Анемии

Сумаризирана информация за заболяването

Анемията се дефинира като ниво на хемоглобина под 120 гр/литър при жени и под 140 гр/литър при мъже или средно като под 125 гр/литър при възрастни (Определение на СЗО). Това е най-честото хематологично заболяване в общата медицинска практика. Рисковите фактори включват:

1. Напреднала възраст

2. Женски пол

3. Бременност и лактация

Най-честата причина е железният дефицит. Анемията може да причини реални и тежки коморбидни състояния, ако не се лекува, а също така може да е израз на тежки подлежащи заболявания.

Скоростта с която се развива анемията обикновено е израз и на нейната тежест, както и бързото и преодоляване може да е израз на добри компенсаторни възможности на организма.

Патофизиология

Еритропоезата се развива в костния мозък и се контролира както от цитокини, така и от хормона еритропоетин. Серия от диференцииращи стъпки водят до образуване на ретиколицитите, които имат интактна рибозомна мрежа. Ретиколоцитите остават в костният мозък 3 дни преди да бъдат отделени в кръвообръщението, където след 1 ден те губят тяхната рибозомна мрежа и се превръщат в зрели еритроцити, които циркулират 110-120 дни преди да бъдат елиминирани от циркулацията от макрофагите. При хомеостатични състояния броя на отделените от костния мозък ретикулоцити е равен на броя на елиминираните от макрофагите зрели еритроцити.

Хемолитичните анемии са група от заболявания, при които има хемолиза на зрели еритроцити в резултат на което се увеличава нивото на индиректният билирубин в кръвта. Клинично проявена жълтеница се наблюдава когато нивото на общият билирубин е над 34 mmol/L. Допълнително може да има презентирани заболяване специфични симптоми. Хемолитичната анемия може да бъде микроцитна или хиперпролиферативно нормоцитна, в зависимост от етиологията.

Микроангиопатичните хемолитични анемии обикновено се обсъждат като група заболявания, които предизвикват образуването на хиперпролиферативни нормоцитни анемии. Подлежащото заболяване предизвиква развитието на ендотелна увреда и активация на коагулационната каскада, което води до депозиране на фибрин в увредените ендотелни повърхности. В малките кръвоносни съдове ендетелния фибрин предизвиква механична фрагментация и разкъсване на минаващите оттам еритроци, което води до хемолиза. Образувате се еритроцитни фрагменти с ирегулярна форма наречени шистоцити, които могат да бъдат видени в периферната кръв.

Морфологична класификация на анемията

Най-честата класификация на анемиите е в зависимост от размера на средният еритроцитен обем (MCV) и съобразно това анемиите се подразделят на:

1. Микроцитни (MCV под 70 фемтолитра)

2. Нормоцитни (MCV между 80 и 100 фемтолитра)

a. Хиперпролиферативни (ретикулоцити над 2%) – причината за това е остра кръвозагуба или хемолиза

b. Хипопролиферативни (ретикулоцити под 2%) – касае се за заболявания, при които има супресия на еритроцитната продукция, като пропорцията на циркулиращите еритроцити остават непроменени

3. Макроцитни (MCV над 100 фемтолитра)

a. Мегалобластни: дефицит на ДНК продукция или матурация, което има запоследствия образуване на големи незрели еритроцити (мегалобласти), както и наличие на хиперсегментирани неутрофили в циркулацията

b. Немегалобластни: включва всички други причини за развитието на макроцитна анемия, при която обаче ДНК синтезата е нормална и илпсва наличие на хиперсегментирани неутрофили в кръвта

Етиология

Анемия се развива когато:

1. Има намаление в образуването на еритроцити

2. Има акцелирирана десктрукция на еритроцити

3. Има загуба на еритроцити поради кървене

В много случаи има налична комбинация от тези механизми.

Кръвозагуба

Остра хеморагия: всяка остра хеморагия може да причини развитието на нормоцитна анемия. Ретикулоцитоза се наблюдава около 6 часа след започване на кървенето. За разлика от острото кървене, хроничното кървене води до хронична загуба на желязо и води до развитието на микроцитна анемия.

Най-честата причини е травмата, острото гастроинтестинално кървене и рупрура на васкуларна аневризма, както и скорошна хирургия.

Пациентите са с повишен риск от развитие на хеморагия, ако приемат антикоагуланти или има развита консумативна коагулопатия (ДИК синдром) напр.след множество хемотрансфузии.

Хроничното кървене със всякаква етиология може да предизвика развитието на желязодефицитен недоимък, защото 2/3 от железните запаси на организма са локализирани в циркулиращите еротроцити. Екцесивната менструация е водеща причина за развитието на желязодефицитна анемия при жените. При мъжете кръвозагубата от гастроинтестиналният тракт е обикновено водещата етиология: хемороиди, прием на салицилати или други антикоагуланти, както и на НСПС, пептично язвено заболяване, хиатална херния,дивертикулоза, неопластични заболявания и улцеративен колит. Редките причини за хронична кръвозагуба от гастроинтестиналният тракт са: наличие на паразити в стомашно чревният тракт, млечна алергия при децата, Мекелов дивертикул и хередитарна хеморагична телангиектазия.

Редки причини за хронична кръвозагуба от други органи са: пулмоналното кървене (бронхиектазии, синдром на Гудпасчър, идиопатична пулмонална хемосидероза).

Хранителни дефицити или деплеция на еритроцитите

Желязо дефицитна анемия

Това е най-честата причина за анемията в световен мащаб, която включва много подлежащи причини, които могат да се разделят на две големи групи: (1) неадекватен прием или абсорбция на желязото в храносмилателната система и (2) екцесивна загуба на желязо в (хемохроматоза) или извън организма. Главния източник на алиментарно желязо са животинските местни продукти и субпродукти. Хроничното кървене се наблюдава по често от острото такова.

