ЕКГ, обобщаващ наръчник – вълни и сегменти

Написахме достатъчно дотук за общите данни касаещи електрокардиограмата, така че ще пропуснем интродукцията касаеща подробното описание на скорост на ЕКГ, описание на отделните отвеждания и т.н.и ще пристъпим направо към съществото на проблематиката.

Групиране на отвежданията

Отвеждания ІІ, ІІІ & aVF се наричат ДОЛНИ ОТВЕЖДАНИЯ поради факта, че отразяват противопоставящите се електрически сили от долната страна на сърцето.

Отвеждания V1 и V2 отразяват електрическата активност на вентрикуларния септум и предната стена и се наричат АНТЕРО СЕПТАЛНИ ОТВЕЖДАНИЯ.

Отвеждания V3 и V4 отразяват електрическата активност на предната стена и се наричат ПРЕДНИ ОТВЕЖДАНИЯ.

Отвеждания І, aVL, V5 и V6 отразяват електрическата активност от лявата страна на сърцето (лявата телесна половина) и затова се наричат ЛАТЕРАЛНИ ОТВЕЖДАНИЯ. Типично І и aVL се наричат ВИСОКИ ЛАТЕРАЛНИ ОТВЕЖДАНИЯ поради тяхната по висока ориентация.

ЕКГ базис

При разглеждането на електрокардиограмата трябва да следваме 9 прости стъпки:

1. Калибрация на електрокардиограмата

2. Сърдечна честота

3. Вид на ритъма (сонусов или не)

4. Да определим правилно положението на електрическата сърдечна ос

5. Да огледаме вълните и сегментите на лектрокардиограмата

6. Да определи дали има камерни хипертрофии

7. Да видим дали няма исхемия или инфаркт

8. Да установим дали няма ритъмно проводно нарушение

9. Да направим синтеза (да поставим диагнозата) въз основа на събраната информация

Сърдечна честота

Нормалната сърдечна честота е между 60 и 100 удара/минута.

Сърдечна честота под 60 уд/минута се нарича БРАДИКАРДИЯ, ако ритъма произлиза от синусовият възел се нарича СИНУСОВА БРАДИКАРДИЯ, а ако произлиза от друг водач се нарича БРАДИАРИТМИЯ.

Сърдечна честота над 100 уд/мин се нарича ТАХИКАРДИЯ, ако импулсите произлизат от синусовият възел се нарича СИНУСОВА ТАХИКАРДИЯ, а ако произлизат от друг водач ТАХИАРИТМИЯ.

Определяне на сърдечната честота по електрокардиограмата

Преди да пристъпим към това трябва да се убедим, че малките хоризонтални боксове отговарят на 40 милисекунди всеки, а всеки голям бокс (квадратче) отговаря на 200 милисекунди и едва тогава ДЕЛИМ 300 НА БРОЯ НА ГОЛЕМИТЕ КВАДРАТЧЕТА МЕЖДУ 2 R зъбеца (ПРИ СИНУСОВ РИТЪМ).

При ИРЕГУЛЯРЕН РИТЪМ сърдечната честота се определя като се настрои ЕКГ апарата на скорост 25 мм/сек и тогава всеки ЕКГ запис отговаря ва 10 секундна активност и правилото е следното: В ПРОИЗВОЛНО ИЗБРАНО ОТВЕЖДАНЕ УМНОЖАВАМЕ БРОЯ НА QRS КОМПЛЕКСИТЕ ПО 6 И ТАКА ПОЛУЧАВАМЕ информация за сърдечната честота.

Определяне на сърдечният ритъм

Стъпка едно – определяне на сърдечната честота т.е.дали се касае за брадиаритмия или тахиаритмия.

Стъпка две – определяне общата последователност на камерните комплекси:

  • Регулярна последователност т.е.синусов ритъм
  • Регулярна ирегулярна последователност напр.3:2 при Мобиц І АV блок
  • Тотално ирегулярна – напр.при предсържно мъждне

Стъпка три – изследване морфологията на камерния комплекс. Общото правило е, че ако комплексът е тесен ектопичният фокус на аритмията е в предсърдията или АV възела, а ако комплексът е широк ектопичният фокус на аритмията е в камерите. Има и изключения от това правило, които вече коментирахме в други статии, а също така ще споменем допълнително и по долу.

