Кардиоваскуларно заболяване при диабетиците

Общи данни за болестта

Хората страдащи от захарен диабет (ЗД) са с повишен риск от развитие на атеросклеротично кардиоваскуларно заболяване вкл.коронарно артериално заболяване, инсулт и периферно васкуларно заболяване.

Повече от 50% от смъртните случаи при диабетици се дължат на подлежащо кардиоваскуларно заболяване. То може да се развие при диабетици във всяка възраст, но екцесивна смъртност се наблюдава при млади хора страдащи от ЗД тип І.

Кардиоваскуларното заболяване при диабетиците се асоциира с начала на развитието му в млада възраст и по лоша прогноза в сравнение с хората, които не страдат от ЗД.

Мониторинга и лечението на рисковите фактори спомагащи за развитието на кардиоваскуларното заболяване при диабетиците са подобни на тези при пациенти, които не страдат от ЗД.

Кардиоваскуларното заболяване е водеща причина за смъртността при пациентите със ЗД. Наличието на ЗД се асоциира с различни коморбидни състояния като: артериална хипертония и хиперлипидемия, чието наличие спомага за увеличаване на кардиоваскуларният риск при диабетиците. Хората с диабет имат 2 до 4 пъти по висока смъртност поради развитие на компликациите на кардиоваскуларното сърдечно заболяване в сравнение с хората, които не страдат от ЗД. Прогнозата е по лоша при пациентите с остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис или конгестивна сърдечна недостатъчност.

Тип ІІ ЗД се характеризира с налична инсулинова резистентност и с рискови фактори като артериална хипертония и хиперлипидемия, които спомагат за повишаване на кардиоваскуларният риск на диабетика.

Строгия гликемичен контрол редуцира риска от микроваскулирани компликации при диабетицитие, но не намаля кардиоваскуларния риск при пациентите страдащи от ЗД тип ІІ, докато при пациенти страдащи от ЗД тип І строгия гликемичен контрол редуцира статистически значимо наличния кардиоваскуларен риск. Постигането на строг гликемичен контрол е задължителна мярка при диабетици претърпели остър миокарден инфаркт, сърдечна хирургична операция или реваскуларизация.

Модификацията на кръвното налягане, дислипидемията, тютюнопушенето и тромбоцитната адхезия може да редуцира смъртността при пациентите страдащи от ЗД.

Нужда от спешно действие

Спешни действия се налагат при подозрение за развитие на миокарден инфаркт, инсулт или нестабилна ангина пекторис.

Фармакотерапия на повишеното артериална налягане се налага при развитие на хипертония със стойности на артериалното кръвно налягане над 160/100 mmHg, адеквантия контрол върху кръвното налягане обаче често изисква ползването на повече от един медикамент. Лечението трябва да е индивидуализирано съобразно комуникацията с пациентите и тяхната налична коморбидност.

Етиология

Най-чести причини

Етиологията атеросклерозата при пациенти страдащи от ЗД е мултифекторна:

· Метаболитните фактори включват инсулиновата резистентност; дислипидемия (увеличение предимно на VLDL) и намаление на HDL; хиперлипидемия и хипертония

· Патофизиологичните процеси при ЗД могат да включват увеличено ниво на свободните радикали, което води до възпаление и ендотелна дисфункция; повишена секреция на растежни фактори, което промотира гладкомускулната пролиферация; повишено ниво на тромбоцитната агрегация и прокоагулабилното състояние. Атеросклеротичните плаки при диабетиците от друга страна са с повишена нестабилност в сравнение с тези при недиабитиците, което води до повишен риск от руптура на плаката и развитие на тромбоза

Спомагащи и предразполагащи фактори

· Обезитас, особено централно изразена

· Хиперлипидемия

· Напреднала възраст на пациентът

· Неправилен начин на живот

· Тютюнопушене – то води до акцелириране на атеросклеротичният процес при диабетиците, както и до засилване на глюкозния интолеранс

· Диета богата на мазнини и/или прости въглехидрати

· Положителна фамилна анамнеза за наличен ЗД и/или негативни кардиоваскуларни събития настъпили преди 40-тта година от живота на родителите на диабетика

· Хипертония: стойности на кръвното налягане над 140/90 се установяват при 20-60% от пациентите страдащи от ЗД. Хипертонията засилва риска от появата както от макро- така и на микроваскуларните компликации

· Метаболитен синдром: това е клиничен синдром, който се асоциира с риска от развитие на повишена инсулинова резистентност, както с повишен кардиоваскуларен риск

Епидемиология

ЗД се наблюдава при около 700 пациента на 100 000 население на възраст между 18 и 80 години.

Около 80% от диабетиците развиват или умират от макро васкуларни компликации.

Около 30% от пациентите хоспитализирани по повод на остър миокарден инфаркт имат наличен ЗД.

