КАРДИОХИРУРГИЯ – аневризма на абдоминалната аорта

Сумаризирана информация

· Патологията е предимно асимптоматична и често се диагностирица случайно, абдоминалната болка, както и болката в гърба са най-честите клинични прояви при симптоматичните пациенти

· Диагнозата се базира на образните изследвания. Абдоминалната ехография остава дифинитивен първи диагностичен тест. Компютърната томография се изисква обикновено за предоперативно планиране

· Оперативна интервенция се прилага при симптоматичните пациенти или при асмиптоматични пациенти когато диаметъра на абдоминалната аорта е над 5.5 ст.при мъже и 5.0 ст.при жени

· Компликациите включват сърдечни и пулмонални усложнения, мезентериална исхемия, ренална недостатъчност, исхемия на гръбначният мозък/параплегия, ембализация/исхемия на крайниците, както и късни усложнения на присадката (аорто ентерична фистула и/или аортна псевдоаневризма). Ендоваскуларния подход дава допълнителни рискове от изтичане на кръв от местата на анастомозата, миграция на присадката и оклузия на присадката

Друга свързана патология

· Периферно васкуларно заболяване

· Есенциална хипертония

· Наднормено тегло

Дефиниция

Под аневризма на абдоминалната аорта разбираме патологично състояние, при което има дилатация на аортата над 1.5 ст.над нормалния за пациента определен въз основа на възрастта му и телесното му тегло. Той е обикновено около 3 ст.при пациенти с нормално телесно тегло. Повече от 90% от аневризмите на абдоминалната аорта се наблюдават под нивото на артерия реналис.

Епидемиология

Изследване на Кохран медицинската база данни през 2007 показва, че 5-10% от пациентите на възраст между 65 и 79 години имат аневризма на абдоминалната аорта.Епидемиалогията варира в зависимост от демографията. Честотата на аневризмалните разширения на адбоминалната аоирта се увеличават с 6% на декада. Аневризмата на абдоминалната аорта е 14-тата по ред причина за смъртност на пациентите на възраст между 65 и 80 години. Съотношението жени/мъже е 4-6/1.

Етиология

Етиологията е мултифакторна. Обобощено казано атеросклерозата на интимата на абдоминалната аорта води до поява на аневризма на абдоминалната аорта. По съвременни изследвания показват, че нарушената активност на тъканни металопротеинази води до нарушение и на антигритета на стената на абдоминалната аорта. Появява се дегенерация на аортната медиа и кистична некроза в нея, което води до аортна дилатация и аневризмална формация.

Патофизиология

Патогенезата е комплексна и мултифокална. Хистологично се установява колагинозна и еластинова облитирация на медията на аортната стена и адвентицията, загуба на гладкомускулна маса инфилтрация на левкоцити и макрофаги, както и развитие на неоваскуларизация в аортната стена. Засега има установени 4 механизма, които са отговорни за развитието на аневризмата на абдоминалната аорта:

1. Протеолитична деградация на съединителната тъкан на аортната стена: матриксните металопротеази и други протеази се отделят от макрофагите и се секретират в еекстрацелуларният матрикс на аортната стена. Диспропорционалната протеолотична активност предизвиква детериорация на структурните матриксни протеини (еластин и колаген). Увеличената експресия на колагенази ММР-1 и ММР-13 и еластизи ММР-2,9 и 12 се наблюдава при аневризма на абдоминалната арота при хората

2. Възпаление и имунен отговор: екстензивната трансмурална инфилтрация на макрофаги и лимфоцити се установява хистологично в областта на аневризмата и тези клетки могат да отделят каскадно цитокини, които да активитар множество, гореизброени металопротеази. Допълнително на това депозицията на ИгЖ в аортната стена поддържа хипотезата, че аневризмата на абдоминалната аорта може би е автоимунно заболяване. Понастоящем се изследва ролята на антиоксидантите в развитието на аневризмалната формация