Стъпка четири – да се определи дали има налични Р вълни. Наличието на Р вълни показва, че ритъма е синусов, но водъча може да е локализиран и в АV възела или в ектопична атриална тъкан.

Стъпка пет – установете връзката между Р вълната и камерния комплекс.

  • Ако има АV дисоциация (няма връзка между атриален и винтрикуларен ритъм) и сърдечната честота е еднаква със сърдечният ритъм, ритъма може да е с водач както от предсърдията, така и от камерите. АV дисоциацията може да бъде:
    • Пълна – предсърдията и вентрикулите се съкращават независимо едно от друго
    • Непълна –има интермитентна синхронизация

Стъпка шест – установете началото и края на аритмията, това ще ни даде данни за произхода на ектопичният фокус:

  • Внезапна поява и преустановяване на атаката е характерно за реентри процесите
  • Постепанната поява и преустановяване на атаката са характерни за повишения автоматизъм

Стъпка седем – ако все още няма диагностична яснота приложете методите на Валсава или накарайте пациентът да кашля силно неколкократно. Отговорът може да ви насочи към произхода на ектопичният фокус, в краен случай може да се извърши тест с аденозин:

  • Синусова тахикардия, ектопична атриална тахикардия – постепенното забавяне на честотата по време на мерките на Валсава се последва от възстановяване на аритмията когато те се прекратят
  • АV реентри тахикардия – тук отговорът е всичко или нищо т.е.или пристъпът ще се прекрати или няма да се прекрати
  • Предсърдно мъждене или трептене – методите на Валсава забавят лко камерната честота по време на прилагането им
  • Вентиркуларна тахикардия – методите на Валсава са неефикасни

Елекрическа сърдечна ос (ЕСО)

Става въпрос за средната посока на електрическите сърдечни сили във фронталната равнина (периферните отвеждания) като измерването започва от НУЛЕВАТА ТОЧКА – отвеждане І.

По определение аксиса под тази линия дава позитивни измервания, докато аксиса над тази линия дава негативни измервания.

Нормалните стойности са както следва:

· Р вълна от 0 до 75 градуса

· Камерен комплекс между -30 и 90 градуса

· Т вълна под 45 градуса във фронталната равнина и под 60 градуса в прекордиалните отвеждания

Определяне на сърдечната ос

Бърз метод

· Нормалната сърдечна ос се характеризира с позитивен комплекс във ІІ и aVL

· Позитивен комарен комплекс в І отвеждане, но негативен в aVF определя електрическата сърдечна ос като патологично ляво ариентирана

· Обратното: негативен камерен комплекс в І отвеждане и позитивен в aVF показва дясно положение на електрическата сърдечна ос

· Негативни комплекси в І отвеждане и в aVF определя сърдечната ос като изместена екстремно в дясно

Интерпретация

Нормалното разположение на електрическата сърдечна ос е между -30 и +90 градуса

Патологично ляво положение на електрическата сърдечна ос

Ако ЕСО е между -30 и -45 градуса имаме средно изразено патологично ляво положение на оста, а ако ЕСО е между -45 и -90 градуса имаме силно патологично ляво положение на ЕСО.

Диференциална диагноза

· Левокамерна хипертрофия

· Ляв преден хеми блок

· Първичен предсърден септален дефект

· Преден миокарден инфаркт

· Синдром на Волф – Паркинсон – Уайт: наличен постериосептален допълнителен проводен път

Патологично дясно положение на ЕСО

Ако ЕСО е между 90 и 120 градуса имаме средно изразено патологично дясно положение на оста, а ако разположението й е между 120 и 180 градуса имаме силно изразено палотогично дясно разположение на оста.

Диференциално диагноза

· Деснокамерна хипертрофия

· Вторичен предсърден септален дефект

· Латарален или апикален остър миокарден инфаркт

· Синдром на Волф-Парконсон-Уайт: наличен левокамерен допълнителен път

· ХОББ

· Декстрокардия

· Ляв заден фасцикуларен блок – това е диагноза на изключването

Екстремно патологично дясно положение на електрическата сърдечна ос

Това е много рядка патология. Най-често се касае за следното:

· Деснокамерна хипертрофия

· Апикален миокарден инфаркт

· Вентрикуларна тахикардия

· Хиперкалемия

Ротация на ЕСО

Нормално камерният комплекс е изоелектричен във V3 и V4.

