Акантозис нигриканс

Акантозис нигриканс е бенигнено кожно заболяване, което отразява обикновено неразпознати подлежищи, често пъти сериозни медицински състояния.

Най-често се асоциира с инсулинова резистентност и наднормено тегло.

Понякога заболяването се асоциира с наличен малигнитет, който ако пациентът желае трябва да бъде търсен настоятелно при всеки пациент страдащ от акантозис нигриканс.

Най-често това заболяване не изисква лечение, но при повишена суетност от страна на пациентът могат да се ползват козметични процедури.

Дефиниция

Акантозис нигриканс е кожно заболяване, което се манифестира чрез симетрични, хипертрофични и папиломатозни хиперпигментозни изменения, които се появяват по флексорните части на тялото, а също така и в частите на тялото подложени на интензивно триене.

Наличието на тази патология се асоциира с наличие на множество подлежащи асоциирани заболявания като инсулинова резистентност, генетични синдроми или тумори (най-рядко, най-често се касае за карцином или лимфом).

Епидемиология

Най-ечсто акантозис нигриканс се наблюдава при пациенти с наднормено тегло.

При децата с акантозис нигриканс наличието на хиперинсулинемия е 4 пъти по често отколкото при децата без това заболяване.

Патофизиология

Засега се отдава особено голямо внимание на наличието на тумор продуциращите растежни фактори в патогенезата на болестта. Туморите също така произвеждат епидермални растежни фактори, както и трансфиромиращ растежен фактор алфа.

При пациентите с наднормено тегло и/или захарен диабет различните ендокринно образувани фактори като инсулино подобен растежен фактор 1, както и инсулина играят роля като стимулатори на епидермалната кератоцитоза.

Класификация

1. Бенигнен акантозис нигриканс

a. Унилатерални или генеразиризани лезии развили се в ранно детство или по рождение

b. Фамилно унаследени (автозомно доминантно) с вариабилна презентация

c. Може да бъде класифициран като вариант на епидермалните невуси

d. Обикновено НЕ се асоциират с наднормено тегло и инсулинова резистентност

2. Акантозис нигриканс асоцииран с наднормено тегло: обикновено има обратна еволюция при отслабване

3. Синдромно обусловен акантозис нигриканс: при генетични синдроми, които протичат с инсулинова резистентност, наднормено тегло или дефект в гените които отговарят за синтезата на фибробластния растежен фактор

4. Малигнен акантозис нигриканс: характеризира се с неочаквана поява и бърза еволюция на измененията. Най-честата локализация е задната част на врата или флексорните повърхности на крайниците, както и в областта на гениталната мукоза в 35% от случаите. Най-често се асоциира с абдоминален аденокарцином (90% от случаите), гастрален карцином (в 70% от случаите), карцином на черния дроб, колона, ректума или овариите в останалите 30%.

5. Акрална акантоза: предимно при пациенти с увеличени нива на липтин в кръвта, най-често се касае за пациенти от негроидната раса при които не се наблюдава наднормено тегло или инсулинова резистентност. Измененията са локализирани по екстензорните повърхности на крайниците, лактите и колената

6. Лекарствено индуциран акантозис нигриканс: кортикостероиди за системна употреба, никотинова киселина, естрогени, орални контрацептиви, инсулин, метилтетстостерон и други.

7. Смесен тип акантозис нигриканс: два или повече типа акантоза налични при един и същи пациент. Обикновено се касае за малигнен акантозис към който е добавен друг тип изменения

Анамнеза и физикално изследване

Наличие на рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на акантозис нигриканс са:

1. Обезитас

2. Инсулинова резистентност

3. Позитивна фамилна анамнеза за наличен акантозис у родственици

4. Позитивна фамилна анамнеза за наличен захарен диабет у родственици

5. Позитивна фамилна анамнеза за налични генетични заболявания у родственици

6. Наличие на подлежащ малигнитет у пациентът

7. Дефицит на фибробластен растежен фактор у пациентът

Тъмнокожи или испанци като пациенти

Акантозис нигриканс се наблюдава при 20% от чернокожите, 24% при испанците и 4% при останалите народности.

Може да се наблюдава локална или генерализирана дистрибуция на болестта.

Неочакваната поява на мултиплена себорейна кератоза може да е предвестник на фулминантно протичащ акантозис нигриканс, който е асоцииран с малигнитет !!!

Началото на болестта обикновено е след 40-тата година от живота на пациентът.

Ако акантозис нигриканс се появи при малки деца и подрастващи и не е асоцииран с наднормено тегло, то той най-често е бенигнен.

Жените са по предразположени към развитието на тази болест.

Ако акантозис нигриканс е придружен от пруритус вероятността за подлежаща неоплазия е 40% !!!

Ако има налични мукозни или палмоплантарни лезии вероятността за налична неоплазия е 25% !!!

