Алергична бронхопулмонална аспергилоза (АВРА)

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза (АВРА) е термин използван, за да се опише алергична реакция на организма към гъбите от клас Аспергилус, особено към Аспергилус фумигатус или Аспергилус нигер.

АВРА се наблюдава при индивиди, които страдат от друго пулмонално заболяване, най-често бронхиална астма.

Заболяването се наблюдава най-често при фермерите (фермерски бял дроб) или при имунокомпрометирани пациенти (захарен диабет, алкохолици). Патогените живеят в почвата или растенията и обичат топла околна среда.

Попаднали в организма горепосочените фунги инциират алергична реакция със заангажирането на моноцити и макрофаги, като имунната система е въвлечена и в елиминирането на мъртвите тъкани, които се образуват в резултат на възпалителната реакция. Имунологичната реакция има за последствие типична поява на възпаление, както и концентриране на антитела и течности в мястото на афекта. Понеже в случая тази реакция се развива в белия дроб натрупването на течности, мукус и вазодилатацията предицвиква частична или пълна блокада на въздушните пътища, предизвиквайки поява на диспнея (скъсяване на дъха) и активация на кашличният рефлекс, който трябва да елиминира от организма натрупаните възпалителни компоненти.

Пациентите страдащи от АВРА има имунна система, която е високосензитивна към Аспергилус и особено към спорите му. Инхалирането на тези спори води до поява на бурна имунологична реакция както е описано по горе.

Признаци и симптоми

Първоначалните симптоми са както при бронхиалната астма, и не могат да бъдат разграничени от обикновен астматичен пристъп, като тежестта на атаката зависи от количеството инхалирани спори. Кашлицата и бронхоспазъма се придружават от обща умора, изпотяване, нискостепенна температура и главоболие. Вариант на болестта е цикличното протичане на спазмите и гореописаната симптоматика.

Продължителната експозиция на спорите ще доведе до поява на по сериозно протичане на болестта, с обилна пурулентна експекторация и разкъсваща по характер кашлица.

Нелекувано заболяването води до развитие на постоянна белодробна увреда и развитие на бронхиектазии, белодробна фиброза и мукоидно пропиване с последващ лобарен колапс.

При някои пациенти може да се достигне до развитието на белодробен мицетом.

При имунокомпрометирани пациенти развитието на болестта може да е фулминантно с манифестация на остра дихателна недостатъчност.

Диференциална диагноза

1. Външен алергичен алвеолит

2. Бронхиална астма

3. Бронхиектазии

4. Хроничен бронхит

Изследвания

1. Изследване на храчките за наличие на Аспергилус

2. Общ серумен имуноглобулин Е и серумен преципитант за Аспергилус

3. Аспергилус специфични имуноглобулин Е и Ж антитела

Лечение

Най-ефективната терапевтична мярка е да се отдели пациентът от контакта с Апрегилус, но това може да е трудно защото тази гъба е широкоразпространена.

Медикаментозното лечение включва бронхидилататори, за да се противодейства на бронхообструкцията и кортикостероиди, за да се противодейства на възпалението.

Целта на терапията е да се редуцират нивата на инумоглобулин Е, до тези характерни за пациентите с бронхиална астма, живеещи в същата географска област.

По агресивна кортикостероидна терапия се налага ако нивата на имуноглобулин Е са два или повече пъти от тези при астматиците.

Астматичният пристъп се купира стандартно чрез приложение на инхалаторни бета 2 миметици, инхалаторни кортикостероиди или теофилин или в краен случай недокромил.

Приложението на кортикостероидите става първоначално като единична сутрешна доза в продължение на 2 седмици, последвано от приложение на алтернативна дозировка през ден. При остра атака обикновено ползваме 30-40 мг преднизолон или преднизолонов еквивалент, а за поддържащо лечение 5-10 милиграма.

При инвасивна аспергилоза (масовна инхалация придружена от фулминантна атака) приложението на кортикостероидите върви едновременно с приложение на антифунгиални препарати. Вориконазол е препарат на първи избор при инвазивна аспергилоза (ако ноксата е доказана). Като емперична терапия може да се приложи и Амфотерицин Б или Розаконазол. Каспофунгин е най-новият препарат, който се ползва за лечение на АВРА, при пациенти които не могат да понесат приложението на другите антифунгиални препарати. Комбинацията от азолни антифунгиали и Амфотерицин Б е ПРОТИВОПОКАЗАНА, ние трябва да очакваме намалена ефикасност на амфотерицина при пациенти, които предварително са били лекувани с азолни антифунгиални препарати вкл.вориконазол и кетоконазол!!!

При пациенти, които са неутропенични може да се наложи приложението на растежни левкоцитни фактори (напр.гранулоцит колоний стимулиращ фактор), същото може да се наложи и при пациенти, които са били подложени на трансплантация.

Лечението на аспергилома започва тогава когато той стане симптоматичен т.епояви се хемоптиза. За предпочитане и извършване на хирургична резекция особено при пациенти с намалена белодробна функция. Оралното приложение на Интраконазол може да предизвика пълна или частична редукция на аспергилома при 60% от пациентите. Съвреченно лечение на аспергилома е компютър томографско насочената пункция на аспергилома с последваща интстилация на Амфотерицин Б плюс Ацетилцистеин.

Бронхиална емболизация се ползва при живото застрашаващо хемоптое (хемоптиза).

Ако пациентът освен АВРА има и придружаващ фунгиален синузит се прилага назална промивка с Амфотерицин или Интарконазол.

Има малък, но положителен опит (поради високата цена на лечението) от приложението на анти-имуноглобулин Е антитялото (Ксолаир) при пациентите с АВРА.