Остра мезентериална исхемия

Сумаризирана информация за патологията

Острата мезентериална исхемия е медицинска спешност с голям морталитет.

Острата мезентериална исхемия е част от спектъра на исхемичните чревни заболявания, които включват още хроничната мезентериална исхемия и колонната исхемия.

Острата мезентериална исхемия се развива има внезапно преустановяване на нормалното кръвоснабдяване в червата.

Това може да се развие в резултат на емболи, артериални или венозни тромби (най-често асоциирани с атеросклеротично стеснение), вазоконстрикция или шок асоцииран с нискодебитно състояние т.нар.неоклузивна мезентериална исхемия.

Признаците на мезентериалната исхемия включват внезапно появила се тежкостепенна периумбиликална болка, диспропорционална на минорните находки, които се установяват при физикалният преглед.

Кардинални особености

Касае се както посочихме за внезапно появила се периумбиликална болка и минорни находки при физикалното изследване.

Неспецифични находки и симптоматика.

Острата мезентериална исхемия се разива когато нуждата от кислород надвиши доскавката му.

Острата мезентериална исхемия можа да е венозна (5%) или артериална по произход (95%), като артериалната е по често срещана. Артериалните форми са: емболизъм на горната мезентериална артерия (50%), тромбоза на горната мезентериална артерия (25%) и неоклузивна мезентериална исхемия (20%). До 50% от пациентите имат положителна анамнеза за постпрандиална абдоминална болка.

Все още няма иентифицира серумен маркер говорещ в полза на налична мезентериална тромбоза.

Етиология

Повечето причини за наличната остра мезентериална тромбоза са артериални по произход:

· Острата мезентериална тромбоза, независомо от това дали е емболична или тромботична засяга обикновено циркулацията на горната мезентериална артерия

· Емболизма в региона на горната мезентериална артерия обикновено е сърдечен по произход. Сърдечните заболявания, които предразполагат към остра мезентериална тромбоза са най-често предсърдното мъждене и предсърдното трептене, както и другите аритмии, наличната сърдечна недостатъчонст, вентрикуларната аневризма и валвуларните сърдечни заболявания. В допълнение обикновено има данни за асоцииран емболизъм, най-често в реналната артерия и крайниците. Некардиачните причини включват: артерио-артериални тробми от атеросклеротична плака, аортна анвризма и ятрогенни причини (сърдечна катетеризация)

· Тромбозата на горната мезентериална артерия обикновено е атеросклеротична

· Съществуват и неоклузивни причини за острата артериална мезентериална исхемия като вазоспазъм, хипотония и шоковите състояния

Острата мезентериална исхемия поради налична венозна оклузия е много по рядко срещана (около 5% от пациентите са с такава етиология).

Патофизиология и патогенеза

Три големи артерии от спанхникусовата циркулация доставят кислород до тънките черва/дебелото черво: (1) целиачната артерия; (2) горната мезентериална артерия и (2) долна мезентериална артерия.

Поради това, че съществува интензивна коллатерална мрежа между тези артерии, червото може да издържи на 75%-нтна редукция на кръвотока преди да се развие нараняване.

Хипоксията увеличава микроваскуларният пермеабилитет, което води до бактериален свръхразстеж и задълбочяване на травмата.

Развиващият се сепсис допълнително компрометира/задълбочава циркулаторните проблеми.

На фона на пролонгираната хипоксия, тъканната некроза води до развитие на гангрена с последваща перфорация и развитие на перитонит, ако не се предприеме интервенция.

Трябва да се има предвид, че терапията (дори успешната) може да доведе до допълнителен неблагоприятен реперфузионен проблем поради образуването и отделянето на реактивни оксигенирани метаболити от неутрофилите.