Желязната малабсорбция се наблюдава поради наличие на: (1) ахлорхидрия; (2) гастрална хирургия; (3) деструкция на тънкочревните абсорбционни области поради заболявания като целиачно заболяване или резекция в проксималния отдел на тънките черва.

Хемоглобинурията (кръвозагуба от отделителната система) е рядко наблюдавана в клиничната практика. Най-честата причина за нея е пароксизмалната нощна хемоглобинурия, която може да се развие поради интраваскуларна хемолиза от всякаква етиология.

Дефицит на витамин В12

Витамин В12 е есенциален кофактор за ДНК синтезата, която се доставя или чрез храната или чрез хранителни добавки, най-често мултивитамини, като дефицитът ва този витамин предизвиква появата на мегалобластна анемия и неврологичен дефицит.

Причините за диетарният дефицит включват: (1) хроничната малнутриция; (2) злоупотребата с алкохол; (3) вегетарианска диета; (4) намалено усвояване на витамин В12 поради: пернициозна анемия или интестинална хирургия, както и наличие на атрофичен гастрит, болест на Крон, целиачно заболяване или наличие на интестинални паразити.

Фолатен дефицит

Фолата е есенциален кофактор за ДНК синтезата, който се доставя в организма или алиментарно чрез храната или чрез прием на хранителни добавки. Дефицита води до развитие на редица симптоми като: задебелен и болезнен език, хейлоза, стоматит, хиперпигментация на кожата и мукозните мембрани, както и лекостепенна хиперпирексия. Винаги е налична и мегалобластна анемия.

Най-честите причини за фолатен дефицит са: (1) хроничната малнутриция; (2) алкохолната злоупотреба; (3) диеатрна рестрикция на алиментарен протеин; (4) нарушена абсорбция поради: ахлордихдия, целиачно заболяване, тропическо шпру, дефицит на цинк, бактериален свръхразстеж в тънките черва или (5) увеличена утилизация на фолат: малки деца, бременност, лактация или малигнитет.

При пациентите с дефицит на витамин В12 се наблюдава и повишена фолатна загуба чрез урината. Подобно на това хроничната алкохолна злоупотреба може да предизвика екцесивна фолатна загуба чрез жлъчката.

Макар и рядко хипотироидизма и конгениталните ензимни дефицити могат да предизвикат увреда във фолатният метаболизъм.

Генерализирана малнутриция

Тя най-често предизвиква железен дефицит, като пациентите често допълнително имат и дефицит на витемин В12 и/или фолатен дефицит, като сумаризирания резултан от това е развитие на НОРМОЦИТНА анемия.

Дефицита на мед също може да доведе до развитие на анемия, но това е рядка причина в практиката, която трябва да се обсъди при пациенти които са на продължително парентерално хранене.

Придобити костномозъчни заболявания

Миелодиспластичен синдром

Милодиспластичният синдром е хетерогенна група от клонални заболявания засягащи стволовите клетки. Неконтролираната пролиферация и клоналната еспанзия на неопластични мултипотентни стволови клетки в костния мозък компрометира нормалното образуване на клетките в костния мозък, което води до поява на различни цитопении. Най-честата причина за появата на миелодиспластичният синдром са придобити хромозомни мутации, които се развиват де ново или вследствие на химиотерапия или радиационна терапия.

Анемията е НЕМЕГАЛОБЛАСТНА МАКРОЦИТНА, но в периферната кръв могат да се установи наличие на хиперсегментирани неутрофили както при МЕГАЛОБЛАСТНАТА МАКРОЦИТНА анемия.

Левкемии

Остарата лимфоцитна или миелогенна левкемия, както и хроничната миелогенна левкемия се причиняват от неконтролирана пролиферация и клонална експанзия на абнормални прогенеторни клетки. Тези заболявания засугат прогенитерните клетки в различни степени на техния процес на дефиринциране, но всички те предизвикват появата на анемия чрез компрометиране нормалното образуване на нормални еритроцити.

Инфилтрация на костния мозък от вторична малигненост

Метастази от солидни тумори може да предизвика анемия чрез инфилтрация на костномозъчното пространство. Всеки тумор може да метастазира в костния мозък, но най-често се наблюдава при невробластома при децата, при тумори на гърдата, простата и белия дроб при възрастни. Метастазите в костния мозък са лош прогностичен белег.

Апластична анемия

Апластичната анемия е недостатъчност в образуването на стволовите костно мозъчни клетки, която води до развитие на панцитопения в отсъствие на спленомегалия.

Може да бъде в резултат на наследствен костно мозъчен синдром водещ до тази недостатъчност или придобита (индуцирана от различни заболявания вкл.автоимунни или токсични) където имунните механизми с локална активация на интерферон гама е главният етиологичен патогенетичен момент.

Засегнатите пациенти се представят с рекурент инфекции поради нетуропенията, епизоди на кървене поради тромбоцитопенията и обща умора поради наличната анемия.

Токсичните причини включват много субстанции и лекарства вкл.бензен, дипирон, хлорамфеникол, пеницилин и златни препарати.

Пациентите с пароксизмална нощна хематурия също могат да развият апластична анемия, като патогенетичният механизъм не е известен.

Дифинитивна диагностика се поставя чрез костно мозъчна аспирация и биопсия. При апластичната анемия характеристиките на костния мозък включват следното: (1) профундно хипоцелуларен костен мозък с намаление на всички елементи, костния мозък е заменен с мастна тъкан и костна строма; (2) резидуалните хемопоетични клетки са с нормален изглед; (3) липсват малигнени инфилтрати или фиброза; (4) хемопоезата е немагалобластна.

Чиста еритроцитна аплазия

Чистата еритроцитна аплазия се предизвиква от конгенитален или придобит дефект в еритроцитните прогениторни клетки. Придобитите форми може да са самолимитиращи се или хронични.

