Главоболие, остро настъпило

Понятието „главоболие“ се описва болков синдром или дискомфорт в областта на главата или шията. Трябва да се има предвид, че костните структури на главата и паренхима на главния мозък са нечувствителни към болка, докато целия останал апарат на главата и шията е чувствителен към различни болкови стимули. Особено чувствителни са стените на артериите, поради което измененията в кръвоносните съдове се проявяват като силна тъпа болка.

Болковите импулси могат да се предават чрез влакната на тригеминалния нерв (V черепно мозъчен нерв). Освен това към болкови импулси са чувствителни и следните черепно мозъчни нерви: (1) Х ЧМН - нервус вагус (блуждаещият нерв); (2) езикогълточният нерв – ІХ ЧМН; (3) допълнителният нерв (ХІ нерв) и (4) подезичнитя нерв – ХІІ ЧМН.

Черепномозъчните синуси също така са чувствителни към болеви стимули, но не са толкова чувствителни както артериите.

Болка може да възникне също така и при разтягане на малките вени на венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка.

Главоболие може да се генерира и от раздразване на 1,2 или 3-ти шиен нерв, като в този случай главоболието е локализирано в шията или тилната област на главата.

В настоящата статия се дискутира острото главоболие, с начало на появата не повече от седмица, а също така акцелириращо главоболие с динамика от няколко часа. Ще де дускутира не рецидивиращото, хронично главоболие, а това което се появява „де ново“.

Епидемиология и етиология

Остро настъпилото главоболие се нарежда на 7-мо място сред най-често срещаните симптоми в клиничната практика. Честотата на патологията е почти еднакво разпределена поравно между двата пола.

Трябва да имаме предвид, че главоболието е само симптом, а не диагноза.

В около 5-6% от случаите дори при съвременните диагностични възможности етиологията не може да се установи.

Най-честата причина за острото главоболие са възпалителните вътречерепни инфекции, на тази причина се падат около 40% от случаите; следват причините поради които се повишава вътречерепното налягане (20%); постравматичното главоболие заема 3-то място в етиологията с близо 10%; на мигренозното главоболие и на артериалната хипертония се падат по 5% от случаите; следват минорни причини: субраархноидални кръвоизливи (1%); мигрена с повишено вътречерепно налягане (1%); менингит (0.5%) и други.

Следователно можем да разделим остро настъпващото главоболие на: (1) ПОСТРАВМАТИЧНО и (2) НЕТРАВМАТИЧНО.

Нетравматичното остро настъпило главоболие в около половината от случаите се дължи на „доброкачествени“ причини: свързано с напрежение на мускулатурата на главата или шията или следствие инфекции на горните дихателни пътища; по редките на практика причини са свързани с налична артериална хипертония, мигрена или други разнообразни причини.

Причините за главоболието при децата се различават от тези при възрастните, при около 15% от децата се наблюдава главоболие с инсултна характеристика, което налага особено диагностично внимание и насочване към неврологична клиника за допълнителни изследвания.

Винаги трябва да сме осведомени дали главоболието не е предизвикано от психическо или физическо пренапрежение, трябва да помним че главоболието след физически напрежения е характерно и за феохромоцитома.

При болните с циклична мигрена има светли интервали, които могат да продължат седмици или месеци, а атаките са средно около 5-6 пъти годишно.

Психичните заболявания, които могат да протекат с остро главоболие включват: страховата невроза, острите психози и депресивните състояния. Не трява да се пропуска и хистерията, като етиологична причина.

Остро настъпващо главоболие може да се наблюдава при млади жени в първата седмица след раждането особено между 3 и 6-ден след раждането.