Предразполагащи фактори за развитие на остра мезентериална исхемия

Предразполагащи фактори за развитие на артериална емболия или тромбоза:

· Възраст на пациента над 50 години

· Наличие на гореизброената сърдечна патология: аритмии, сърдечна недостатъчност или валвулопатии

· Наличие на некардиачни причини

Предразполагащи фактори за развитие на мезентериална венозна тромбоза

· Хиперкоагулабилни състояния

· Васкулити

· Интраабдоминални малигнености или инфекции

· Панкреатит

· Инфламаторно чревно заболяване

· Цироза

· Конгестивна сърдечна недостатъчност

· Хиперспленизъм

· Орални контрацептиви

· Тютюнопушене

· Наднормено тегло

Неоклузивни предразполагащи фактори

· Дехидратация

· Приложение на лекарства с вазоконстрикторен потенциал: вазопресин, ергот алкалоиди, амфетамини и други подобни

· Ренални/хепатални заболявания

· Кардиохиругична операция

· Хипотензивни състояния: кардиологични или хиповолемични

Епидемиология

Честотата на острата мезентериална исхемия понастоящем се обсъжда като увеличаваща се. Средната честота на патологията е 100 случая на 100 000 хоспитализирани пациенти.

Предразположени са пациенти на възраст над 50 години, а също така и по млади пациенти страдащи от сърдечни заболявания или периферно васкуларно заболяване. Следната възраст на пациентите с остра мезентериална исхемия е 70 год.,а повечето пациенти са жени.

Клинична презентация

Пациентите се представят клинично с внезапно настъпила коликообразна периумбиликална болка, и незначителни находки при физикален преглед. Корема е мек е нечувствителен при палпация (липсва Блумберг). Повечето пациенти имат налично сърдечно заболяване.

След развитие на чревен инфаркт клиничната картина се променя драматично – развива се картината на перитонит с налично перитонеално дразене и твърдост на корема/разтагяне на абдомена и подтискане/липса на перисталтика установено при аускултация. След развитие на перитонита се счита, че чревното увреждане вече е иреверзибелно.

Ранните признаци на болестта вече ги описахме по горе в този раздел, късните включват появата на: треска, констипация, гадане и повръщане, както и промяна в менталния статус.

При развитие на артериален емболизъм има разко настъпила болка последвана от обилкно изхождане, а при артериална тромбоза има положителна анамнеза за дълготрайна (дни или седмици) коликообразна абдоминална болка (предимно след нахранване), последвана от развитие на острия гореописан епизод. При оклузия на венозен съд картината е по протрахирана, като симптоматиката се развива постепенно в продължение на дни – кресчендо характер на болката.

Физикални находки при острата мезентериална исхемия

 Ранните физикални признаци при липса на перитонит са незначителни, късните физикални пирзнаци ако са инидкативни за перитонит подсказван необратимо увреждане на червата.

· Тахикардия, тахипнея и хипотония

· Физикалният преглед при ранна остра исхемия могат да показжат наличие на разтягане на абдомена, хиперактивни чревни шумове, данни за окултно гастроинтестинално кървене на фона на тежкостепенна абдоминална болка

· След като се развие чревен инфаркт има данни за наличие на сепсис, ребаунд чувствителност, абдоминална ригидност, абдонимално разтягане и липса на абдоминална перисталтика

· Лабораторните находки са неспецифични и нямат диагностична стойност, но често има повишена амилаза (в около половината от болните), левкоцитоза и лактатна ацидоза. Алкалната фосфатаза (чревната й фракция) ще е повишена също (невинаги, този маркер се позитивира при развита чревна гангрена)

· Окултно гастроинтестинално кървене има в около 25% от пациентите

· Обзорната графия на абдомина показва данни за дилатирани чревни бримки, няма специфични радиологични признаци, които да идентифицират интестиналната исхемия

· Компютърната томография на абдомена може да покаже изтъняване на чревната стена, интестинална дистензия, свободно подвична течност в абдомена, интестинална пнеуматоза, въздух във вена порте, евент.признаци на перфорация (ако е налична) като свободен газ в абдомена; артериална и венозна тромбоза могат да се видят също на компютърната томография понякога

Асоциирани заболявания

Конгестивна сърдечна слабост

Миокарден инфаркт

Периферно сърдечно заболяване

Сърдечни аритмии

Валвуларни сърдечни заболявания

Хиперкоагулабилни състояния

Хиповолемия

Кардиогенен/септичен шок

Диференциална диагноза

Перфориран вискус

Дифузна абдоминална болка, треска и левкоцитоза, свободен газ под диафрагмата.