Самолимитиращото се заболяване може да се причини от инфекции или медикаменти. Най-честия инфекциозен причинител е парвовирус 19. Другите инфекциозни причинители включват: инфекциозна монониклеоза, вирусен хепатит, малария, респираторни инфекции, гастроентерит, първична атипична пневмония и заушка.

Медикаментите упражняват токсичен ефект върху еритроидните прогениторни клетки, който е реверзибелен след преустановяване приема на съответният медикамент. Примерите са много и включват: антиепилептични препарати (фенитоин, вапороева киселина), азатиоприн, хлорамфеникол (който причинява също апластична анемия), сулфонамиди, изониазид и прокаиднамид.

Хроничните придобити заболявания включват: автоимунни болести (системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит и други), персистиращи инфекции (хроничен активен хепатит) и тимоми.

При конгениталните форми се уврежда костния мозък ин урето, причината е неизвестна.

Автоимунните заболявания също така причиняват автоимунна хемолитична анемия.  

Експозиция на токсини

Някои лекарства могат да предизвикат имунно медиирана или директна еритроцитна хемолиза; да интерифирират с ДНК синтезата; да повлияят негативно върху метаболизма, абсорбцията илиметаболизма на важни ДНК кофактори или да упражнят директен токсичен ефект върху прогениторните клетки в костния мозък.

Най-честите примери включват: метилдопа,леводопа, хинидина, цефалоспорините и някои НСПС.

Лекарствата, които директно взаимодействат с ДНК синтезата включват: пуриновите аналози (напр.6-меркаптопурин и ацикловир), пиримидиновите аналози (напр.5-флуороурацил, азациклидин и зидовудин) и рибонуклеотидните редуктазни инхибитори (хидроксикарбамид, цитарбин и арабинозид).

Антифолатите действат чрез неблагоприятно повлияване на фолатната функция и примерите за тези препарати са метотрексат и триметоприм. Други лекарства просто намялят нивата на фолатите в кръвта като напр.оралните контрацептиви и циклоспорин.

Лекарствата, които взаимодействат с метаболизма на витамин В12 включват парааминосилациловата киселина, метформин, колхицин, неомицин и бигванидините.

Лекарствата, които упражняват мултиплен токсичен ефект върху прогениторните клетки и могат да предизвикат развитие на апластична анемия включват злато съдържащите лекарства, хлорамфеникол, пенициламин и бензен.

Лекарствата, които упражняват токсичен ефект върху еритроидните прогениторни клетки и могат да доведат до развитие на чиста еритроцитна аплазия включват антиепилептични препарати, азатиоприн, хлорамфеникол, сулфонамиди, изониазид и прокарбамид.

Радиационна експозиция

Радиационната експозиця може да доведе до развитие на панцитопения.

Медна токсичност

Анемия се развива защото медта и цинка са важни кофактори при синтезата на хема. Някои пациенти имат едновременно и желязо дефицитна анемия.

Алкохолна злоупотреба

Продължителната алкохолна злоупотреба води до директна супресия на костния мозък, в допълнение на наличното чернодробно заболяване или витаминния дефицит, който се развива в резултат на кислородната консумация. Ефектът от продължителната консумация на алкохол продължава месеци наред след преустановяване на приемът му.

Хронични системни заболявания

Анемия поради хронично заболяване

Може да бъде лекостепенна хипопролиферативна нормо или микроцитна анемия, в зависимост от тежестта й. Може да бъде причинена от хронично възпаление, защото проинфламаторните цитокини повиляват събитията, които намалят еритроцитната продукция (чрез понижаване на серумното желязо и нивата на етитропоетина), както и водят до увеличаване на еритроцитната деструкция чрез стимулиране на еритрофагоцитозата и образуването на свободни кислородни радикали.

Най-честите подлежащи причини включват: инфекции, неопластични заболявания, автоимунни реакции и нараняване на тъкани от травма или голяма хирургична операция.

Хронична бъбречна недостатъчност

Води до образуване на нормо- или микроцитна анемия. Етиологията е компексна и мултифокална. Главната причина е намалената продукция на еритропоетин, което води до намалена продукция на еритроцити и хипопролиферативна нормоцитна анемия. Инихибирането на еритропоезата акумулира с течение на времето.

Вторичният хиперпаратиреоидизъм екзацербира анемията при пациентите с ХБН, но механизмът по който се развива това е все още неизвестен. Хроничната кръвозагура, възпалението и хранителният дефицит предизвиква желязо дефицитна анемия, която по често е микроцитна отколкото нормоцитна. При пациентите с ХБН се налага редуциране на приема на белтъци, което води до влошено усвояване на желязото. Терапията с еритпоетин и хроничното възпаление може да предизвика функционален железен дефицит, поради невъзможност да се мобилизират железните депа ефективно.

Хронично чернодробно заболяване

Лека до средно тежко изразена немегалобластна макроцитна анемия е често особеност на различни чернодробни заболявания. Причината за тази анемия е комбинацията от интраваскуларна дилуция поради обемно свръхобременяване, повишена еритроцитна деструкция и нарушени компенсаторни възможности на костния мозък.

Хипотироидизъм

Хипотироидизма води до развитие на леко изразена нормоцитна анемия поради загубата на стимулаторен ефект от страна на тироидните хормони върху еритропоезата.

Имунни реакции

Автоимонна хемолитична анемия

Еритроцитите се атакуват от автоантитела и са подложени на екстраваскуларна деструкция. Това се наблюдава като част от други автоимунни заболявания като системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит или склиродерма или във връзка с лимфопролиферативни заболявания като неХочкинов лимфом или хронична лимфоцитна левкемия.

Автоимунните заболявания могат да причинят също така развитие на чиста еритроцитна аплазия.

Алоимунна хемолитична анемия

Може да бъде причинена от трансфузионни реакции поради кръвногрупова несъвместимост.

