Базално клетъчен карцином

Сумаризирани данни за патологията

· Клинично се представя чрез перлено бели папуло-нодули или тънки плаки

· При пациентите има положителна анамнеза за продължително излагане на слънчево огряване без използване на слънцезащитни средства (ув протектори)

· Биопсията и хистологичното изследване е есенциално важно за поставянето на тази диагноза; установява се наличие на дермални туморни маси с различен размер, които са съставени от базофилни клетки с големи униформени ядра и тънка цитоплазма

· Лечението е индивидуално за всеки пациент

· Компликациите са казуистика ако този вид тумор се лекува правилно

Дефиниция

Базално клетъчният карцином е честа неоплазма, която е свързана с експозицията към слънчевата светлина. Базално клетъчният карцином също така е известен като базален епителиом, поради фкта, че неоплазията метастазира рядко.

Епидемиология

Базално клетъчния карцином еедна от най-честите малигнености в Европа, Америка и Австралия, като честотата му расте постоянно. Честотата в Австралия е около 2059 пациента на 100 000 население при мъжете, и около 1195 пациента на 100 000 население при жените; в Европа тази честота е 10 пъти по ниска; в САЩ по често се наблюдава при жените, там около 1 000 000 пциента годишно развиват базално клетъчен карцином.

Честатота на патологията се увеличава при пциентите над 40 годишна възраст, но 25% от пациентите са деца/подрастващи.

Етиология

Честата експозиция на УВ лъчи води до ДНК увреда на кратоцитите.

Патофизиология

Вече е извествно, че базално клетчният карцином произлиза от плурипотентните разположение във фоликуларния епител и епидермиса. Посочената по горе ДНК увреда води до израждането/трансформирането им в карциномни. Класическият постулат, е че мутацията в р53 гена води до развитие на базално клетъчния карцином. При синдрома на Горлин – Голц (базално клетъчни невусни карциноми) роля играе и активацията аберантната слънчева сигнална каскада, която се дължи на мутации в  PTCH или SMON гените).

Класификация

Хистопалотогична

За поставянето на тзи дигноза е необходимо извършвнето на биопсия

Суперфициален базално клетъчен карцином

При този вариант тумора има слабо отграничими граници с околнат здрн кожна тъкан. При хистопатологичното изследване тумора се предствя чрез наличие на малки атипични сини клетки, разположени в епидермиса. Стромата зобикаляща тези клетки е по целуларна от тази на другите клетки в дермиса. Наличието на този вид строма в грниците се обсъжда като наличие на позитивна граница.

Нодуларен базално клетъчен карцином

Този вид базално клетъчен карцином е съставен предоминантно от големи нодули съставени от мулифокално активни хиперхроматинни сини клетки. Има ясно установими граници. Макроскопски се касае за пермено бяла солидна туморна маса с проминентна телангиектазия по повърхността на тумора

Микронодуларен базално клетъчен карцином

Касае се за развитие на малки по размер туморни маси в дермиса с добре очертани туморни граници. Тумора показва междинни характеристики между нодуларния и инфилтратичен субтип

Метатипичен базално клетъчен карцином

Това подвид с висока честота за рецидивиране и затова хистологичният подвид има прогностично значение. Всеки от изброените по горе подвидове също може да бъде метатипичен.

Морфеаформен базално клетъчен карцином

Това е синоним на инфилтративен или склерозиращ базално клетъчен карцином. Този тип се състои от инфилтративни, митохондриално активни хиперхроматични сини клетки с фибротична строма. Клинично този тип е подобен на плаките при морфея (слеродерма). Краищата на морфеаформения базално клетъчен карцином са добре дифинирани. Честа е периневралната инвазия, също така локалното рецидивиране е по често при този тип.

Инфиндибулоцистичен базално клетъчен карцином

Този вид също се нарича трихоепителиома, бенигнен тумор с фоликулярна диференциация. Инфундибулоцистичният базалноклетъчен карцином се състои от митотично активни хиперхроматични сини клетки с образуване на т.нар. кератинозни кисти, които са с обвивка от кератин.

Смесен тип базално клетъчен карцином

Най-често представлява микстура от 2 или повече хистологични субтипа базално клетъчен карцином, като лечението зависи от вида на представените карциномни субтипове. По често има склонност към улцериране и кървене в сравнение с другите субтипове базално клетъчен карцином.

Първична прененция на базално клетъчния карцином

Превенцията включва избягване на УВ и рентгеново облъчване, както и лечение на интоксикацията с арсен.

Вторична превенция на базално клетъчният карцином

Касае се за използване на слънцезащитни средства (кремове и/или облекла). Проблема, е че в повочето случаи базално клетъчният карцином вече се е развил следствие соларната увреда и вторичната превенция става безсмислена.

Анамнеза и физикален преглед

Ключови диагностични фактори

При повечето пациенти има наличие на рискови фактори, които включват: УВ облъчване, експозиция към рентгенова радиация, арсен, наличие на ксеродерма пигментозум, а също и наличие на балазлно клетъчен невус синдром (синдром на Горлин – Голтц), евент.положителна анамнеза за извършена трансплантация.