3. Биомеханичен стрес на аортната стена: нивата на еластина и съотношението еластин/колаген намаля при развитието на аневризма на абдоминалната аорта. Намалените нива на еластин се асоциират с дилатация на абдоминалната аорта, а деградацията на колагена с дегенерация предиспозираща за развитието на руптура. Допълнителни данни потвърждават че увеличената експресия и активност на ММР-9 увеличава налягането върху стената на абдоминалната аорта и генерират повишени нива на хипоксия инфраренално

4. Молекулярна генетика: няма установен молекулярен или генетичен полиморфизъм отговорни за развитието на аневризма на абдоминалната аорта, но общия НЛА фенотип, както и нарушената генна експерсия подсказват ролята на генофонда в развитието на аневризма на абдомиланата аорта

Видове аневризма на абдоминалната арота

· Конгенитална: ускорена възрастова дегенерация а цялата медия на абдоминалната арота се наблюдава при пациенти със синдром на Марфан и при пациенти с бикуспидална аортна клапа

· Инфекциозна: инфекции на аортната стена /микотични аневризми/ са рядка етиология. Стафилококите и салмонелата са най-честите патогени, напоследък се обръща повишено внимание на ролята на Хламидия пнеумоние

· Инфламаторна: етиологита на инфламаторната аневризма на абдоминалната аорта остава противоречива. Този вариант се характеризира с абнормална акумулация на макрофаги и цитокини в деградиралата тъкан на стената на абдоминалната аорта. Патологоанатомично тук има перианевризмална фиброза, изтънена аортна стена и плътни сраствания

Скриниг за аневризма на абдоминалната аорта

Скринига за наличие на аневризма на абдоминалната аорта може да намали честота на руптурите на тази аневризма. Съвременните препоръки включват:

· Еднократно ултразвуково изследване на абдоминалната аорта при всички пациенти над 65 годишна възраст без положителна фамилна анамнеза за аневризма на абдоминалната аорта и при пациентите над 55 годишна възраст, които имат положителна анамнеза за аневразма на абдоминалната аорта. Рескрининг след 3-5 годишен интервал

· Рескриниг чрез ултразвук на всички пациенти над 65 годишна възраст, които имат диаметър на абдоминалната арота над 3.5 ст.

· Ежегоден скрининг на всички пациенти, които имат диаметър на абдоминалната аорта над 4.5 ст.

· 6 месечен скрининг на всички пациенти, които имат диаметър на абдоминалната арота над 5.0 ст.

Тези препоръки се базират на данни от метаанализа на USPTF.

Анамнеза и физикално изследване

· Абдоминална болка

· Болка в гърба

· Болка в долен крайник

· Палпируема пулсираща абдоминална маса

· Хипотония

· Наличие на рискови фактори: тютюнопушене, положителна фамилна анамнеза, пациенти от женски пол, наличие на съединително тъканни заболявания, хиперхолестеролемия и наличие на ХОББ, централно затлъстяване, наличие на атеросклероза/хипертонична болест

Диагностични тестове

· Абдоминална ехография – това е първият диагностичен тест, който трябва да се извърши – ако има аневризма на абдоминалната аорта се установява разширението й над 1.5 ст над нормалното за възрастта и теглото на пациента. Установява евентуално наличие на свободно подвижна течност в абдомена (СПТ) /кръв/ при еволюция /дисекация/ на аневризмата на абдоминалната аорта

· Периферна кръвна картина: ще има увеличено СУЕ, левкоцитоза и анемия /евентуално, поради кървенето в хода на еволюцията на аневризмата/, кръвните хемокултури често ще са позитивни

· Компютърна томография – установява същата находка като абдоминалната ехография, а именно дилатация и евентуално наличие на СПТ в абдомена

· ЯМР ангиография и аортография – установяват същата картина както компютърната томография/абдоминалната ехография. Изследванията имат предоперативна важност, допълнително при аортографията се установяват и евентуални поражения в реналните/мезентериалните артерии

