Рак на плеврата – мезотелиом

Малигненият плеврален мезотелиом е най-често срещаният малигнен мезотелиом. Това е рядка малигненост, годишната му честота в САЩ е 3000 нови случая.

Най-често се касае за пациенти, които са с азбестиоза и на възраст между 20 и 40 години, втория пик на болестта е около 70-те години от живота на пациентът.

Пациентите се представят клинично с гръдна болка и диспнея, като клиничното изследване показва унилатерален плеврален излив.

Независимо от напредъкав лечението смъртността от това заболяване все още остава висока.

Базистни понятия за патологията

Дефиниция

Малигненият мезотелиом е епителиална неоплазма, която произлиза от епитела на плевралната кухина, най-често се наблюдава при пациенти които са били изложени на въздействието на азбест.

Малигенин епителиом с друга локализация: тестиси, перикард или перитонеум е казуистика.

Епидемиология

Пациентите са предимно от европеидната раса на възраст между 20 и 40 години или около 70-те години. В Англия годишната честота на патологията е около 2450 нови случая, но и годишната смъртност се движи около 2000 пациента! Смъртността от тоа заболяване е по голяма в развиващите се страни отколкото в развитите: така напр.в Еквадор смъртността е 31 пациента на 1 000 000 население, а в САЩ 1 пацент на 1 000 000 население

 Етиология

Експозицията на азбест е основния етиологичен рисков фактор. Около 80-90% от пациентите с мезотелиом имат положителна анамнеза за хронична експозиция спрямо азбест. Не всяка азбестиоза обаче е силно канцерогенна, това се отнася само за някои субтипове на болестта и предимно за кроцидоидозата. Има значение времето за което пациентът е бил изложен на експозицията на азбест, като зависимостта е правопропорционална. За развитието на малигнитет се приема, че е необходимо да изминат 5 до 40 години от началото на хроничната азбестова експозиция.

Другите етиологични фактори включват радиационната терапия по повод на известна малигненост, генетична предиспозиция и положителна анамнеза за преживяна инфекция от симиан вирус.

В процес на проучване са и други предполагаеми етиологчни фактори, чиято вреда до момента обаче не е доказана

Патофизиология

Както вече посочихме хроничната експозиция към азбест е основен етиологичен фактор. Обаче как точно азбестиозата води до развитието на мезотелиом все още не е известно. Необходоми са по нататъшни допълнителни изследвания. Отдава се значение на активацията на алвеоларните макрофаги и неутрофилите, както и последващата от това генерация на реактивен азот и други нетрогенни субстанции. Хроничното възпаление и оксидативният стрес кумулират като последицата от тази кумулация еразвитието на ДНК увреди и активация на проонкогени и/или супресия на тумар супрусионните гени, което води до малигнена трансформация

Класификация

· Плеврален тип – наблюдава се в около 90% от случаите

· Перитонеален тип

· Перикардиален тип

· Тестикуларен тип

Хистологични субтипове мезотелиом

· Епителоиден

· Смесен тип

· Саркоматоиден тип

Диагностика стъпка по стъпка

Малигненият мезотелиом е рядка патология, която провокира появата на плеврални изливи и/или хронична диспнея. Допълнително търсим положителна анамнеза за експозиция към азбест, но липсата й не изключва поставянето на тази диагноза, при все че вероятността да има мезотелиом намалява много.

Често тази диагноза се поставя по повод на рентгенография на бял дроб по повод на други оплаквания.

Клинична презентация

Критично важно е да се установивремето за което пациентът е бил изложен на азбестова експозиция.

Мъжете са по засегнати от рака на плеврата, съотношението мъже:жени е 3:1.

Най-честият първоначален симптом е диспнеята, която е с линеарно прогресивен ход и в един момент започва да притеснява пациентът, може да се появи и непродуктивна кашлица, както и гръдна болка с плевритен характер.

При перитонеална локализация на мезотелиома имаме коремна болка и увеличение на абдомена.

При тестисна локализация имаме предимно увеличение на тестиса, при перикардиална локализация симптоми на сърдечна недостатъчност и/или ритъмно продони нарушения.

Допълнително може да има консумативен синдром, както и повишена обща уморяемост.

При белодробна локализация физикалният преглед установява едностранен (от засегнатата страна) плеврален излив, при перитонеална локализация може да има асцит, респ.перикардит или хидроцеле

Изследвания

Ако се позодира наличие на плеврален мезотелиом се назначава на първо място обзорна графия на бял дроб. Находката включва: едностранен плеврален излиз,плеврално изтъняване и редуциран обем на белия дроб. Може да има рентгенологична картина характерна за асбестиозата.