Етиологията на остро настъпващото главоболие е сумаризирано в долната таблица:

1. Вътречерепни инфекции

a. Детски настинки, които могат да доведат до менингоенцефалит

b. Епидемичен паротит

c. Тонзилит

d. Инфекциозна мононуклеоза

e. Грип

f. Малария

g. Отит среден или вътрешен

h. Салмонелоза

i. Синузит

j. Трихенилоза

k. Туларемия

2. Психогенни причини за остро настъпващото главоболие

a. Вследствие на мускулно напрежение

b. Психиатрични причини за остро главоболие

3. Постравматични причини

a. Сътресение на мозъка

b. Посттравматично стресово разтройство

4. Артериална хипертония

a. Есенциална или симптоматична хипертония

b. Феохромоцитом

5. Мигрена

a. Класическа мигрена

b. Обикновена мигрена

c. Циклична мигрена

d. Мигренозни еквиваленти – напр.мигрена, която се наблюдава по време на оргазъм

6. Вътречерепни етиологични моменти свързани с мозъчното кръвообръщение

a. Мозъчна артериална аневризма

b. Аномалии в развитие на артериите и вените

c. Мозъчен кръвоизлив

d. Субарахнодален кръвоизлив

e. Съдова недостатъчност

7. Вътречерепни инфекции

a. Мозъчен абсцес

b. Енцефалит

c. Менингит

d. Субдурален емпием

8. Други причини

a. Прием на лекарства напр.вазодилататори

b. Експозиция на токсични вещества: бензол, нитрати, тирамин, въглероден двуокис, инсектициди

c. Мозъчен тумор тук имаме асоциирани нарушения в зрението поради притискане на зрителните нерви, както и диплопия

d. Мозъчни метастази също често има симптоми от страна на зрителната система

e. Доброкачествено главоболие, което се проявява при физически усилия

f. Очни проблеми като глаукома, некорегирано зрение (късогелдство или далекогледство)

g. Неврит или невралгия на черепномозъчни нерви

h. Артериит на повърхностните съдове на черепа, най-често темпорален артериит

Анамнеза

В повечето случаи причината за острото главоболие може да бъде установена още със снемането на анамнезата.

Субективни данни

История на настоящото заболяване

Трябва да се осведомим за началото на атаката, локализацията и честотата на пристъпите, за качествените характеристики и интензивността на болката, а също така за съпътстващата симптоматика.

Болката постоянна ли е или периодична? Ако е пристъпна, каква е продължителността на пристъпите?

Наблюдават ли се съпътстващи признаци като: нарушение в зрението, световъртеж или нарушение в походката.

Претърпял ли е пациентът травма на главата? Придружава ли се главоболието от секреция от носа или ушите?

Увеличава ли се интензивността на пристъпа или има тенденция към утихване на главоболието?

Информация за психичното състояние на пациентът вкл.смяна на настроението, наличие на халюцинации или безпричинен смях може да бъде получена и от близките на пациентът.

Останалите въпроси зависят от конкретните обстоятелства! Има ли болки в периферните стави (за налична комбинация от телпорален артериит и ревматизъм)? Има ли скорошно заболяване на дихателните пътища или средното ухо (тогава търсим данни за метастатичен мозъчен абсцес). Пътувал ли е скоро пациентът в чужбина (малария); консумирал ли е скоро непроверено месо (трихинелоза) и други? Има ли промени в зрението (мозъчен тумор) или болки в очите (глаукома)?

Фамилна анамнеза

При много пациенти с мигрена, психични заболявания и инсулти или положителна фамилна анамнеза за тези страдания.

Социална и професионална анамнеза

Преживял ли е пациентът стресови ситуации в работата или в дома си? Какви са питейните му и хранителни навици? Какъв е съня на пациента?

Минали заболявания на пациента

Претърпял ли е пациентът травма на главата или шията? Страдал ли е от инфекции на ЦНС като менингит или енцефалит? Прекарал ли е туберкулоза, венерически болести или рак? Претърпял ли е хирургически операции?

Задължителни въпроси

Важна информация се получава от следните въпроси:

1. Къде е локализирано главоболието? Мускулно скелетните болки са локализирани в тилната част на главата (в 62% от случаите), докато мигренозните болки са локализирани предимно в областта на фронталната част на главата и в очите (в 65% от случаите). Болката при хипертонична криза се локализира предимно във върховата част на главата или тилно.

2. Появява ли се болката предимно сутрин? Мигренозните болки възникват предимно по време на сън докато при артериална хипертония възникват предимно сутрин; болките поради мускулно натоварване могат да се усилват протресивно в течение на дни. Болките при мозъчен тумор се появяват също така предимно сутрин, но отслабват през деня.

3. По време на болковата атака виждате ли тъмни или светли точки или светлинни петна? Подобни симптоми се наблюдават при 40% от болните страдащи от мигрена.