Инфекции

Много инфекции могат да доведат до развитието на хемолитична анемия вкл.цитомегаловирус, инфекциозна мононуклеоза и токсоплазмоза. Лайшманеозата предизвиква поява на комбинирана еритроцитна хемолиза, костно мозъчна супресия и кръвозагуба.

Причините за развитие на чиста еритроцитна аплазия включват: инфекции с парвовирус 19, инфекциозна манануклеоза, вирусен хепатит, малария, респираторни инфекции, гастроентерит, първична атипична пневмония и заушка.

Генетични заболявания

Таласемии

Водят до развитието на хемолитични анемии. Таласемиите са група от автозомно рецисивни генетимни заболявания, които водят до развитие на намалена или лисваща продукция на алфа глобин (алфа-таласемии) или бета глобин (бета таласемии) вериги на хемоглобиновата молекула. Намалената или липсваща глобинова продукция има за последица нарушение на еритропоезата. Повишената еритроцитна деструкция води до развитие на хемолитична анемия.

Алфа таласемиите имат най-малкото 4 различни форми:

1. Тих носител – един засегнат алфа глобинов ген

2. Алфа таласемия – засегнати два глобинови гена

3. Хемоглобин Н заболяване – типично засегнати три глобинови гена

4. Хемоглобин Барт хидропс феталис синдром – отпадане на четири алфа-глобинови гена

Бета таласемиите се класифицират по следният начин в зависимост от клиничните и хематологичните особености на болестта. Заболяването зависи от подлежащата мутация и варира както следва:

1. Тих носител – асимптоматични пациенти

2. Бета таласемия минор – асимптоматични пациенти

3. Бета таласемия интермедия – средно изразена анемия

4. Бета таласемия майор – силно изразена анемия със скелетни дефекти

Сърповидно клетъчна анемия

Това е хемолитична анемия предизвикана от автозомно рецесивен единичен генен дефект, в хромозомата която отговаря за синтезата на бета веригата на хемоглобина, която води до развитие на сърповидни еритроцити, която бързо хемолизират, заото са неустойчиви.

Заболяването протича с поява на вазооклузивни кризи поради наличие на деформирани еритроцити и протромбофилични състояния и поради налична левкоцитоза, която увеличава отделянето на цитокини. Персиситриащите болки в абдомена, гръдния кош или скелета, както и наличният дактилит са водещите симптоми на болестта.

Хередитерна сфероцитоза

Води до развитие на хемолитична анемия причинена от автозомно доминантно унаследена аномалия в еритроцитите, която предизвиква дефекти в скелетните протеини на еритроцитната мембрана. Като последствие от това еритроцитите губят тяхната биконклавна структура и се превръщат в сфероцити (добиват сферична форма), което селективно се елиминират в ускорен порядък от слезката. Повишената еритроцитна диструкция води до хемолитична анемия с хипербилирубинемия и пленомегалия.

Тежестта на заболяването варира от асимптоматична до трансфузионно зависима тежка анемия с жълтеница в зависимост от тежестта на анемичният синдром.

Глукозо 6 фосфат дехидрогеназен дефицит

Наследствена (Х свръзана) хемолитична анемия поради наличен ензимен дефицит, който се наблюдава и по нашите географски ширини, както и в Африка и Близкия Изток.

Глукозо 6 фосфатната каталаза стимулира реакцията в хода на която се образува глутатион, главният антиоксидазен защитник на клетките. Дефицита на този ензим прави клетките уязвими на оксидантна увреда, което стимулира апоптозата им. Дефицита на този ензим води също така да намален полу живот на еритроцитите.

Тежестта на заболяването варира в зависимост от тежестта на мутацията. Повечето пациенти са асимптоматични. Симптоматичните пациенти преживяват епизоди на хемолитични кризи с обща бледност и жълтеница след излагане на оксидантен стрес. Тригерите включват: алиментарен прием на бакла, сулфа съдържащи лекарства, аспирин, нитрофурантион, както и фебрилни състояния. Развиващата се хемолиза обикновено е самолимитираща се. Животозастрашаващите симптоми се наблюдават предимно при Средиземноморският вариант на болестта.

Конгенитален синдром на костно мозъчна недостатъчност

Най-често срещана е анемията на Фанкони, която оибкновено е автозомно рецисивна, но може да бъде и Х свързана. Досега са идентифицирани мутации в 13 гена, които кодират синтезата на протеиновите молекулни комплекси които участват в отговора настъпващ след увреда на ДНК. Прецизният механизъм по който тези мутации предизвикват костно мозъчна недостатъчност не е известен.

Дискеретозис конгенита се характеризира с триадата от: (1) абнормални нокти; (2) ретикулерни кожни зачервявания и (3) левкоплакия. Наблюдава се Х свързан, автозомно рецисивен и автозомно доминантен вариант на болестта. Всички генетични дефекти водят до намаление на таломеразната функция, която поддържа стабилността на хромозомите. Загубата на таломеразна функция води до поява на костно мозъчна недостатъчност.

Швахман – Даймон синдрома е рядко автозомно рецесивно заболяване, което се характеризира с панкреасна дисфункция, анемия, неутропения и скелетни малформации. Около 90% от пациентите имат мутации в SBDS гена, но все още прецизният механизъм по който се развива костно мозъчна недостатъчност не е известен.

Микроваскуларни заболявания

Хемолотично уремичен синдром

Увредата на ендотелиума на гломерулите води до развитие на хемолитична анемия поради фрагментация на еритроцитите, тромбоцитопения (поради тромбоцитна консумация) и нефропатия.

Етиологията включва: веротоксини (образувани от Е.коли), нервоаминидази (образувани от стрептококус), наследствени дефекти в протеините, които контролират комплимента и лекарства (циклоспорин и някои химиотерапевтични препарати).

Дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК синдром)

Това е придобит синдром, който се развива поради активация на коагулационните каскади в организма, което води до образуване на интраваскуларни тромби и изчерпване на тромбоцитите и коагулационните фактори.