И двата пола са еднакво засегнати от болестта.

Диагноза

Клинично представяне

· Пациентите със ЗД могат да бъдат представени клинично с положителна анамнеза за налично кардиоваскуларно заболяване или се нуждаят от по нататъшни изследвания за установяване на налична кардиоваскуларна патология

· Диабетиците могат да не се представят клинично със симптоматика строго сугестивна за кардиоваскуларно страдание поради склонността на патологията да протича атипично или „мълчаливо“ при пациентите страдащи от ЗД

· Симптомите и признаците на кардиоваскуларното заболяване могат да се проявят във всяка възраст на диабетика, но при пациентите със ЗД тип І има подчертана склонност към „подмладяване“ на болестността

· Понастоящем считаме, че както еректилната дисфункция е синоним на исхемична болест на сърцето, така и наличието на захарен диабет тип ІІ е синоним на налично кардиоваскуларно заболяване дори при новооктрит ЗД тип ІІ, което налага веднага да се започне лечението на диабетната коморбидност, като дислипидемията и хипертонията

· Много пациенти (около 5-8%) страдащи от ЗД (новооткрит) се представят клинично с остър миокарден инфаркт

· Тихата (сайлънт исхемия) е по честа при диабетици отколкото при недиабетици, а също така се наблюдава по често при мъжете отколкото при жените; атипичната ангина пекторис също така е по честа при диабетиците

Симптоми на диабетното кардиоваскуларно заболяване

Типичната симптоматика включва:

· Типична стенокардна симптоматика

· Транзиторни или по трайни неврологични симптоми, които подсказват мозъчна исхемия като: парестезии, фокални неврологични дефицити, абнормалии в проводимостта и/или сензориката на краниалните нерви

· Клаудикацио интермитенс

· Ангина при физическо усилие

· Еректилна дисфункция

Атипичната симптоматика включва:

· Повишена обща уморяемост

· Атипична гръдна болка или сенокардни еквиваленти като продължително хълцане

· Диспнея

· Гастроинтестинални симптоми

Признаци на диабетното кардиоваскуларно заболяване

· ЕКГ изменения характерни за стара или нова исхемия като ляв преден хемиблок, инвертиране на Т вълните в част от прекордиалните отвеждания и други

· Хемипареза, фокален неврологичен дефицит или сензорен дефицит

· Намален или липсващ периферен пулс

· Каротиден или периферен артериален шум

· Разширение на аортата

· Признаци на гонгестивна сърдечна недостатъчност: сърдечен галоп, крепитации в белодробните основи или периферен галоп

· Микроалбуминурия: наличността й се асоциира с повишена смъртност поради активация на карвиоваскуларното заболяване при пациенти страдащи от ЗД тип ІІ

Асоциирани заболявания

· Диабетна нефропатия, която се подразделя на 5 стадия и чиято поръвоначална манифестация се извършва чрез появата на микроалбуминурия

· Диабетна ретинопатия:това е микоравскуларна компликация на пациентите страдащи от ЗД, чиято честота се увеличава с времето. Двадесет години след появата на ЗД тип І диабетната ртинопатия се наблюдава в 90-100% от случаите и при 80% от пациентите страдащи от ЗД тип ІІ

· Диабетно стъпало: касае се за комбинацията от периферна невропатия и васкуларна инзуфициенция

· Т.нар.“става на Чаркот“ се асоциира с наличен лош гликемичен контрол

Диагностично решение

За да поставим диагнозата „диабетно кардиоваскуларно заболяване“ се нуждаем от клиничното установяване на признаците и симптомите на болестта плюс данни от: (1) функционалните изследвания (ЕКГ стрес тест) и (2) радиологичните изследвания (Доплер и/или ангиографски изследвания)

Не пропускайте следното

ЗД се асоциира с налична тиха миокардна исхемия, тези пациенти имат по лоша прогноза отколкото пациентите, които са недиабетици, независимо че функционалният стрес ЕКГ тест може да бъде със стойности близки до нормалните. Рискът се влошава поради наличната вегетативна сърдечна невропатия. Бъдете нащтрек при поява на деспнея или атипична гръдна болка при диабетика.

Въпроси, които трябва да бъдат зададени при снемане на анамнезата

Страдате ли от повишено кръвно налягане? Наличната хипертония влошава прогнозата при диабетик с налично кардиоваскуларно сърдечно заболяване. Целта на антихипертензивната терапия е да се поддържат стойности на кървноото налягане < 130/80 mmHg при тези без микроалбуминурия и < 120/80 mmHg при пациентите с макроалбуминурия. При всички диабетици страдащи от хипертония се налага и промяна в начина на живот. В хода на болестта е нормално да се очаква постепенно повишение на кръвното налягане, поради естеството на болестната еволюция, но рядкото повишение на кръвното налягане подсказва наличие на вторична хипертония или развитие на малигнена хипертония.