4. Има ли връзка между главоболието и травма на главата или физически усилия? Положителният отговор говори в полза на наличен субарахноидален кръвоизлив, сътресение на мозъка, мозъчен тумор или артериална хипертония.

5. Има ли ли сте скоро заболяване, което да е протекло с повишена температура? Положителният отговор говори в полза на вътречерепно инфекциозно заболяване.

6. Има те ли известно неопластично заболяване? Ако това е така, то вероятно главоболието се дължи на налични метастази.

7. Има те ли слабост в ръцете и/или краката? Ако има отпадна неврологична симптоматика то най-вероятно се касае за инсулт (исхемичен или хеморагичен).

8. Изпитвали ли сте период на стрес преди появата на главоболието? С този въпрос търсим емоционални причини за главоболието, а също така и заболявания на щитовидната жлеза, които могат да дадат главоболие.

9. Какви лекарства приемате?

Физикално изследване

Изследване на телесната температура

При около 5% от болните с остро главоболие има повишена телесна температура.

Измерване на артериалното налягане

Повишено артериално налягане се установява при около 6% от болните.

Изследване на главата и шията

Тук извършваме оглед на главата, шията, очите, носа и гърлото. Може да се установи птоза, секрет от носа или ушите, фарингит, болезненост при палпация насинсусите, а също така и увеличени шийни възли. Винаги търсим данни за анизокория.

Неврологично изследване

Оценя се функцията на черепномозъчните нерви. Оценя се функционалното състояние на дихателната система, търсим отпадна неврологична симптоматика.

Данни от физикалното изследване и тяхното значение

Ключови данни

Повишената температура на фона на остро настъпило главоболие може да е признак на вътречерепна инфекция.

При изследване на Допеш било установено, че остро главоболие обусловено от артериална хипертония се съпровожда със стойности на диастолното кръвно налягане над 99 милиметра живачен стълб в 69% от случаите, а при останалите 31% диастолното кръвно налягане е била под тези стойности. Обикновено нивата на систолното кръвно налягане не са надвишавали 130 милиметра живачен стълб.

Ако при изследването на очите се установи оток на папилите на зрителния нерв, а при изследване на шията се установи вратна ригидност това говори в полза на налично тежко заболяване на централната нервна система.

За да се различи острото главоболие възникващо поради разширение на вътречерепните съдове от това възникващо от разширение на външночерепните съдове Луис е предложил прост способ: болния изпълнява прийом на Валсава в продължение на 5 секунди след което следва почивка после пак повтаря прийома на Валсава, а през това време лекаря притиска артерията, която преминава пред ушната мида. Болният се приканва да коментира своите усещания по време на всичките фази на прийома на Луис: ако болката се дължи на разширение на кръвоносни съдове се наблюдава облекчение във всички фази на напрежение и прогресивно усилване във фазата на отпускане. При болни с енцефалит или менингит болката не се повлиява от прийомите на Валсава.

Неврологичните симптоми при остро настъпващото главоболие са описани на по долу:

1. Дефекти в зрението

a. Хистерия

b. Мозъчен тумор

c. Неврит на зрителния нерв

d. Мултиплена склероза

2. Слепота

a. Отравяне с метилов спирт, етилов спирт или наркотици

b. Мозъчен тумор

3. Птоза на клепач

a. Аневризма на базиларната артерия

b. Хистерия

c. Мозъчен тумор

4. Парализа на очедвигателен нерв

a. Мозъчен тумор

b. Мозъчна тромбоза

c. Мозъчен кръвоизлив

d. Усложнена мигрена

5. Парализа на лицев нерв

a. Инсулт

b. Парализа на Бел (прозопоплегия)