Чревна обструкция

Рисковите фактори включват наличен малигнитет, както и наличие на други чревни заболявания. Тук има повръщане, прогресивна констипация, високочестотни чревни шумове над мястото на аобструкцията и липсваща перисталтика след обструкцията, абдоминална болка и разтягане, на обзарната графия на абдомена има данни за хидроаерични нива от тънко или дебелочревен произход.

Остър панкреатит

При пациентите с остър панкреатит има често треска и хипотония, типично локализирана абдоминална болка и характерно положение на тялото на па;иента (поза на молещ се мохамеданин), гадене и пъвращане, отслабени/липсващи чревни шумове, обезцветяване на фланговете на абдомена (признак на Грей Търнер), дисколоидация около пъпа (признак на Кулен), повишени нива на амилазата; компютърната томография на абдомена може да покаже данни за оток на пенкреаса, флуидна колекция в абдомена и евент.некроза на парнкреаса.

Остър апендицит

Абдоминалната болка може да е също периумибиликална, при все че класически започва в епигастриума и слиза след 1-18 часа в долен десен абдоминален квадрант, често има анорексия, гадане и повръщане, както и тахикардия, разлика между ректална и аксиларна температура над 1 градус Целзий, множество болезнени добре описани в предишни статии болезнени точки, компютърната томография показва данни за периумбиликално възпаление, дилатиран апендикс или никакви находки.

Дивертикулоза

Най-честата локализация на патологията (заболяване на дигестивният тракт, при което се образуват сак мукозни образувания) е в колона. Тук има коликообразни, най-често локализирани в долния ляв отдел на абдомена и нарушение в изходанията на пациента. Треска се наблюдава при перфорация на дивертикула, абдоминалната болка може да е локализирана или генерализирана. Компютърната томография е добър диагностикум и при тази патология, която показва наличие на дивертикул (най-често локализиран в сигмата), мезентериално възпаление или наличие на парадивертикулозен абсцес.

Нефролитиаза

Тежкостепенна коликообразна болка, която може да произлиза от която и да е част на уретера, обикновено ирадиира лумбално. Може да има хематурия и/или пиурия, често болката е придружена от гадене и/или повръщане. Компютърната томография без използване на контрастна материя доказва наличието на нефолитиазата и евент.застой на урината.

Пиелонефрит

Пиелонефрита е остро възпаление на реналния паренхим или реналния пелвис, най-често се касае за асцендентна инфекция с бактерии (Е.коли в 80% от случаите). Тук има триадата от: треска, дизурия и лумбалгия. Диагнозата и диференциалната диагноза е лесна.

Вземане на диагностично решение

Диагнозата ОСТРА МЕЗЕНТЕРИАЛНА ИСХЕМИЯ е трудна за доказване и към нея трябва да има висока степен на клинична подозрителност. Компютърна томография с контрастна материя (орална или венозна) трябва да бъде извършена при всеки пациент суспектен за мезентериална исхемия; находките могат да бъдат: дилатация на червата, изтъняване на стената на червата, абнормални движения на чревната стена, тромбоза артериална/везнозна или данни за неоклузивна исхемия. Ако има данни суспектни за неоклузивна чревна исхемия следващата диагноситчна стъпка е катетърна ангиография на мезентариалната артерия (златен стандрат). ПРЕДИ ДА СЕ ИЗВЪРШИ АНГИОГРАФИЯ ТРЯБВА ДА СЕ КОРИГИРА ОБЕМНИЯ СТАТУС НА ПАЦИЕНТА, ЗА ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИ КОНТРАСТ ИНДУЦИРАНАТА ТУБУЛНА РЕНАЛНА НЕКРОЗА.