Второто по важност изследване е компютърната томография на белия дроб, при все че и тук може да има трудно отдиференциране на патологията: търси се НОДУЛАРНО плеврално изтъняване, както и заангажиране на медиастиналната плевра в процеса.

При наличие на достатъчно голям плеврален излив се пристъпва към торакоцентеза, за да се определи дали течността е трансудат или ексудат, извършва се и цитологично изследване на плевралният излив, при все че при при него честотата на фалшиво негативните резултати е сравнително голяма.

Биопсията от суспектните места доказва диагнозата!

Преди започване на терапия се изследва периферната кръвна картина и базисният метаболитен панел

Диференциална диагноза

Бенигнена реактивна мезотелиална хиперплазия

Може да бъде индуцирана от инфекции,белодробен инфаркт, колагенози или прием на някои лекарства, както и от травма или торакална хирургина операция.Необходимо е извършането на плеврална биопсия, за да се отграничат двете патологии

Бенигнени азбест индуцирани плеврални реакции

Тук също може да има плеврален излив, както и дифузна плеврална фиброза и/или ателектази. Разграничаването само по клинична кртина е трудна задача. Плевралните плаки се виждат и на обзорната графия на бял дроб, но компютърната томография и тук има по голяма чувствителност. Наличието на плаврални плаки увеличава вероятността да има и мезотелиома

Недребноклетъчен рак на белият дроб

Клиничната презенцаия е малко по различна: тук има хемоптое, диспнея и белодробни хрипове, както и загуба на говора поради притискане на нервус рекуренс (ларингеалният нерв). Често пациентите са с барабанни пръсти и хипертрофична остеоартропатия. Компютърната томография показва размера на първичният тумор, както и съпътстващата го аксиална и/или медиастинална лимфаенопатия. Цитологията на експекторацията често показва наличие на малигнени клетки (специфичността и чувствителността на този диагностикум е задоволителна – между 75 и 90%). Флексибелната бронхоскопия плюс биопсията доказват рака на белия дроб

Дребно клетъчен белодробен карцином

Типичната клинична презентация включва: кашлица, хемоптое, гръдна болка, диспнея и хриптене (ако има парализа на ларигеалният нерв). Често има и консумативен синдром. Барабанните пръсти тук са по рядка находка, същото се отнася и хипертрофичната остеоартропатия. Компютърната томография на белият дроб показва наличие на масивна лимфаденопатия, както и дирекна медиастинална инвазия

Белодробни метастази

Симптоматологията зависи от това, коя страна е засегната повече. Клиничната картина е както при рак на белия дроб. Компютърната томография показва мултиплени нодули с различен размер. Флексибелната бронхоскопия и биопсията са ултимативните диагностикуми и тук

Лечение

Няма стандартна терапия на мезотелиома, както и при другите редки тумори и тук има различни терапевтични подходи.

Хирургични подходи

Използват се понастоящем 2 хирургични подхода за лечението на мезотелиома: (1) екстра плеврална пнеумоектомия и (2) плевроектомия с декортикация. Еектът от двата подхода за дългострочната преживяемост на пациентът остава все още неясна. При първият хирургичен подход се премахва плеврата и от перикарда и от диафрагмата „ен блок“, като плеврата на ипсилатератералният бял дроб остава интактна. Все още не е демонстрано предимството на единият хирургичен метод спрямо другият!

След хирургичната операция обикновено се пристъпва към локална радиотерапия с оглед профилактика на рецидивите.

Химиотерапия

При пациенти с потенциално резектабилен мезотелиом може да се даде предоперативно химиотерапия с цел подобряване на преживяемостта. Използват се предимно цисплатин базираните режими, като положителният терапевтичен отговор е между 30 и 75%.

При неоперабилните болни се прилага химиотерапия с цел увеличаване на преживяемостта. Полихимиотерапията в тези случаи е за предпочитане (пак се ползват Цисплатин базираните режими) пред самостоятелното прложение на Цисплатин. Добавянето на фолиева киселина и вит.В12 намаля риска от развитие на хематологична токсичност. Химиотерапевтичните цикли се прилагат през 21 дни.

Няма стандартна полихимиотерапия от втора линия. Обикновено се ползват платина базирани химиотерапевтични режими.

Радиационна терапия

Ползва се обикновено след извършване на хирургичната операция. Няма единно мнение все още дали тя трябва да се ползва стандартно след извършване на хиругичната интервенция!