6. Намаление на слуха

a. Инфекциозно заболяване на ухото

b. Неврином на слуховия нерв

7. Неподвижност на мекото небце, дисфагия или брадикардия

a. Мозъчен тумор

b. Мозъчен кръвоизлив

c. Вътречерепни инфекции

8. Тортиколис спастика

a. Травма на шията

b. Инфекциозно поражение на шийните нерви

c. Мозъчен тумор

d. Шийна лимфаденопатия

9. Отклонение на езика

a. Мозъчен кръвоизлив

b. Исхемичен инсулт

c. Мозъчен тумор

10. Изменение на мускулния тонус на крайници

a. Мозъчен кръвоизлив

b. Мозъчен тумор

11. Атаксия

a. Алкохолизъм

b. Мозъчни поражения

12. Повишение на дълбоките сухожилни рефлекси

a. Тумор на ЦНС

13. Понижение на дълбоките сухожилни рефлекси

a. Тежки инфекциозни заболявания на ЦНС

b. Състояние след парализа

14. Положителен рефлекс на Бабински

a. Свеж епилептичен припадък

b. Поражение на моторните неврони

15. Пиложителни симптоми на Кернинг или Брудзински

a. Менингит

16. Загуба на повърхностна чувствителност

a. Менингит

b. Инсулт

c. Тумор

Диагностично изследване на пациентът

Лабораторно изследване

То включва анализ на кръвта, определяне на СУЕ, биохимически анализ на кръвта, серологични проби за ХИВ и сифилис, изследване функцията на щитовидната жлеза, хемокултура и изследване на урина.

Специализираните изследвания включват: изследване фиксацията на компемента, изследване за налична инфекциозна мононуклеоза и хемоаглутационните проби за различни инфекциозни заболявания, изследване на урината за катехоламини, а също така изследване на кръвта за установяване налична концентрация на различни лекарства.

Рентгенологични методи за изследване

Рутинната графия на черепа е първото важно изследване, което трябва да бъде извършено, особено при подозрение за хипофизен процес или метастази в костния череп. Някои ЦНС неоплазии като краниофарингеома или менингиома съдържат в структурата си калцификати и могат също да бъдат диагностицирани с този семпъл метод. С лицевата ренгенография може да се диагностицират и синусови заболявания (възпаление, полипи). При обзорната графия на бял дроб може да се установи плевмония или ТБЦ, които да са причина за острото главоболие.

Радиоизотопното изследване на мозъка помага за диагностициране на субдурален хематом или първични мозъчни метастази. Ако се установят първични метастази в ЦНС трябва да се направи усилие да се идентифицира първичният тумор.

Ангиографията и вентрикулографията се ползват рядко за изследване на пациенти страдащи от остро главоболие.

Компютърната томография е златен стандарт за изследване на пациентите с остро главоболие. Чрез нея се диагностицират неоплазми, инсулти (исхемични или хеморагични), както и субарахноидални кръвоизливи или мозъчен абсцес.

Други методи на изследване

Електроенцифалографията е особено полезна за установяване етиологията на остро настъпилото главоболие особено при деца, където то може да епилептичен еквивалент, полезно изследване и също така и при диагностициране на мигренозното главоболие.

В помощ на диагноситцирането на акустичния неврином е извършването на аудиометрия.

При подозрение на менингит или енцефалит се извършва задължително лумбална пункция, същата се извършва и при подозрение за мозъчна хеморагия.

Симптомокомплекси, характеризиращи отделните типове главоболие

Вътречерепни инфекцци

Тук имаме изразен астено адинамичен синдром, съчетан с промени в менталният статус на пациентът и вратна ригидност. Положителна анамнеза за налични или наскоро прекарани заболявания на дихателната система.

Психогенни причини (психогенно главоболие)

Тук спада и главоболието, което се получава в резултат на мускулно пренапрягане. При пациентите с неврогенно главоболие може да има изразена депресия или депресивни еквиваленти, повишено общо безпокойство и/или конверсионни реакции (желание да се извлече социална полза от наличното главоболие). Най-важният опорен диагностичен пункт е наличието на личностови и/или семейни стресови ситуации.

Посттравматично главоболие

Положителна анамнеза за травма на главата и/или шията.

Главоболие при хипертонична криза

Главоболието е предимно сутришно, мени си интензивността през деня и се уселива при физическо напрежение.

Съдово обусловено главоболие

Обикновено е едностранно и се проявава периодично.

Вътречерепен кръвоизлив или тромбоза

Главоболието е тежкостепенно с неочаквано барзо развиващо се начало. Може да има вратна ригидност и хемипареза. Често има отпадна неврологична симптомитика. Характера на пораженията се определя чрез компютърна томография.