ДИК синдрома може да бъде предизвикан от много фактори: големи травми, изгаряния, органна недостатъчност (панкреатит, остра хепатална недостатъчност), сепсис или тежки инфекции, тежки гинекологични заболявания (флуиден емболизъм, отлепване на плацентата, интраутеринна смърт на фетуса), малигнитет, големи васкуларни заболявания (хемангиоми, голяма аортна аневризма) и тежки токсимни или имунологични реакции.

Хемолитичната анемия се предизвиква от фрагментация на еритроцитите от тромбите в малките съдове.

Тромботична тромбоцитопенична култура

Клиничен синдром характеризиращ се с хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура.

Развива се поради образуване на патологично голям фактор на фон Улебранд (големи мултимери). Този абнормален фактор предизвиква агрегация на циркулиращи тромбоцити в местата където се наблюдава интраваскуларен стрес, което води до образуване на тромби в микроваскулатурната система. Фрагментацията на еритроцитите се образува поради разрушаването им от тромбите в малките съдове.

Тробообразуването при това заболяване нарушава преди всичко функцията на ЦНС и бъбреците.

Хемангиоми

Това са васкуларни тумори, които се образуват вследствие на патологична ангиогенеза и свръхпролиферация на кръвоносни съдове. Локализацията им може да е различна от суперфициални лезии до поражения във вътрешни органи.

Като компликация се развива локална консумативна коагулопатия (синдром на Казабаш – Мерит), което води до локално образуване на тромби и тромбоцитопения. Хемолитична анемия се развивапоради разрушаването на еритроцитите при преминаването им през тромбите.

При тежки състояния синдрома на Казабаш – Мерит може да предизвика ДИК синдром.

Малигнена хипертония

Това е спешно състояние при което систолното кръвно налягане е над 210 мм.живачен стълб, а диастолното над 130 милиметра, наблюдава се бързо разпадане на жизнените функции.

Най-честите причини включват: (1) акцелирирана есенциална хипертония; (2) ренално заболяване; (3) еклампсия; (4) употреба на симпатикомиметични лекарства; (5) употреба на моноамино оксидазни инхибитори. Заболяването се наблюдава предимно при по възрастни пациенти, както и при пациенти от негроидната раса.

Малигнената хипертония предизвиква ендотелна увреда и ендотелна депозиция на фибрин, което води до механично разрушение на еритроцитите (хемолитична анемия).

 Изкуствени сърдечни клапи

Турбуленцията създадена от изкуствените повърхности предизвиква фрагментация на еритроцитите. Новите сърдечни клапи притежават по малко странични ефекти вкл.анемични и ако при все това се развие анемичен синдром, той обикновено е леко степенен.

Други причини

Бременност

Анемията при бременност обикновено е следствие от разреждането на кръвта настъпващо физиологично по време на бременност.

Поради това за анемия по време на бременност можем да говорим ако хемоглобинът е под 10 грама/литър. Най-честата етиологична причина в 95% от случаите е железният дефицит, поради увеличените нужди на организма по време на бременност. Трябва обаче да се има предвид, че 1/3 от бременните имат едновременно железен и фолатен дефицит по време на 3-ят триместър от бременността си.

Изгаряния

При пациенти с изгаряния, които засягат над 10% от тялото може да се развие хемолитична анемия поради интраваскуларна хемолиза на еритроцитите, както и поради разграждане на еритроцитите от протеази отделяни от мястото на изгарянето и от оксигенният стрес.

Диагностичен подход

Пациентите могат да се представят клинично по различни начини. Степента на спешност зависи от вида на анемията. Така напр.при пациентите с остро кървене може да се наблюдава и хиповолемия и симптомите и признаците на подлежащото заболяване.

Първоначални изследвания

Изследването трябва да установи евентуален източник на активно кървене.

Първоначалната цел при пациентите с остро кървене е да се извърши бърза хемодинамична стабилизация. До 30% от общият кръвен обем може да бъде загубен преди се прояват признаците на хиповолемичен шок: хипотония, обща бледност, изпотяване, настръхване на кожата, студена и влажна кожа, отслабен пулс, тахикардия, диспнея, промени в менталния статус и кома. Всички телесни отвори на тялото трябва да бъдат изследвани за кървене! Трябва да се установи също механизма по който се е развила травмата.

Положителна анамнеза за предишно гастроинтестинално кървене, гастрит, прием на НСПС вкл.аспирин и/или клопидогрел, употреба на кортикостероиди или алкохол или наличие на цироза подсказват голяма вероятност от кървене от гастроинтестиналният тракт. Кървенето след употреба на НСПС или кортикостероиди се асоциира обикновено с налична дуоденална язва. Приема на алкохол и цирозата се асоциират обикновено с наличие на подлежаща коагулопатия и езофагиални варици. Кървенето от долният отдел на гастроинтестиналният тракт се представя клинично с хемоташезия. Мелена и/или хематемеза с или без абдоминална болка обикновено се асоциират от кървене от горният отдел на храносмилателната система. Внезапната поява на разкъсваща абдоминална болка се асоциира обикновено с дисекация на абдоминална аневризма, болката при това заболяване може да се появи спонтанно, но може и да се предизвика от травма или употреба на кокаин/амфетамини. Загуба на съзнание се наблюдава ако е засегнат голям кръвоносен съд. Може да има положителна анамнеза за колагеноза или хипертония. Широка пулсова разлика подсказва налична руптурирала аневризма на фона на съответната клиника. Пулсираща абдоминална туморна маса подсказва наличие на аортна аневризма. Чистите абдоминални ехимози подсказват наличие на интраабдоминално къревене.

Ако има положителна анамнеза за претърпяна скорошна хирургична операция трябва да се подозира кървене от оперативната рана (по-често вътрешно). Положителна анамнеза за кръвни заболявания или екцесивно кожно кървене подсказва наличието на коагулопатия. Трябва да се отбележи също така и приложението на различни лекарства дори антибиотици.