Имате ли повишени нива на холестерола? Редукцията на LDL холестерола намаля кардиоваскуларният риск при диабетиците, най-последните гайдлайни препоръчват нивата на LDL да са < 1.8 mmol/L.

С какви симптоми точно се представя пациентът?  Симптоми на периодична обща слабост, световъртеж или транзиторен неврологичен дефицит подсказват налично кардиоваскуларно заболяване при диабетика. Често диспнеята е признак на начеващ белодробен оток при диабитека, който при тези пациенти има склонност към по бърза клинична менифестация; ангиналната гръдна болка подсказва налично коронарно артериално заболяване, а клаудикацията подсказва налично периферно васкуларно здаболяване. Трябва да сме осторожни към апитичното представяне на диаботното кардиоваскуларно заболяване.

Пациентът трябва да опише каква гръдна болка изпитва, а лекарят трябва да определи дали се касае за типична или атипична гръдна болка.

Има ли трудности пациентът при изкачване на две-три стълби? Диспеята, която се появява след физическо усилие е индикатор за подлежащо коронарно сърдечно заболяване или по често за налична сърдечна недостатъчност.

Какви са нивата на кръвната Ви захар и гликираният хемоглобин? Строгият гликемичен контрол може да редуцира риска от развитие на кардиоваскуларно заболяване при пациентите със ЗД тип І, но не е доказано, че редуцира риска от кардиоваскуларни компликации при пациентите със ЗД тип ІІ. Рецидивиращите хипогликемии от друга страна увеличават риска от развитие на внезапна сърдечна смърт при пациентите със ЗД тип І и тип ІІ.

Пушите ли? Епидемиологично тютюнопушенето увеличава кардиоваскуларният риск, а преустановяването му го намаля.

Каква е Вашата физическа активност? Умерената физическа активност води до намаляне на телесното тегло, подобряване на глюкозния толеранс и редуциране нивата на кръвното налягане.

Имате ли диабетици в рода си? При повечето пациенти страдащи от ЗД тип ІІ има позитивна фамилна анамнеза.

Имате ли хипертоници в рода си? Риска от поява на хипертонична сърдечна болест се увеличава 4-5 пъти когато в рода на пациента има двама хипертоници, а ако по време на бременността майката е страдала от артериална хипертония риска се увеличава девет кратно.

Елементи, които трябва да бъдат отметнати при физикалния преглед на пациентът

Кръвно налягане: трябва да бъде измервано при всяка визитация.

Ортостататична проба, тахикардия в покой: ако са налични имаме данни за вегетативна невропатия, която се асоциира положително с повишен кардиоваскуларен риск при диабетика.

Аускултация на каротидните артерии: търсим евентуален наличен систолен, шум който ще ни подскаже подлежаща стеноза на каротидите.

Пълен кардиологичен преглед:за шумове, тахиаритмии, допълнителни сърдечни шумове, трябва да хвърлим поглед и на югуларните вени (данни за повишено централно венозно налягане).

Аускултация на бял дроб: крепитациите в белодробните основи ще ни насочат към задръжка на течности в белия дроб.

Преглед на долните крайници плюс палпация на артериалните им пулсове: търсим данни за билатерална едема (трудност представляват хипопротеинемичните отоци, при които обаче тръпчинката след натиска върху отока изчезва за по малко от 45 секунди, за разлика от сърдечните отоци където трапчинката се задържа повече от 60 секунди); търсим също така данни за отслабен артериален пулс по долните карйници. Освен това трябва да проверим невроналната сензорика на долните крайници на диабетика.

Оглед на кожата: наличния акантозис нигриканс ще ни насочи към инсулинова резистентност (най-често), но също така и към подлежаща евентуална неоплазия (сравнително рядко); наличието на ксантоми/ксантелазми се асоциира с налична дислипидемия.

Други тестове при диабетици с кардиоваскуларно заболяване

ЕКГ

Може и да е нормална при пациенти с макроваскуларно сърдечно заболяване, но може и да покаже данни за налична исхемия (инверсия на Т вълните, ST депресии, ляв преден хемиблок и други).

Стрес тест с или без ехокардиография

Трябва да бъде извършен при пациенти с типична или атипична гръдна болка, при които няма данни за остър миокарден инфаркт. В идеалният вариант стрес теста трябва да бъде извършен в първите 1-2 години след диагностицирането на ЗД тип ІІ. Може да бъде комбиниран с нуклеарен тест или ехокардиография (стрес ехокардиография). Стандартната ехокардиография трябва да бъде извършена при всеки диабетик, скоро след диагностициране на ЗД тип ІІ, а след това ако няма ритъмно проводни нарушения или данни за сърдечна недостатъчност веднъж на 3 години.