Диференциална диагноза

· ДИВЕРТИКУЛИТ – абдоминалната болка е локализирана предимно в долната лява част на абдомена, не се установява пулсираща абдоминална маса в абдомена при палпация, възможно е при дивертикулит да има и елевация на телесната температура, което трябва да ни наведе на мисълта за абцедиране. КТ ще покаже данни за нормална аорта, данни за дивертикулит, както и данни за евентуално възпалена периколонична мастна тъкан, изтъняване на стената на колона над 4 мм, и евент.данни за наличие на дивертикуларен абсцес

· РЕНАЛНА КОЛИКА – типична клиника, асоциирана с емезис, хематурия, дизурия, и често уриниране. Анализа на урината ще покаже наличие на кристали и евет.данни за инфекция. Абдоминалната ехография дава дифинитивната диференциална диагноза

· РАЗДРАЗНЕНО ДЕБЕЛО ЧЕРВО – тук има интермитентен абдоминален дискомфорт с продължителност 2-4 дни, абдоминално разтягане/балониране и абнормална дефекация, пациентите са също предимно жени на възраст обаче между 20 и 40 години, има не добре локализирана болка при палпация на абдомена.  Образните изследвания тук не са от особена полза/диагнозата е критерийна или с други думи предимно клинична, нормална по размер аорта

· БОЛЕСТ НА КРОН - крампите също са предимно левостранно локализирани. Екстраинтестинални манифестации са чести при болестта на Крон. При физикалното изследване се установяват тумурни непулсиращи абдоминални маси, абнормални чревни шумове и болка при палпация. Мукоккутанните лезии могат да са вариабилни, има често перианални фистули/фисури или абсцеси. Често има анемия, образните изследвания ще дадат нормален образ на аортата, ендоскопията и последвалата я биопсия ще дадат както диагнозата така и ДД с улцерозния колит

· ОСТЪР АПЕДНЕЦИТ – болката е локилизирана предимно периумбиликално с ирадияция към десен долен абдоминален квадрант, често има гадене, повръщане и анорексия, пациентите са почти винаги фебрилни; левкоцитоза и стерилна пиурия при анализа на урината са честа находка; абдоминалната ехография установява нормална по размер аорта с евент.данни за перфориран/възпален апендикс

· ТОРЗИЯ НА ОВАРИИ – болката е внезапна с кресчендо характер, локализирана в долния абдомен; често гадене и повръщане; аднексалната маса може да е палпируема. Ултразвука показва нормална по размер аорта при липса на аднексален кръвен ток

· ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА ХЕМОРАГИЯ – пациентите могат да се представят с картината на хеморагичен шок, който да имитира аортна руптура; често има положителна анамнеза за предишни кървения от храносимилателния тракт има и кръв /ясна или съсирена/ в ректума. Може да има множество рискови фактори за гастроинтестинална малигненост или пептично язвено заболяване. Ендоскопското изследване показва данни за луминално кървене, мукозни улцерации или данни за гастроинтестинална неогенеза. Ехографски данни за нормална по размер аорта

· АНЕВРИЗМА/ТРОМБОЗА НА СПЛЕНАЛНАТА АРТЕРИЯ – тук има средно изразена абдоминална болка, гадене и повръщане придружино от ексклузивна диария трябва да ни наведат на мисълта за тази диагноза. Повечето аневризми на спленалната артерия са асимптоматични докато не руптурират. От кръвната картина се установява типичните левкоцитоза, хемоконцентрация и системна ацидоза. Повишените нива на алкалната фосфатаза, неорганичният фосфор и креатинин фосфокиназа  трябва да ни наведат на мисълта за наличието на инфаркт някъде в организма, но едновременно повишените нива на амилазата едновременно с тези маркери трябва задължително да ни насочат към данни за инфаркт на слезката. Ангиографията на слезката е едновременно и диагностична и терапевтична мярка. Абдоминалната ехография показва данни за нормална по размер аорта, може да се установи нарушение в спленалното кръвообръщение също така

Диагностика стъпка по стъпка

Анамнеза

Типичните симптоми включват честото едновременно наличие на абдоминална/дорзална болка, придружина от болка в едния или двата крайника. Анамнезата тряба да установи и наличието на рисковите фактори:

· Развитие на аневризма на абдоминалната аорта: артериална хипертония, наднормено тегло, хиперлипидемия, ХОББ, съединително тъканни заболявания или

· Еволюция на аневризмата на абдоминалната аорта: ренална/кърдиална трансплантация, инсулт, напреднала възраст (над 70 години) и данни за налично тежкостепенно сърдено заболяване

Положителната анамнеза за тютюнопушене представлява едновременен фактор както за развитието, така и за по бързата еволюция на аневризмата на абдоминалната аорта. Положителна анамнеза за предишна абдоминална хирургия или фамилна анамнеза за налична аневризма на абдоминалната аорта при родственици също трябва да се търси.

Физикален преглед

Абдомена трябва да бъде палпиран за наличие на пулсираща интраабдоминална тумурна маса. Физикалния преглед трябва да установи също така състоянието на пулсациите на феморалните/поплитеалните артерии. Призната и положителен при 62% от пациентите с аневризма на поплитеалната артерия и при 85% от пациентите с аневризма на феморалната артерия.

РУПТУРАТА НА АНЕВРИЗМАТА НА АБДОМИНАЛНАНА АОРТА СЕ ПРЕДСТАВЯ С ТРИАДАТА: АБДОМИНАЛНА/ДОРЗАЛНА БОЛКА, ПУЛСИРАЩА АБДОМИНАЛНА МАСА И ХИПОТОНИЯ

Наличието на треска увеличава подозритолността към инфекциозната етиология на аневризмата на абдоминалната артерия.

Ключови тестове

Абдоминалната ехография е тест на първи избор при пациентите с аневризма на абдоминалната аорта (сензитивност и специфичност 95% и 100% респективно). Други диагностикуми са: КТ, ЯМР и ангиографията. Аортографията се ползва с предимство при съмнение за реноваскуларно/мезентериално артериално заболяване на фона на неконтролирана добре артериална хипертония/азотемия или ако пациентът е имал предишни аортни оперативни интервенции.

Повишените нива на СУЕ и левкоцитозата трябва да ни наведът на мисълта за инфекциозна етиология на аневризмата на абдоминалната аорта.

Предиктори за руптурен риск включват: сърдечната честота, размера на аневризмата, тромботичното изтъняване на стената на абдоминалната аорта, твърдостта на стената на аортата и пиковия стрес върху аортната стена.

Терапевтични възможности

· Руптурирала аневризма на абдоминалната аорта: стандартни ресукцитационни мерки плюс хирургична интервенция и периоперативна антибиотична терапия

· Симптоматична, но не руптурирала аневризма на абдоминалната арота: хирургична интервенция в условия на полуспешност, предоператичвна редукци на кардиоваскуларният риск, периопаративна антибиотична терапия

· Ендоваскуларно изтичане на кръв: корективна хирургична интервенция, периоперативна редукция на кардиоваскуларният риск плюс периоператичвна антибиотична терапия

Терапевтичен подход стъпка по стъпка

Пациентите, които се представят клинично с руптура на абдоминалната аневризма изискват незабавна кардиохирургична интервенция незавасимо от диаметъра на аортата.

При пациенти при които инцидентно се е установила аневризма на абдоминалната аорта, която не е в еволюция или не е руптурирала, времето за кардиохирургичната нитревенция може да се отложи в зависимост от руптурният риск. Обобщено казано намеса е необходима при пациенти с голяма асимптоматична абдоминална аорта (с диаметър над 5.5 ст.при мъже и 5.0 ст.при жени).