Анамнестични въпроси, които задъжително трябва да бъдат зададени

· Трябва задължително да се осведомим за характера на абдоминалната болка

· Трябва да се осведомим за дефекацията и характера на изпражненията на пациента, и по точно дали са смесени с кръв/мукус? Наличието на абдоминална болка и диария има и при обиконовения колит, а също и при други неисхемични колити като инфламаторното чревно заболяване или инфекциозния ентерит

· Има ли кървене от ректума ? Ако има дали е смесена с изпражненията или е отделно от тях (най-често върху тях). Кървавите изпражнения са неспецифична находка и могат да са парадени от разнообразна етиология като неоплазми, колит (исхемичен, радиационен, инфекциозен, възпалитетен), инфекциозен ентерит или аноректална патология. Кървенето с произход дебелото черво е често придружено от диария или абдоминални крампи. При кървенето от аноректалната област кръвна не е смесена с изпражненията и често е разположена върху тях, тук няма абдоминална болка и тенезми

· Дали абдоминалната болка се наблюдава след хранене и има ли промяна в навиците за хранене? При хр.мезентериална исхемия болката се появява след нахранване това е т.нар.“интестинална ангина“. Трябва да се има предвид, че само при около половината от болните с остра мезентериална исхемия има положителна анамнеза за интестинална ангина, при другите 50% няма такава анамнеза

· Има ли отслабване на тегло при даденият пациент или промяна в апетита? При пациентите с хронична исхемия може да се развие т.нар.“страх от хранене“, който е рисков фактор за развитието на тромботична остра мезентериална исхемия

· Пушач ли е пациента? Вероятността да има налична остра мезентериална исхемия или болест на Крон се повишава ако пациента е пушач

· Има ли данни за атеросклеротично заболяване при конкретния пациент? Наличието на такова заболяване или употребата на антихипертензивни препарати предразполага към развитието на остра мезентериална исхемия

· Употребява ли пациента кокаин? Употребата на кокаин е рисков фактор за развитието на исхемичен колит

· Има ли при пациента други рискови фактори за развитието на тромбоза или емболично заболяване? Емболията е по честата причина за острата мезентериална исхемия, докато венозната тромбоза се наблюдава при наличие на хиперкоагулабилност

· Има ли положителна анамнеза за налични дълбоки венозни тромбози при пациента? Има ли данни за спонтанна аборти (ако пациентът е жена). Ако има такива данни трябва да мислим за наличен антифосфолипиден синдром (ако пациентът е млада жена) или за коагулационни дефекти или дефекти в тробмоцитите

Елементи на физикалния преглед, които трябва да са задължително изпълнени

· Да се мониторират виталните признаци на пациента: тахикардия, хипотония, треска или хипотония, патологичен нокътен капилярен тест, бледост и/или сухи лигавици са високосугестивни за дехидратация, сепсис или шок

· Да се провери за признаци на перитонеално дразнене (положителен Блумберг) – ако има такива да се мисли евент.и за префорация на кух абдоминален орган, а също така и за обструктивен колит с токсичен мегаколон

· Търсим екстраинтестинални заболявания също така: напр.артрит, кожни лезии, барабанни пръсти, увеит и/или еписклерит

· Търсим данни за налична в момента тромбоза и в крайниците (предимно долни)

· Търсим данни за налично атеросклеротично заболяване при конкретния пациент с абдоминални проблеми

Сумаризирана информация за използваните диагностични тестове за установяване на остра мезентериална исхемия

· ПКК – търсим данни за левкоцитоза и/или хемоконцентрация

· КАС – търсим метаболитна ацидоза

· Увеличени нива на амилазата – трябва да направим ДД с остър/хр.обострен панкреатит

· Анализ на урината – търсим опорни пунктове за да отдиферензираме острата мезентериална исхемия с острия/хроничен пиелонефрит или нефролитиаза

· Трансаминази за установяване на това дали има или няма хепатит

· Урея/креатинин – за установяване на реналната функция и степента на дехидратация

· Допълнителна биохомия с цел диагностициране на дефицит на протеини S & C, дефицит на антитромбин ІІІ, както и дефицит на фактор V с цел установяване на хиперкоагулабилност

· Обзорна графия на абдомена и бел дроб и сърце с цел евентуално установяване на пневмония или свободен газ под диафрагмата (перфорация на кух орган)