Назначаването на изследванията трябва да следва снемането на анамнезата и физикалният преглед. Тестовете могат да включват следните изследвания:

1. Периферна кръвна картина с морфология, която най-често показва нормоцитна анемия с ретикулоцитоза (ретикулоцити над 2%) и нормален или намален хематокрит

2. Протромбиново време/аПТТ, което обикновено е нормално първоначално, но стойностите се променят на фона на антикоагулантна терапия, дефикти в хемостазата или консумативна коагулопатия

3. Ехография на абдомена – интраабдоминалното кървене дава наличие на свободно подвижна течност в абдомена

4. Рентгенография на стави и кости – показана е при пациенти с костно ставни проблеми (търсим предимно фрактури или хемартрози), защото фрактурите на дългите кости могат да бъдат сигнификантен източник на кървене

5. Назогастрален лаваж с натриев хлорид – ползва се за идентифициране на кървене от горния гастроинтестинален тракт. Трябва да бъде последвано от горна ендоскопия, с цел идентифициране източника на кървене

6. Колоноскопия – целим да идентифицираме кървене от долния отдел на храносмилателната система

7. Експлораторна лапаротомия – прилага се при пациенти с абдоминално кървене с цел идентифициране на източника, особено ако има пложителна анамнеза за абдоминална тръвма или абдоминална хирургия

8. Компютърна томография на региона, който е пострадал от травмата или е засегнат от аневризмата

Много анемични пациенти нямат активен източник на кървене и са асимптоматични поради което анемията се установява често случайно.

Първата стъпка е да се установи вида на анемията използвайки резултатите от периферната кръвна картина. Анемията може да бъде:

1. Нормоцитна хипопролиферативна (без ретикулоцитоза, ретикулоцити под 2%) или хиперпролиферативна (ретикулоцити над 2%)

2. Макроцитна: периферната кръв трябва да бъде изследвана за наличие на мегалобласти и хиперсегментирани неутрофили, ако тези клетки са налични анемията е МЕГАЛОБЛАСТНА, ако не са налични анемията е НЕМЕГАЛОБЛАСТНА

3. Анемията може да бъде и микроцитна при железен дефицит, сиредбластоза и таласемиите

Микроцитна анемия, абнормални нива на желязото в организма

Желязодефицитната анемия се характеризира с:

1. Ниски нива на серумното желязо

2. Висок общ желязосвързващ капацитет

3. Ниски нива на феритин

Установяването на железен дефицит, не е диагноза, а изисвква по нататъшно изследване за установяване на причината.

Диетарните дефицити могат да доведат до комбиниран железен и В12/фолатен дефицит, като крайният резултат е НОРМОЦИТНА анемия. Търсим източника на кървене или другите етиолологични причини описани в статията „Желязодефицитна анемия“. Жените могат да имат положителна анамнеза за обилно менструално кървене. Кафе подобни повърнати материи, хематемеза или мелена са показателни за горно гастро интестинално кървене. Хематошезията е показателна за долно гастро интеситнално кървене. Болката в ректума най-често се поражда от налични вътрешни хемороиди, по рядката причина е простатита. Хемоптизата може да се дължи на синдром на Гудпасчър или на идиопатична пулмонална хемосидероза. Бегачите на дълги разстояния могат да имат анемия от повтарящи се микротравми (маршова хемоглобинурия). Положителна анамнеза за претърпяна скорошна хирургична гастрална операция, целиачно заболяване или тънкочревна резекция се асоциира с малабсорбция. Бременността е честа причина за анемията. Положителна анамнеза за отделяне на урина оцветена като кока кола подсказва наличие на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Микроцитна анемия, нормални нива на серумното желязо в организма

Най-важната причина е да се отхвърли таласемията. При нея обикновено има положителна фамилна анамнеза за налична анемия.

Клиничният преглед може да е нормален, но може и да покаже наличие на спемномегалия и/или жълтеница. Морфологични промени вкл.скелетни аномалии и голяма глава се наблюдават при бета таласемия интермедия и майор.

Към таласемия ще ни насочи и наличието на таргетни клетки в периферната кръвна натривка. Индексът на Ментзер (MCV/RBC) <13 е сугестивен за налична таласемия, а ако индексът е над 14 се касае за железен дефицит.

Високите нива на НвФ с минимални нива или липсващ НвА и повишени нива на НвА2 е пиказателно за налична бета таласемия.

Електрофоризата на хемоглобина е дифинитивна диагностика.

Нормоцитна анемия, хипопролиферативна

Потенциалните диагнози са:

1. Хематологични малигнености и апластична анемия – това са най-важните неща, които трябва да се изключат, те обикновено се асоциират с мултиплена цитопения

2. При изолирана хипопролиферативна нормоцитна анемия на второ място трябва да изклъчим хроничната бъбречна недостатъчност и хипотироидизма като причини

3. Вторичният хипопаратиреоидизъм екзацербира анемията при хроничната бъбречна недостатъчност

Анамнеза

Симптоми като: нощно изпотяване, отслабване на тегло и генерализиран сърбеж говорят в полза на подлежащ малигнитет или апластична анемия. Предхождащи вирусни инфекции, гастродуоденит и първична атипична пневмония могат да имат за последствие чиста еритроцитна аплазия, която може да е и краткотрайна. Много лекарства могат да предизвикат развитието на апластична анемия също. Химиотерапията предизвиква панцитопения. Преустановяване приема на даденият препарат предизвиква и отзвучаване на анемията. Радиационната терапия също може да предизвика панцитопения.

Положителна анамнеза за имуносупресия или хроничен хепатит подсказва наличие на чиста еритроцитна аплазия. Пациентът може да има и признаци на хипотироидизъм или хронична ренална недостатъчност.

Физикален преглед

Ехимозите и петехиите поради тромбоцитопения подсказват наличие на хематологична малигненост, миелодиспластичен синдром или апластична анемия.