Видове възстановяване на абдоминалната аорта:

Отворено възстановяване

· Конвенциалната операция се извършва чрез конвенционален ретро- или трансперитонеален достъп. След осигуряване на проксимален и дистален контрол върху аортата се отваря аневризмата, клоновете на кървящите задни артерии се лигират и се слага протеза от нормалната проксимална до нормалната дистална аорта. След възстановяване на кръвния ток, аневризмата се затваря върху аортната протеза

· При все, че ретроперитонеалният достъп предлага големи физиологични ползи вкл.редукция на флуидните загуби, намален сърдечен стрес, намалени пулмонални компликации и намалена вероятност за развитие на илеус, постоперативните изследвания дават противоречиви резултати. Този ретроперитонеален достъп трябва да бъде запазен за пациенти при които аневризмата е локализирана юстраренално и/или засяга висцералния аортен сегмент или при наличие на възпалителна етиология в аневризмалното разширение или при наличие на бъбречен деформитет

· При липса на сигнификантно заболяване на илиачните артерии се препоръчва използването на „Straight tube grafts“

· Проксималната аортна анастомоза трябва да бъде извършена колкото се може до реналните артерии. Препоръчва се всички сегменти на присадката да бъдат изолирани от контакт с чревното съдържимо на перитонеалната кухина

· Реимплантация на долната мезентериална артерия на колона трябва да бъде обсъдена при обстоятелства, които подсказват че има повишен риск от развитие на колонна исхемия (налично оклузивно заболяване на колонната артерия, предишна резекция на колонната артерия, неспособност да се запази хипогастралната перфузия, интраоперативна хипотония, интраоператичен Доплер на колонната артерия с лоши резултати или ако колона изглежда исхемичен интреоперативно)

· 5 годишната преживяемост при този тип операция варира между 60 и 75%

· Компликациите включват: сърдечни и пулмонални компликации; исхемия на мезентериалната артерия; инфекция на присадката, ренална недостатъчонст; исхемия на гръбначният мозък с последваща параплегия; емболизационна исхемия на долните крайници; късни компликации от страна на присадката (аорто ентерална фистула и аортна псевдоаневризма)

· Оперативната смъртност варира между 2 и 7%

Ендоваскуларно възстановяване (EVAR)

· EVAR представлява прогресивно завестване абдоминалната аорта при лечението на инфериорни аневризми на абдоминалната аорта

· EVAR е еквивалент на отвореното възстановяване на аневризма на абдоминалната аорта

· EVAR включва трансфеморална ендолуминарна доставка на стенд в абдоминалната аорта, което предотвратява руптурата на аневризмата

· Компликациите включват: оклузия на стенда, а също и миграция на стенда

· EVAR редуцира оперитивната смъртност на 0.5-1.7% и намаляне на болничният престой на пациентът, както и редуциране употребата на кръвни продукти по време на операцията

Лечение на едновременно наличните сърдечни заболявания

При всички пациенти с аневризма на абдоминалната аорта и повече от 3 налични кардиоваскуларни рискови фактора (ИБС, конгестивна сърдечна недостатъчност, цереброваскуларен инцидент,захарен диабет и хр.ренална недостатъчност) трябва да се обсъди извършването на неинвазивен стрес тест. Тази категория пациенти са показани за извършване на EVAR !  Може да се извърши също така CABG & PTCA при пациентите с нестабилна ангина пекторис или ОМИ преди кардиохирургичната интервенция по повед аневризма на абдоминалната аорта.

Периоперативни грижи па пациента

Нужда от хемотрапсфузия:

· Предоперативча хемотрансфузия е от полза при пациентите на които ще се налажи извършването на отворена кардиохирургична операция по повод на аневризма на абдоминалната аорта

· Интраоперативна хемотрансфузия се прилага при пациенти при които хематокрита спада под 30% в хода на операцията. При тези пациенти може да се приложи микс от прясна изогрупова кръв/прясно замразена плазма/тромбоцитна маса в съотношение 1/1/1

Не се извършва рутинно катетеризация на пулмоналната артерия по време на кардиохирургичната операция поради възможността за настъпване на хемодинамичен срив.

Осигурява се обаче централен венозен път при всики пациенти.

Профилактика на дълбоките венозни тромбози се налага при всички пациенти претърпели операция по повод аневризма на абдоминалната аорта независимо от избрания начин за възстановяване на аортата!!!