КАТО ПРАВИЛО ЕСО СЕ РОТИРА НАПРЕД ПРИ ХИПЕРТРОФИЯ И НАЗАД ПРИ ИНФАРКТ!

· Ротация по посока на часовниковата стрелка: имаме изоелектрични камерни комплекси във V5 и V6

· Ротация обратно на часовниковата стрелка: имаме изоелектрични комплекси във V1 и V2

Вълни и сегменти

Р вълна

Първата половина от вълната презентира деполаризацията на дясното предсърдие.

Втората половина на вълната презентира зеполаризацията на лявото предсърдие.

Анализ

Р вълната се вижда най-добре във ІІ и V1 – отвеждане ІІ отразява електрическите сили ПО ПРОТЕЖЕНИЕ на предсърдията, докато във V1 формата отразява електрическите сили НАПРЕЧНО на предсърдията.

Продължителността на Р вълната трябва да е под 120 миликекунди.

Амплитудата на Р вълната трябва да е 2 милиметра в периферните и 1 милиметър в прекордиалните товеждания.

Контура насинусовата Р вълна може да е позитивен или негативен във всички отвеждания с изключение на V1 където нормално е бифазен. Типично синусовата Р вълна е инвертирана в aVR, и вариабилна във ІІ и aVL.

PR интервал

Отразява времето от началото на деполаризацията на предсърдията до началото на вентрикуларната деполаризация. Обхваща цялата Р вълна и последващия изоелектричен период (PR сегмента), който отразява проводното време през АV възела, снопа на Хис, бедрата на проводната система и фибрите на Пуркине.

Нормалната му продължителност е 120-200 милисекунди измерени от началото на Р вълната до началото на камерния комплекс. Трябва да се има предвид, че този интирвал е честота зависима променлива и се скъсява при тахикардия.

Пролонгиран PR интервал имаме при:

· АV блок І степен

· Като лекарствен ефект: дигоксин, верапамил, дилтиазем, бета блокери и амиодарон

· Хипертироидизъм (рядко)

· Ако пролонгираният PR интервал се придружава от абнормален контур на Р вълната трябва да обсъдим ретроградно предсърдно възбуждане

Къс PR интервал имаме при:

· Ниско предсърдни или горни АV ритми

· Повишен симпатикусов тонус

· Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт

· Ускорена АV проводимост: синдром на Lown-Ganong-Levine

· При артериална хипертония

· Болести на сърханение на гликогена или болест на Фабри 

PR депресия

· Перикардит

· ХОББ

· Атриален инфаркт – рядко

Камерен комплекс

Репрезентира електрическата систола или разпространението на деполаризацията във всичките части на камерите (от началото до края на камерната активация).

· Първата половина от камерния комплекс отразява активацията на междукамерния септум по посока на върховия ендокард

· Втората половина на камерния комплекс предоминантно отразява активацията на лявата камера

Номенклатура на камерния комплекс

Q вълна: всяка негативна дефлексия на комплекса

R вълна: всяка позитивна дефлексия на комплекса

S вълна: всяка негативна дефлексия на комплекса след R вълната

Продължителност на камерния комплекс

Измерва се в отвеждането с най-широк камерен комплекс!

Нормалната му продължителност е 60-110 милисекунди при възрастни, 40-100 милисекунди при деца на възраст между 4 и 16 години и 30-90 милисекунди при деца под 4 години.

Разширение на камерния комплекс

· Бедренблок

· Наличие на аберантност

· Вентрикуларен ритъм или вентрикуларна ектопия

· Лекарства

· Хиперкалемия

· Левокамерна хипертрофия

Амплитуда на камерния комплекс

Тя се влияе от мулпитлени фактори вкл.обема на миокардната маса и начина по който са поставени електродите върху гръдната стена на пациентът.

Голям волтаж

· Вентрикуларна хиретрофия

· Тънка гръдна стена

· Неподходящ волтаж за извършване на ЕКГ изследването

Нисък волтаж

· Кардиомиопатии

· Миокардит

· Перикарден излив

· Констриктивен перикардит

· Пулмонални причини: ХОББ, левостранен пневмоторакс, плеврален излив

· Причини от страна на гръдната стена: аназарка, наднормено тегло и субкутанен емфизем

· Хипотироидизъм

Електрически алтернанс

Редуваща се разлика във височината на камерните комплекси, която е високо сугестивна за наличен перикарден излив.