Коронарна ангиография

Това е златен стандарт за установяване на коронарно артериално заболяване, може да бъде извършена и при пациенти с негативни данни от стрес теста.

Компютърна томография или ЯМР

При диабетици с транзиторни исхемични атаки (ТИА) или инсулт.

Каротиден или периферен Доплер

При установени промени в каротидите или при налично клаудикацио или сензорен дефицит.

Клинични перли

· Симптомите на атипичната ангина могат да включват: абдоминална болка, дисфегия, главоболие или парестезии по горните крайници, както и продължително неуспокояващо се хълцане

· При високорискови диабетици с негативен стрес тест трябва да се извърши коронарна ангиография

Лечение

Терапевтични цели

· Редукция на кардиоваскуларния риск, чрез модификация на съответните фактори, които се поддават на манипулации

o Кръвно налягане както отбелязахме по горе

o Гликиран хемоглобин под 7%

o Липиди:

§ LDL < 2.6 mmol/L; < 1.8 mmol/L при високорисковите диабетици

§ HDL > 1.5 mmol/L при мъже & > 1.3 mmol/L при жени

§ Триглицериди < 1.7 mmol/L

· Редукция на симптоматиката

· Поддържане на адекватен гликемичен контрол

· Подобряване на диетата на диабетика

· Повишаване на физикалната активност на диабетика

· Намаляне на телесното тегло до средната граница на нормата

Други терапевтични разсъждения

· Употребата на Метформин редуцира риска от развитие на остър коронарен синдром при диабетиците с наднормено тегло

· Действието на директния инхибитор на рениновата синтеза е толкова по силно изразено, колкото по пълен е пациентът

· АСЕ инхибиторите забавят прогресията на диабетната невропатия и са все още лекарство от първи ред за купиране на тази диабетна компликация. Също така те редуцират смъртността след преживян остър миокарден инфаркт от диабетика. Ако се комбинират със сулфонурейни препарати или инсулин АСЕ инхибиторите могат да подобрят глюкозния контрол дори да доведат до поява на хиперликемични епизоди

· АІІ блокерите се ползват засега когато има противопоказания или непоносимост към АСЕ инхибиторите. Комбинираната терапия с АСЕ инхибитор и АІІ блокер се посрещна със смесени чувства първоначално, но има все по натрупващи се данни, че тази комбинация редуцира смъртността и нуждата от рехоспитализация при диабетици със сърдечна недостатъчност ІІ – ІV функционален клас по НИХА – трябва да се внимава за настъпване на хиперкалемия

· Ниските дози Аспирин са ефективни за първична и вторична профилактика на кардиоваскуларните събития при пациентите страдащи от ЗД тип І и тип ІІ. Клопидогрел е подходяща алтернатива на Аспирин

· Тиазидните диуретици могат да влошат гликемичният контрол при диабетика, дори при използването им в ниски дози. Бримковите диуретици се ползват широко за лечение на декомпенсиралата сърдечна недостатъчност при диабетиците. Тораземид (бримков диуретик) е метаболитно неутрален. Алдостероновите антагонисти (спиронолактон или елреренон) редуцират смъртността при диабетици страдащи и от сърдечна недостатъчност, но могат да доведат до развитието на хипекалемия, особено ако се комбинират с АСЕ инхибитори!

· Терапия от първи ред след прекаран остър миокарден инфаркт от диабетик или след развитие на конгестивна сърдечна недостатъчност са бета блокерите, терапия от втори ред е комбинацията от бета блокер и АСЕ инхибитор или АІІ блокер. Трябва да се има предвид, че бета блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия при диабетиците!

· Калциевите антагонисти са от доказана полза при пациенти с диабетна нефропатия, но техният ефект върху смъртността все пак е по нисък от този на  АІІ блокерите

· Ако има налична комбинация от простатна хиперторофия и артериална хипертония се ползват предимно алфа блокери, но трябва да се има предвид, че този клас препарати могат да предизвикат развитие на тежкостепенна хипотония след прием на първата доза

· Дислипидемията при диабетиците страдащи от ЗД тип ІІ се характеризира с налична хипертриглицеридемия, редуцирани нива на HDL & повишени нива на LDL. Статините са терапия на първи избор при пациенти с хиперлипидемия, комбинацията от статин с новия антихипидемик Езетимиб дава допълнителни терапевтични ползи. Ползването на рибено масло намаля нивата на триглицеридите без да повлиява върху нивата на глюкозата

· При пациентите страдащи от ЗД реваскуларизационните процедури са с по лоша прогноза. Контрола върху гликемията може да подобри прогнозата, употребата на статини, АСЕ инхибитори и гликопротеин ІІв/ІІІа рецепторни инихбитори също подобрява успеха на реваскуларизационните процедури при диабетика. CABG е златен стандарт за лечение на кардиоваскуларното заболяване при диабетиците!

·