Предоперативна редукция на кардиоваскуларният риск:

· Предпоперативно задължително се ползват бета блокери,което редуцира морталитета и смъртността при пациентите подложени на кардиохирургична интервенция. Най-често се ползва бета блокер с непродължително действие като Метопролол в стандартни дози и при спазване на противопоказанията за употреба на този клас препарати в продължение на няколко дни. Атенолон или Пропранолол също могат да се ползват. Приложението им трябва да става няколко седмици или дни преди операцията и таргетната сърдечна честота по време на операцията трябва да е под 65 уд/мин в деня на операцията

· Клиничните данни показват също така че аналогимното приложение на Са блокери или алфа2-блокери има същия благоприятен ефект както употребата на бета блокерите

Профилактична антибиотична терапия:

· Трябва да бъдат покрити Gram +/- нокси и да се предотврати инфекцията на присадката/стенда

Руптурирала аневризма на абдоминалната аорта

Всички пациенти при които е налична триадата от: абдоминална/гърбна болка + палпируема интраабдоминална туморна маса + хипотония са кандидати за кардиохирургична операция по спешност. Но често пациентите не доживяват до времето за извършването й – предоперативната смъртност е над 90%, а постоперативната е около 50%.

Тук EVAR е предпочитанията метод, оперативната смъртност при отвореният метод е около 48%.

Суппоративна терапия при руптурирала аневризма на абдоминалната аорта

Стандартните реваскуларизационни методи трябва да бъдат инициирани веднага след поставяне на диагнозата „руптурирала аневризма на абдоминалната арота“:

· Кислородотерапия вкл.и чрез интубация

· Централен венозен катетер

· Артериален катетер

· Уринен катетер

· Хипотензивна терапия:

· Флуидна терапия: много внимателно трябва да се пристъпва към нея, защото предоперативното вливане на над 3 литра течности увеличава оперативната смъртност. При таргетна систолна стойност на кръвното налягане 50-70 мм жив.стълб вливането на кристалоиди трябва да се намали/преустанови

Симптоматична аневризма на абдоминалната аорта, но без руптура

Желателно е операцията да стартира до 24 часа след появата на симптоматиката, коморбидните заболявания трябва да се овладеят и предоперативно да се приложат бета блокери.

Инцидетно установяване на малки аневризми на абдоминалната аорта

Трябва да се установи руптурният риск и това да определи времето за извършване на кардиохирургичната намеса. Колкото по възрастен е пациентът и колкото повече морбидни заболявания има толкова по скоро трябва да бъде извършена операцията, същото се отнася ако пациентът е жена.

Агресивно трябва да се лекуват другите налични кардиоваскуларни заболявания.

Терапия по спешност на аневризма на абдоминалната аорта

Доксициклин е неспецифичен инхибитор на матриксните металопротеази, които промотират разграждането на колагена и елестина, които участват в интегритета на абдоминалната аорта. Клинично проучване показва, че продължителното нискодозово (100 мг дневно) приложение на Доксациклин в продължение на 6 (шест) месеца е безопасно и добре поносимо от пациентите и е свързано със сигнификантна редукция в нивата на матриксните металопротеази. Съвремеменни проучвания покзват, че същията ефект има и приложението на Рокситромицин.

Компликации на патологията

· Уретерална обструкция: тя се развива поради развитието на аневризмална парафиброза с неясна все още етиология. Най-често уретералната обструкция се развива при аневризма на абдоминалната аорта с инфекциозна етиология. Екстензивни ретроперитонеални адхезии се наблюдават при около 18% от пациентите с аневризма на абдоминалната аорта, те могат да заангажират в обструкцията и долната празна вена !!!

· Функционална гастрална обструкция: при локализация на аневризмата в областта на горната мезентерична артерия може да се наблюдава дуоденална обструкция поради компресия на дуоденума

· Дистален емболизъм: най-често се засагят пръстите на долните креайници (синдром на сините пръсти). Вероятността за настъпване на тази компликация е между 3 и 29%. В 5% може да се развие и мионекроза

Прогноза

Общата смъртност с или без лечение е около 90%. Честотата на усложненията на присадката е около 2%. Вероятността от реинтеревенции е по висока при EVAR.