Подозрителен за налична неоплазия признак е е бързата загуба на тегло от страна на пациентът.

Диагностика, стъпка по стъпка

Клиначната анамнеза и характерния изглед на лезиите обикновено са достатъчни за поставяне на диагнозата. Кожната биопсия е полезна повече от диференциално диагностична гледна точка.

Идентификация на рисковите фактори

Рисковите фактори са: позитивна фамилна анамнеза за наличие на акантозис нигриканс; инсулиновата резисетнтност или наличен захарен диабет, генетични синдроми съпроводени с инсулинова резистентност и наличие на подлежащ малигнитет.

Анамнеза

Първото, което забелязва пациентът е появата на тъмно петно по кожата, което стои като замърсен, тъмен участък. Последва изтъняване на епидермиса и очертаване на кожна граница. Най-честата локализация на измененията са или по врата на пациентът или в кожни участъци подложени на интензивно триене.

Обезитас асоциирания акантозис се развива обикновено след появата на наднорменото тегло.

Малигнитет асоциирания акантозис обекновено се развива фулминантно и често е съпроводен или с поява на генерализиран пруритус и/или с бързо отслабване на тегло.

Позитивна фамилна анамнеза се наблюдава обикновено при бенигнени или унилатерални лезии. Често тяхната поява се провокира от приема на нов медикамент.

Физикален преглед

Касае се за наличие на симетрични хипарпигментирани плаки най-често с тъмно кафяв и по рядко с жълтеникав цвят, които се развиват предимно по флаксорните повърхности на крайниците или по местата с интензивно кожно триене. Може обаче да са локализирани по пъпа, задната част на врата, вулвата или аксилите.

Пациентът често е с наднормено тегло.

Хиперкератозите по мукозите и ръцете подсказват, най-често подлежащ малигнитет.

Генерализираното засягане на тялото обикновено е бенигнено и фамилно обусловено.

Тестване за инсулинова резистентност

Най-често се изследва кръвната захар и инсулиновата секреция след нахранване.

Кожна биопсия с хистологично изследване

Тя не е необходима да се извършва в повечето случаи, но се прилага най-често в диференциално диагностичен план.

Скрининг за малигнитет

При отслабване на тегло, бърза фулминантна поява на изменения, при мукозно засягане или когато не може да се установи подлежащата етиологична причина се налага да се извърши скрининг за подлежащ малигнитет.

Най-често подлежащата малигненост е локализирана интраабдоминално, поради което се налага извършване на компютърна абдоминална томография или ЯМР.

Диагностични тестове

Кръвна захар

Изследването на кръвната захар след нахранване и инсулиновата секреция са подходящи скринингови тестове за търсене на инсулинова резистентност при пациенти с акантозис нигриканс, които са с наднормено тегло.

Инсулинова секреция след нахранване

Ако има инсулинова резистентност тя е повишена.

Абдоминална компютърна томография

Чрез нея търсим абдоминална малигненост. Показана е при пациенти, които са с бърза загуба на тегло и при такива с мукозно палмарни изменения, както и при пациенти с неочаквано развитие на мултиплен себореен кератит или генерализиран пруритус. Тези пациенти обикновено са на възраст над 40 годишна възраст.

Кожна биопсия

Типично за акантозис нигриканс е наличната абнормална епидермална пролиферация. Кожна биопсия не се налага да бъде извършвана в повечето случаи.

Кожна биопсия се налага да бъде извършена когато анамнезата и физикалният преглед не са достатъчни за да се установи естеството на лезиите. Типичната находка включва наличие на епидермална акантоза с папиломатоза и хиперкератоза. Няма свръхпродукция на меланин, черния цвят се дължи на хиперкератозата и папиломатозата, при все че в отделни случаи се наблюдават интраепидермални меланинови депозити.

Находката е сходна с тази при някои случаи на епидермални невуси, себореен кератит и ретикулярна папиломатоза, така че само находката при кожната биопсия не е достатъчна за поставянето на диагнозата, необходимо е и клинично потвърждение.

Диференциална диагноза

Епидермални невуси

Обикновено се наблюдават в детска възраст, като са локализирани по врата, торса и крайниците, а не по флексорните повърхности на крайниците. Лезиите може да са линеарни.

Кожната биопсия показва различна степен на възпаление, епидермална хиперплазия и папиломатоза.

Някои случаи може да са разаграничими отакантозис нигриканс, но при акантозата има по малка степен на папиломатоза, липсва също така възпаление.

Някои автори причисляват акантозис нигриканс към епидермалните невуси, но това разграничение е повече за академични цели отколкото за практични нужди.

Болест на Dowling-Degos (ретикуларна пигментирана флексорна аномалия)

Това са виолетови ретикуларни лезии локализирани по ръцете, краката и палмоплантарните области на тялото.