От физикалният преглед: папули асоциирани с телангиектазии; плаки или нодули със заоблени ръбове; малки крусти и незаздравяващи кожни язви; пермени папули или плаки.

Други диагностични фактори

Налачие на метастази в костите и/или белите дробове при неглижиран базално клетъчен карцином.

Локална деструкция на лезиите при напреднал процес.

Диагностични тестове

Тест от първа линия (дерматологична биопсия)

Диагнозата на този вид карцинном е хистологична, като се препоръчва биопсията да бъде извършена колкото е възможно по скоро.

Диференциална диагноза

Микрокистичен аднексален карцином

Известен е още като склерозиращ карцином на дуктосите на потните жлези и представлява ниско степенна малигненост на потните жлези, но със гомяла склонност към рецидивиране и повишена склонност към метастазиране. Прилича на мерфеаформения вариант на базално клетъчният карцином, затова трябва да се извърши внимателен хистологичен преглед и имунохистохимично изследване, за да се отграничат тези два вида карциноми.

Трихобластом

Повочето трихобластоми са бенигнени неоплазии на фоликуларният епителиум с ниска стойност на апоптозите и митозите в сравнение с базално клетъчния карцином. Хистологично има разцепване на епителиума, но нивото на апоптозата е ниско. Не винаги хистологично е възможно да се разграничат тези два типа карциноми.

Карцином на Меркел

Това е високомалигнена неоплазма на кожните невроендокирнни клетки. Хистологично липсват нуклеи, има увеличено съотношение между ядро/цитоплазма. Имунохистологичното изследване с цитокератин 20 е позитивно при карцинома на Меркел.

Сквамозно клетъчен карцином

Понякога (особено при повърхностна биопсия) е невъзможно да се разграничи базално клетъчният карцином, особено метатипичният вариант от сквамозно клетъчният карцином. Хистологично при сквамозно клетъчният карцином има големи клетки с проминентни нуклеоли и кератинииращи фоки.

Диагностика стъпка по стъпка

При пациентите с базално клетъчен карцином има най-често положителна анамнеза за прекомерно излагане на слънчева светлина. Радиационното облъчване, както и отравянето с арсен също (макар и редки етиологични причини) трябва също да бъдат взети в предвид при снемане на анамнезата. Макар и рядко има положителна анамнеза за ксеродерма пигментозум, соларни невуси (синдром на Горлин – Голтц) или трансплантация на солидни орагни.

Преглед на кожата

Трябва да бъде огледана цялата кожа на пациента. Трябва да бъде поставена точна морфологична диагноза, защото терапията е различна.

Следните характеристики повишават съмненията за наличен базално клетъчен карцином:

· Малки крусти и незаздравяващи рани

· Перлени плаки/папули

· Плаки и нодули със заоблени ръбове

· Папули с телангиектазии

Кожна биопсия

Диагнозата на базално клетъчният карцином е хистологична, не клинична.

Дерматохистопатология

Понякога дори хистологичното отдиференциране на базално клетъчният карцином от другите кожни образувания можа да е предизвикателство напр.трихоепителиома. Понякога базално клетъчния карцином може да наподобява меланом.

Терапевтични възможности

Базалноклетъчен невус синдром

Всеки коналичен базално клетъчен карцином трябва да бъде лекуван с конвенционална терапия. Терапевтичният избор зависи от размера, локализацията, субтипа, ниво на дълбочинна инвазия, както и вида на границите на тумора.

Терапия от първа линия е приложението на Vismodegib + лечение на базално клетъчният карцином с конвенционална терапия.

Ниско рисков субтип базално клетъчен карцином

Терапия от първа линия е конвенционалната хирургия. Това е радикална терапия в 96% от случаите. Изрязва се на 3 мм в здрава тъкан при размер на тумора около 2 ст. Страничните реакции на интервенцията включват трудно заздравяване на раната и поява на локални инфекции.

Терапия от втори ред е радиотерапията, като компликациите са чести, но рецидивите са редки. Особено подходящи са назалабиалните локализации на базално клетъчния карцином.

Суперфициален базално клетъчен карцином неподходящ за хирургична интервенция

КРИОХИРУРГИЯ – това е удачна намеса ако базално клетъчния карцином не е прорастнал в дълбочина; екцесивното замразяване на околната тъкан предизвиква появата на големи дефекти, а страничните реакции включват появата на големи белези и/или кожни инфекции.

ИМИКУИМОД – това е ефикасна терапия в 90% от случаите, трябва да се прилага локално в продължение на поне 30 дни, при все това в 10% от случаите се налага извършване на хирургична намеса.

ФЛУОРОУРАЦИЛ – локално приложения флуороурацил е удачен избор при мултиплена локализация на базално клетъчният карцином.

ФОТОТЕРАПИЯ – удачен изобор при ниско рисков базално клетъчен карцином, който е неподходящ за извършване на хирургична намеса.

Метастазирал базално клетъчен карцином

Визмодегиб се препоръчва за редуциране на метастазите на базално клетъчният карцином. Препарата инхибира пътищата по които тумора расте.