Лимфаденопатията и/или повишената температура подсказват наличие на малигнитет или инфекция. Спленомегалия се наблюдава и при хематологични малигнености.

Клинични особености на системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, склеродерма, дерматомиозит и полиартериитис нодоза могат да се наблюдават на фона на чистата еритроцитна аплазия. Ако търсим първичен тумор при мъжете трябва да се насочим към идентификация на рака на белия дроб, простатата, дебелото черво или стомаха, а при жените на първо място търсим рак на гърдата, а после се насочваме към други възможни локализации (напр.рак на панкреаса или черния дроб).

Позитивен признак на Трусо или Хвостек при пациенти с ХБН подсказват наличие на хипокалциемия поради вторичен хиперпаратиреоидизъм.

Първоначални изследвания

1. Периферната кръвна картина може да подскаже наличие на асоциирана цитопения и характерни особености за подлежащия хематологичен малигнитет. Панцитопенията подсказва наличие на апластична анемия или може да е следствие от химио- или лъчетерапия. Изолираната анемия подсказва ХБН, хипотироидизъм или чиста ертроцитна аплазия

2. Костно мозъчната аспирация дава дифенитивната диагноза на апластичната анемия

3. Костно мозъчната биопсия се изисква да бъде извършена за дифинитивната диагностика на острата левкемия, апластичната анемия или костно мозъчните метастази

4. Антипарвовирус антителата се позитивират при парвовирусната инфекция, която е най-честата причина за развитието на апластичната анемия

 Други изследвания

1. Хепатитна серология с цел установяване наличен остър или хроничен хепатит

2. Ебщайн – Бар имуноглобулинМ за установяване на инфекциозна мононуклеоза

3. Периферната кръвна натривка, ще ни подскаже и наличието на малария, ако анамнезата и клиничните особености при даденият пациент подскажат наличието на това заболяване

4. Тироидни функционални тестове: елевираният тиреотропен хормон и ниските нива на свободния F4 са находки характерни за хипотироидизма

5. Антинуклеарнитет антитела се позитивират при лупус и слеродерма

6. Ревматоидният фактор е позитивен при ревматоидният артрит

7. Серумната креатин киназа се елевира като изолирана мононаходка и при дерматомиозита

8. Обзорната графия на бял дроб може да покаже инфилтрати характерни за атипична пневмония или туморни маси (напр.тимом, който за да се диагностицира е необходимо извършването и на латерография)

9. Нивата на еритропоетина може да са ниски при ХБН

10. Нива на паратиреоиден хормон и нива на калция се изследват при пациенти с ХБН, ако се подозира наличен хроничен паратиреоидизъм

Нормоцитна анемия, хиперпролиферативна

Потенциалните диагнози включват:

1. Хемолитична анемия вкл.микроангиопатична хемолитична анемия, автоимунна хемолитична анемия, лекарства, наследствени заболявания, трансфузионни реакции или изгаряния

2. Остро кървене вкл.ДИК индуцирано

 Анамнеза

Положителната анамнеза за прием на определени класове препарати (вкл.НСПС) опростява нещата. Преустановяване приемът на даденият препарат води до изчезване на анемичният синдром.

ДИК синдрома е постоянна „опасност“, която може да се индуцира от тежки инфекции, изгарянаия, бременност, неоплазии и лекарствена свръхдозировка или каквато и да е увреда на ендотелиума. Не трябва да се пропуска малигнената хипертония като причина за ДИК синдрома, както и еклампсията. Изгаряния засягащи над 10% от кожната повърхност също могат да доведат до развитие на ДИК синдром.

Промените в менталния статус с или без гърчове на фона на средно или силно изразен анемичен синдром трябва да ни насочи към тромбоцитната тромбоцитопенична пурпура. При жените може да има и налична метрорагия.

Наличните васкуларни лезии по кожата трябва да ни насочат към наличен ангиом във някой вътрешен орган, който може да доведе до развитие на хемолиза.

Инфекциите вкл.вирусни или бактериални могат да предизвикат поява на хемолитично уремичен синдром (по чест при деца след Е.коли инфекция).

Пациентите с наследствени анемии обикновено имат позитивна фамилна анамнеза за анемични родители.

Ако има положителна анамнеза за налични автоимунни заболявания трябва да се има предвид, че те предизвикват често развитието на апластични кризи (чиста еритроцитна аплазия), както и автоимунна хемолитична анемия.

Физикален преглед

Особеностите на микроангиопатично заболяване са: може да има налична пурпура или ехимози поради кървене. Систолно кръвно налягане над 210 и диастолно над 130 милиметра живачен стълб е идникатор за малигена хипертония, която може да доведе както до еритроцитна хемолиза, така и до ДИК синдром. При малигнената хипертония може да се установи новопоявиле се сърдечен шум, повишена централно венозно налягане, белодробен оток, олигурия или полиурия, фокални неврологични признаци и хипертензивна ретинопатия. Кожните виолетови или червени лезии могат да ни подскажат наличието на ангиом във вътрешен орган, който да е причината за развитие на хемолитична анемия.

Спленомегалия се развива по много причини една от които е хередитерната сфероцитоза, може да има и асоциирано с нея автоимунно заболяване. Лимфаденопатията може да подсказва налична инфекциозна мононуклеоза, но може да е индикатор и за лимфом, левкемия или автоимунно заболяване.

Първоначални изследвания

Периферна кръвна картина и натривка с диференциално броене от хематолог: то ще ни даде насоки за подлежащата етиология. Тромбоцитопенията с наличие на шистоцити говори в полза на микроангиопатична хемолитична анемия. Наличието на сфероцити говори в полза или на хередитарна сфероцитоза или на автоимунна хемолитична анемия, при хередитарната сфероцитоза обаче има увеличение на интраеритроцитния хемоглобин! Сърпаноцитите са патогномонични за сърповидно клетъчната анемия. Телца на Хайнц и ецентроцити се наблюдават при глюкозо-6-фосфат дехидрогеназния дефицит.