Q вълна

Винаги е нармална в ІІІ & aVR!!!

Патологичната Q вълна се дефинира като

· > 0.02 sec във V1-V3 или QS комплекс във V2-V3

· > 0.03 sec или QS комплекс във І, ІІ, aVF или V4-V6

Диференциална диагноза на патологичната Q вълна

· Миокарден инфаркт

· Кардиомиопатия (хипертрофична, инфилтратитвна)

· Екстремна ротация на сърцето

· Грешка в техниката при регистриране на ЕКГ-то

R вълна

За ранна транзиция на R вълната говорим ако R/S съотношението е повече от 1 във V1 и V2

Диференциална диагноза на ранната транзиция

· Нормален вариант – ранна прекордиална QRS транзиция особено ако кардиограмата в покой е нормална

· Деснокамерна хипертрофия, може да се наблюдава и Р пулмонале

· Десен бедрен блок – пълен или непълен

· Заден миокарден инфаркт: R вълната е над 6 мм.във V 1 и над 15 мм във V2

· Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт: при наличие на ляво позициониран допълнителен проводен път

Редки причини

· Реципрочен ефект от дълбока Q вълна във V5-V6

· Мускулна дистрофия на Дюшен

· Хроничен констриктивен перикардит

· Хипертрофична кардиомиопатия – септална хипертрофия

· Тънка гръдна стена

· Декстрокардия

· Грешка при регистриране на ЕКГ-то

Лоша прогресия на R вълната

Определение

R вълна във V3 под 3 милиметра

Етиология на лошата прогресия на R вълната

· Нормален вариант – особено ако ЕКГ в покой е нормална

· Левокаремна хипертрофия – погледнете за налични волтажни критерии

· Ляв бедрен блок

· Преден или предносептален остър миокарден инфаркт

· Синдром на Волф-Парконсон-Уайт

· Пулмонално заболяване: ХОББ, бронхиална астма

· Дифузни миопатични или инфилтративни процеси в сърцето

ST сегмент

Отразява пълната вентрикуларна деполаризация, това е плато фаза от края на деполаризацията до ночалато на възстановяването (реполаризацията).

Когато търсим промени в ST сегмента той трябва да бъде сравнен с ТР сегмента (електричната диастола) или с PR интервала (ако ТР сегвента не е видим).

Нормално ST сегмента може да бъде елевиран или супресиран ДО 0.5 милиметра в периферните и ДО 1 милиметра в гръдните отвеждания.

Етиология на ST елевацията

· Ранна реполаризация – при мъже под 3.2 милиметра и под 2.5 милиметра при жени

· Миокардна увреда: коронарен спазъм, остър трансмурален миокарден инфаркт

· Миокардиоперикардитис: дифузни ST сегментни елевации (моно депресия във V1) без характерната за острия инфаркт съответстваща територия

· Проводни аномалии: ляв или десен пълен бедрен блок, синдром на Волф-Паркинсон-Уайт или пейсмейкър

· Вентрикуларна хипертрофия

· Хиперкалемия: най-добре видими във V4-V5

· Други по редки причини:

o Хипотермия

o Брудага синдром

o Респираторни причини: ХОББ, бронхиална астма, левостранен пневмоторакс

o Интракраниална или субарахноидална хеморагия

Етиология на ST депресията

· Миокардна исхемия – субендокардна исхемия или инфаркт; остър заден миокарден инфаркт, ако измененията са локализирани във V1-V2

· Проводни нарушения – ляв бедрен блок, десен бедрен блок и синдром на Волф-Паркинсон-Уайт

· Вентрикуларна хипертрофия

· Лекарства: антиаратмици, дигоксин

· Електролитни изменения: хипемагнеземия, хипокалемия

· Субарахноидална хеморагия

· Катехоламин индуцирана J депресия

J точка и J вълни

J точката е връзката между края на камерния комплекс и началото на ST сегмена.

Като J вълна се определя терминална елевация на камерния комплекс, която може да се наблюдава при:

· Хипотермия

· Хиперкалциемия

· Масивна травма на главата; субарахноидална хеморагия

· Лекарствен ефект

· Идиопатични камерни фибрилации – синдром на Haussaguerre

· Като нормален вариант

Т вълна

Отразява електрическата диастола (вентрикуларната реполаризация).