· Мезентериална ангиография, която позволява отдиференцирането на острата исхемия от неоклузивната исхемия; може да се използва и с терапевтична цел

· При пациенти в тежко общо състояние е резонно и логично да се извърши лапароскопия или лапаротомия по спешност

· Компютърната томография с венозно приложение на контрастна материя все по често се ползва като първоначално изследване при пациенти с абдоминална болка

· ЯМР с гадолиниев контраст дава резултати сходни на тези с контраст потенциираната компютърна томография, изследването е трудно за извършване при критично болен пациент

· ЕКГ трябва да се извърши при всеки пациент с абдоминална болка с цел изключване на остър миокарден инфаркт

· Ехокардиография – търсим източника на емболи от евентуален сърдечен произход

Терапия

Терапевтични цели:

· Водно солева ресукцитация на пациента възможно най-бързо

· Да се корегират електролитните аномалии

· Да се стабилизира сърдечната функция

· Да се аналгезира пациента

· Да се възстанови мезентериалния кръвен ток

· Да се реверзира ако е необходимо исхемията/тъканната хипоксия

· Да се предотврати чревната некроза

· Да се осигури адекватна поддържаща посттерапия

· Да се назначат профилактични мерки, които да предотвратят повторен инцедент на остра мезентериална исхемия

Общите суппоративни мерки са:

1. Ресукцитация чрез приложение на кристалоиди, кислород, електролитни разтвори и антибиотици с или без Метронидазол

2. Антибиотичната терапия трябва да покрива Gram (-) нокси, както и анаеробите

3. Морфин може да се ползва за лчение на болковият синдром при чревна исхемия

4. Пациентът се антикоагулира умерено агресивно, за да се предотврати по нататъшната прогресия на тромба

5. Поддържай адекватно/стабилно кръвно налягане. Вазопресорите ще влошат мезентериалната исхемия и трябва да се ползват само ако пациента е в шок

6. След стабилизиране на пациента се пристъпва към по нататъшни терапевтични мерки

Терапия на емболизма/тромбозата

1. Където е възможно да се извършва ангиография, за да се локализира точното място на обструкцията

2. Лечението зависи от степента на обструкцията /пълна или непълна/, както и от това дали има перитонеално дразнене или не

3. Ако има перонеално дразнене се пристъпва към лапаротомия по спешност

4. Хирургичната емболектомия е стандартна гижа за пациентите с пълна и остра мезентериална исхемия

5. Катетер насочваната тромболиза е метод, който трябва да се извършва само при липса на некроза и перитонеално дразнене

6. След елиминация на ембола се развива вазоконстрикция, която се овладява с приложение /интраартериално/ на папаверин, приложението на препарата се извършва до 5 дни след емболектомията

7. Ако има венозна тромбоза лечението е покой и антикоагуланти /първоначално с хепарин плюс синтром, и като INR достигне адекватни нива приложението на хепарин се преустановява и пациента остава само на Синтром/. Оралната антикоагулация, ако друго не е показано продължава 3-6 месеца след инцидента. Ако бъде поставен мезентериален стенд антикоагулацията с Клопидогрел плюс аспирин продължава доживот

8. Ако има хиперкоагулабилитет се назначава антикоагуланта терапия до края на живота на пациента

9. Рисковите фактори като прием на контрацептиви/тютюнопушене и други трябва да се редуцират/елиминират

Трябва да се има предвид, че общата смъртност в 15 годишен период след преживян инцидент на остра мезентериална исхемия е 59-93%.

Заключение

Клиничното представяне на острата мезентериална исхемия е изключително вариабилно. Много е важно да мислим за тази диагноза при всеки пациент с остра абдоминална болка. При голяма част от пациентите няма данни за налично атеросклеротично заболяване, при все че пациентите са преобладавощо по възрастни хора (често над 70 годишна възраст). Най-честата терапевтична компликация при пациентите с налично атеросклеротично заболяване е развитието на остър миокарден инфаркт. Другите компликации на острата мезентериална исхемия са развитието на чревен инфаркт и/или илеус !!!