Когато диагностицираме анемия винаги трябва да проверяваме дали тя не е хемолитична ето защо друго задължително изследване при анемия е това за нивата на билирубина (директен и индиректен), а също и за нивата на лактатдехидрогеназата. Както много пъти вече споменахме при еритроцитна хемолиза се увеличава индиректния билирубин и нивата на лактатдехидрогеназата. Не винаги може да има клинично проявен жълтеница при хемолиза, трябва да помним че кожата и склерите пожълтяват при нива на общия билирубин между 34 и 69 mmol/L т.е.може да има еритроцитна хемолиза и без клинично проявена жълтеница.

Трудно в амбулаторни условия се поставят диагнозите: (1) микроангиопатична хемолитична анемия и (2) хемолитично уремичен синдром. И двета представляват медицинска спешност!!! Нивата на серумния креатинин ще са повишени при пациентите с хемолотично уремичен синдром и евентуално при малигнена хипертония. Едва бъбречната биопсия дава дифинитивната диагностика на хемолитично уремичният синдром.

Протромбиновото време и активираното пациално тромбопластиново време се пролонгират при ДИК синдром (при него нивата на фибриногена спадат до нулеви стойности), но са нормални при другите микроангиопатични хемолитични анемии. Нивата на Д-димер се увеличават при ДИК синдром, но също така и при инфекции, малигнености, бременност и тромбози в организма.

Компютърната томография и ядрено магнитния резонанс са от полза за установяване локализацията на ангиомите във вътрешните органи.

Тестове при други хемолитични анемии

Директния антиглобулинов тест на Куумбс ще е позитивен при автоимунна хемолитична анемия.

Тестове за идентифициране на хередитарните анемии: сърповидно клетъчната анемия се установява още от периферната еритроцитна натривка; наследствената сфероцитоза също; глюкозо-6-фосфат дехидрогеназния дефицит се диагносицира дефинитивно чрез установяване дефицит на този ензим в еритроцитите.

Тестове за идентифициране на инфекция: търсим цитомегаловирусна инфекция (предимно при имуносупресирани пациенти), тест за инфекциозна мононуклеоза, тест за токсоплазмоза, ако се съмняваме за лайшманиаза се извършва костно мозъчна аспирация, не трябва да се пропуска и подлежащият хепатит като етиологична причина там пускаме цялата серология в панел.

При клинично подозрение за болест на Уилсън се изследват нивата на медта в кръвта, както и на церулоплазмина.

Макроцитна анемия, мегалобластна

Вероятни диагнози

Най-вероятно се касае за дефицит на вит.В12 или фолат, както и за прием на лекарства, които повлияват ДНК ситнезата. Преустановяване приема на съответния препарат води до реверзиране на анемичният синдром.

Анамнеза

Трябва да търсим малнутриция, вегетарианско хрананене или прием на алкохол.

Положителна анамнеза за: целиачно заболяване, болест на Крон, тропическо шпру, гастрална или интестинална хирургия или бактериален свъхразстеж могат да указват налична малабсорбция.

Зачервен, уголемен език; ануларен хейлит; хиперпигментация по кожата или мукозните мембрани, както и лекостепенната пирексия могат да указват наличен фолатен дефицит.

Лекарствена анамнеза: пуринни аналози, пиримидинови аналози, редуктазни инхибитори, метотрексат, триметоприм, антиконвулсанти, орални контрецептиви, циклозерин, метформин, колхицин, неомицин и бигванидини.

Първоначални изследвания

При дефицит на вит.В12 нивата му са понижени, а нивата на метилмалоновата киселина са повишени.

Серумните нива на фолат са ниски при фолатен дефицит. Ако се установят ниски нива на фолати трябва да се изследват нивата на вит.В12 и метилмалоновата киселина, за да се изключи и този витаминен дефицит.

При пернициозна анемия се позитивират нивата на анти-интризинг фактора и антителата към париеталните стомашни клетки.

Макроцитна анемия,  немегалобластна

Вероятни диагнози

Трябва да се обсъдят: (1) хроничен етилизъм; (2) хронично чернодробно заболяване; (3) миелодиспластичен синдром и (4) конгениталне костно мозъчен апластичен синдром (конгенитална костно мозъчна недостатъчност)

Анамнеза

Позитивна анамнеза за прием на алкохол ще ни наведе към мисълта за алкохол индуцирана анемия.

Положителната анамнеза за чернодробно заболяване се асоциира с хепатално индуцираната анемия.

Положителната анамнеза за дългогодишна експозиця на въздействието на петролни деривати (особено бензен), радиация или химиотерапия трябва да ни наведе за мисълта за наличие на миелодиспластичен синдром. Към същото заболяване трябва да ни насочат данните за повишена температура, анорексия, нощни изпотявания и чести (рекурент) инфекции.

Рекурент инфекциите при новородени съчетани с макроцитна анемия трябва да ни наведе на мисълта за конгенитален костно мозъчен инзуфициентен синдром.

Физикален преглед

Може да установи данните за хроничен етилизъм или хронично чарнодробно заболяване.

Дискератозис конгенита се характеризира с триадата: (1) абнормални нокти; (2) ретикулерни кожни зачервявания и (3) левкоплакия.

Скелетните аномалии са характерни за синдрома на Швахман – Дамонд.

Изследвания

Анемия съчетана на неутропения и тромбоцитопения се наблюдава при миелодиспластичния синдром.

Костно мозъчната аспирация показва наличие на миелобласти и незрели прекурсори при миелодиспластичния синдром. При него също така се установяват абнормални хромозомни трансликации, но за установим това трябва да извършим цитогенетично изследване.

При анемията на Фанкони се позитивират Депоксибутарин или Митомицин С тестовете. Генетичните тестове установяват подлежащите мутации.