Контура на вълната наподобява на този наблюдаван при Р вълната с леко асиметрична морфология (първата половина има по постепенно възходящо рамо).

Амплитуда: нормално тя трябва да е ПО МАЛКО ОТ 2/3 от амплитудата на R вълната.

Нормалния аксис на Т вълната е този на камерния комплекс.

Инвертирани Т вълни

Наблюдават се в І, ІІ,aVL & V2-V6, може да се наблюдават следните варианти:

· Ниска амплитуда: амплитудата на Т вълната е под 10% от амплитудата на R вълната

· Плоски Т вълни: амплитуда от 0.1 до – 0.1 миливолта

· Инвертирани Т вълни: амплитуда от -0.1 до -0.5 миливолта

· Дълбоко негативни: амплитуда от -0.5 до – 1 миливолта

· Гиганско негативни: амплитуда над -1 миливолта

Етиология

· Нормален вариант:

o Деца на възраст под 1 месец – инвертирани във V1-V3

o Деца и подрастващи на възраст между 12 и 20 години – инвертирани във aVF & V2

o Възрастни – aVR инвертирани,  ІІІ, aVL и V1 инвертирани

· Вторични промени в Т вълните – десен бедрен блок (пълен или не), вентрикуларна хипертрофия

· Миокардна исхемия (особено ако инверсията е симетрична)

· Миокардиоперикардитис

· Пролапс на митралната клапа

· Дигоксин

· ЦНС заболяване – субарахноидален кръвоизлив

 Хиперакутни Т вълни (по високи от R вълната)

· Хиперкалемия

· Ранна исхемия

Алтернанс на Т вълните

Амплитудата на вълната варира във всяко второ сърдечно съкращение.

· Индикатор е за ранен нестабилитет на атеросклеротична коронарна плака

· Повишен риск от поява на малигнене аритмии

U вълна

Представлява пролонгираната реполаризация на М миокардните клетки, които имат по голям акционен потенциал от тези на епикарда и ендокарда. Тяхното активиране предизвиква появата на заоблен ST сегмент или т.нар. U вълна, която има нормална амплитуда по малко от 10% от последващата я Т вълна.

Проминентна U вълна се наблюдава при:

· Синусова брадикардия

· Атлети

· Електролитни аномалии (хипокалемия, хипокалциемия)

· Хинидин (тип І а антиаритмик)

· Лево вентрикуларна хиепртрофия

· Пролапс на митралната клапа

· Хипертироидизъм

· ЦНС заболявания, тогава най-често има и пролонгиран QT интервал и Т и U вълната образуват Т-U вълни

Инверсия на U вълната се наблюдава при:

· Исхемични заболявания на сърцето (остър миокарден инфаркт, исхемия, хипертония, коронарни спазми)

· Хипертония

· Неисхемични причини (ляво или дяснокамерна хиперторфия; пролонгиран QT-синдром)

Алтернанс на U вълната:

· Обикновено се наблюдава преди поява на сърдечен арест

QT интервал

Отразява интервала от началото на вентрикуларната реполаризация (активация) и края на вентрикуларното възстановяване (реполаризация). Сумаризирано отразява средната стойност на вентрикуларния акционен потенциал.

Продължителността му зависи пряко от сърдечната честота, като пир честота над 100 удала/минута продължителността му е под 0.33 секунди. Нормално при мъже е 0.39-0.45 секунди, а при жени 0.39-0.46 секунди.

Диференциална диагноза на пролонгирания QT интервал

· Електролити: хипокалциемия, хипокалемия, хипомагнеземия

· Лекарства

o Антиаритмици

o Психотропни препарати

o Антихистамини

o Антибиотици (хинолони, макролиди, антифунгиални препарати)

o Токсини (органифосфатни препарати, билки и други)

o Други лекарства (бепридил, пробукол, домперидон,хлоралхидрат)

· Сърдечна патология

o Миокардна исхемия или инфаркт

o Ляво вентрикуларна хипертрофия

o Миокардит

o Пролапс на митралната клапа

o АV блок ІІ или ІІІ степен

· Конгенитално пролонгиране (синдром на Romano-Ward & синдром на Langle-Nelsen)

· Други причини

Диференциална диагноза на късия QT интервал

· Хиперкалциемия

· Хиперкалемия

· Дигиталисова интоксикация

· Тахикардия респ.повишен симпатикусов тонус