Кожната биопсия показва наличие на възпаление и депозити на меланин, папиломатоза и хиперкератоза не се наблюдава.

Ретикуларна папиломатоза

Това са червено виолетови папули с централно обусловен участък и периферни ретикуларни участъци.

Локализирани са по централната част на гръдния кош, а не по флексорните части на тялото.

Кожната бипосия показва епидермална акантоза и нискостепенна папиломатоза (по малко изразена отколкото при акантозис нигриканс), може да има базиларна епидермална пигментация. Наблюдава се лекостепенна телангиектазия или наличие на еластична фиброматоза в лезиите, находка която не се наблюдава при акантозис нигриканс.

Себореен кератит

Червени папули, които се появяват по лицето, гръдния кош или гърба. Повечето лезии са малки, плако подобни.

Кожната биопсия показва епидермална акантоза с налични псевдокисти и вариабилно изразена папиломатоза. Лезиите са по епидофилни отколкото при акантозис нигриканс, а папиломатозата е по ирегулярно изразена. Често има налично възпаление и сквамозна диференциация на епитела, неща които не се наблюдават при акантозис нигриканс.

Микозис фунгоидес

Това са червеникави плаки, които много рядко могат да имитират акантозис нигриканс.

Кожната биопсия показва епидермотрофизъм с наличие на големи атипични лимфоцити, при които се наблюдава нуклеарна хиперхромазия. Имунохистохимията показва увеличено съотношение на CD4:CD8. Моликулярният анализ показва клонални Т генетични аномалии.

Лихен симплекс/екзематозен дерматит

Това са хипепигментирани, лихенифициращи кожни плаки. Често са силно сърбящи.

Не се налага извършване на допълнителни тестове, за да се отдеференцират измененията, които са силно характерни и морфологично сами по себе си.

Пемфигус

Пемфигус вулгарис или пемфигус фоликуларис може да има папиломатозен изглед наподобяващ този при акантозис нигриканс. При пемфигуса има автоантитела, които се установяват в тялото или в кожните лезии чрез имунофлуоресценция.

Тинеа корпорис

Може клинично да наподобява акантозис нигриканс ако е налична постинфламаторна хиперпигментация. При тинеа корпорис се установяват дерматофити чрез намазката или при хистологично изследване.

Конгенитални невуси

Могат да имат папиломатозен изглед подобен на измененията при акантозис нигриканс. При кожната биопсия се установяват обаче неомеланоцити.

Невуси на Бекер

Това са унилатерални пигментни невуси, които се появяват по рамото или гръдният кош при млади пациенти. Кожната биопсия показва епидермална акантоза с вариабилна базална хиперпигментация. Папиломатозата е лекостепенно изразена, за разлика от акантозис нигриканс, също така има абнормални кожни фоликули, изменение, което не се наблюдава при акантозис нигриканс.

 

Лечение

Касае се за опит за повлияване на подлижащата причина като наднормено тегло, хиперинсулинемия или малигнитет.

Акантозис нигриканс има склонност да регресира при положително повлияване на етиологичната причина.

Лечение независимо от етиологичната причина

Локална терапия

При пациенти с акантозис нигриканс които са асоциирани с налични генетични синдроми или при идиопатични случаи се налага приложение на локално действащи препарати.

Ползва се АМОНИУМ ЛАКТАТ локален крем с концентрация 12%, с който се намазват пострадалите области или

ТРЕТИНОИН за локално приложение в концентрация 0.01% до 0.1%, намазват се поразените участъци веднъж дневно обикновено вечерно време, или

CALCIPROTOL крем с концентрация 0.005%, намазват се поразените участъци два пъти дневно.

Орална терапия

Ползва се след неуспех от локалната терапия.

При пациенти с хиперандрогенизъм и/или инсулинова резистентност се прилага Метформин в дневна доза 1000-1500 мг приети в 2-3 равнодозови приема по време на хранене, терапията започва в доза 500 мг веднъж дневно и след 5 дни дозата се увеличава постепенно. Добра добавка към тази терапия са диетите, чрез които се намаля телесното тегло.

Isotretinion – при възрастни дневната доза е 0.5-1 мг/кг разпределени в 2-3 равнодозови приема. Ако пациентката е жена, която не раждала или би искала да има още деца към нова бременност не трябва да се пристъпва по рано от 3 години след преустановяване приема на препарата.

Octreotide – при възрастни, 50 гами/три пъти денвно субкутанно.

Acitretin – орално, в доза за възрастни 25-50 мг приети веднъж дневно.

Лазер терапията е нов подход за лечение на акантозис нигриканс, като началните резултати са много ефикасни т.е.това определено е терапевтичен метод с бъдеще.

Последната хирургична възможност, при пациенти с големи лезии са козметичните хирургични намеси.