и двете да са налични. Може да има уни \от засегната страна\ или билатерална едема на скротума. Често може да има реактивно хидроцеле. При тежките случаи можа да са налични също така: трофични кожни промени, индурации или чисти абсцеси представени клинично с треска, изпотяване и левкоцитоза. Понякога може да се наблюдава и гангрена на Фурние.

Признаците на възпаления епидидимит са: треска, болка, тахикардия, оток, дразнене\парене при уриниране, евент.признаци на уринарна инфекция (мътна урина с или без хематурия), реактивно хидроцеле, скротална еритема и индурация, дискретни признаци за изтъняване на ваз деференс при туберкулозен епидидимит.

Диференциална диагноза

Тестикуларно торзио

Това е главната диференциална диагноза. Може да се наблюдава във всяка възраст, но най-често пациентите са на възраст между 12 и 18 години. Клинично се представя с неочаквана по развитие болка в тестиса, последвано от подуването му. Засегнатия тестис обикновено е в хоризонтално положение. Може да има предишни краткотрайни болкови епизоди, които отзвучават спонтанно, но могат да ни заблудят и да мислим за орхиепидидемит, а не за торзио. Ако се извърши дистозио до 12 часа от началото на симптоматиката в 80% тестиса се запазва.

Тестикуларен тумор

Тестикулариня тумор е най-честата мъжка туморна патология във възрастта 18-35 години, но може да се наблюдава във всяка възраст. Рисков фактор е прекарания крипторхизъм в детството. Тук има болезнено подуване на тестиса. Обикновено няма друга симптоматика ако няма метастази.

Гангрена на Фурние

Касае се за некротизира фасциит на скротума. Може да се причини от различни нокси. Рисковите фактори са: (1) захарен диабет; (2) продължителна имобилизация на пациента; (3) преживяна скротална травма или хирургична намеса. Тук има треска, тахиардия и отвратителна миризма от разлагащата се тъкан. Ако причинителя е газ образуваща нокса има и подкожни крепитации. При тази патология има висока смъртност.

Торзио от тестикуларния апендикс

Може да е клинично неразграничимо от тестикуларното торзио. Пациентите са най-често в предпубертетна възраст. Оплакванията са от тежкостепенна болка в тестиса и подуване на скротума, кожата на скротума от засегнатата страна може да е синьо оцветена. Често се налага оперативно отваряне на скротума.

Орхит

Орхита клинично може да е неразграничим от епидидемита. Може да е бактериален или вирусен, ако не е засегнат епидидемита най-често се касае за вирусна етиология. Бактериалния орхит се лекува с антибиотици.

Епидидермална киста

Лесно установима и палпируема патология. Ако не е болезнена не се налага лечение, ако има болка\възпаление се прилага инцизия. Може да е конгенитална или придобита, придобитите най-често са асимптоматични.

Хидроцеле

Касае се за абнормална колекция на течости в туника вагиналис. Също може да е придобит (хипопротеинемия, главно при ренални\чернодробни заболявания или сърдечна недостатъчност) или наследствен (изисква хирургична намеса).

При предпубертетните пациенти трябва да се търси подлежа малформативна урогенитална патология като напр.везикоуринарен рефлукс

Анамнеза

·         Колко е възрастен пациента? При млади пациенти тестикуларното торзио трябва да бъде изключено рано, за да се съхрани тестиса на пациента

·         Има пациента уретрално течение  (сега или в миналото)? Ако такова е налично най-често се касае за хламидиална или гонорейна инфекция

·         Ако има такова течение как изглежда то ? Гъстите течения са по характерни за хламидийна инфекция

·         Има ли пациента дизурия? Наличната инфекция на пикочно половата система е рисков фактор за развитие на епидидемит

·         Има ли пациента болка при еякулация? Простатита е друг рисков фактор за развитие на епидидемит

·         Има ли скорошна уралогична намеса? Ятрогенните етиологични причини не трябва да се пренебрегват никога

·         Претърпял ли е пациента скротална травма? Травмата предразполага към развитие и на уретрална стриктура

·         Имаме ли данни за налична друга сериозна инфекция като ХИВ\тубаркулоза? Имунокомпрометираните пациенти са също високорискови за развитие на епидидемит

Лабораторни изследвания

·         Анализ на урината трябва да се извърши при всеки пациент: наличието на белтък и\или левкоцити в урината подсказва наличие на инфекция

·         Анализ на уретералния секрет \ако е наличен\ вкл.оцветяване по Грам

·         Стерилна урина: ако има данни за уринарна инфекция

·         Периферна кръвна картина: левкоцитозата е сугестивна за наличие на сигнификантна инфекция в организма

·         Ултразвуково изследване на скротума: данни за абцедиране\евент.тумор

·         Доплер на артериалното\венозното скротално кръвоснабдяване

·         Радионуклеидно изследване на скроталното съдържимо

Терапия на епидидемита

Терапевтични цели:

·         Лечение на инфекцията

·         Ранно разпознаване на сексуално трансмитивно заболяване

·         Редуциране на болката\подуването

·         Предотвратяване на безплодието вследствие инфекцията

Приложението на антибиотик за лечение на епидидемита е мандаторно в повечето случаи. Ако има сепсис пациента се лекува в болница с парентерални антибиотици. Избора на антибиотик не е желателно да е емпиричен, а в зависимост от причинителя. Ако има налична хламидиална инфекция се препоръчва приложението на Доксациклин плюс единична доза от Цефтриаксон, не се препоръчва вече употребата на хинолони за лечението на гонореен епидидемит поради високата резистентност на щамовете към този клас препарати.

Аналгезия при всички пациенти, чрез използване на парацетамол и\или нестероидни противовъзпалителни препарати.

Ако инфекцията не може да се овладее чрез фармакотерапевтичен подход се пристъпва към епидидимо-орхиектомия като последна терапевтична мярка.

Пълен покой на легло за пациента докато премине острата фаза на инфекцията.